急腹癥

ACUTEABDOMEN湘雅二醫(yī)院普外科姚宏亮E-mailyaohl0326@163.comTecuteabdomenDefinition:指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

Acuteabdominalpain是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)分類炎癥性疾病臟器破裂或穿孔性疾病梗阻或絞窄性疾病腹腔臟器破裂、出血性疾病腹腔血管性疾病腹部痛分類1真性內(nèi)臟痛：truevisceralpain源自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受刺激，平滑肌痙攣、收縮、擴(kuò)張、刺激等所致。2體性痛somaticpain(體壁痛parietalpain)體壁內(nèi)面受刺激引起的尖銳的定位明確的局部痛感。3牽涉痛referredpain:軀體神經(jīng)、同一脊髓節(jié)段牽涉痛上腹部牽涉痛：胃、十二指腸、肝、膽、胰臍周牽涉痛：空腸、回腸、橫結(jié)腸恥骨上區(qū)牽涉痛：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸KEYDiagnosis?Operation?消化道癥狀1厭食2惡心、嘔吐：嘔吐與腹痛等的關(guān)系、早晚、嘔吐物？:宿食、有無(wú)膽汁、褐色+混濁、血性、咖啡色+腥臭味、糞性3排便情況：水樣瀉+痙攣性腹痛→急性胃腸炎小兒腹痛+果醬便→腸套疊臍周痛+腹瀉+腥臭味血便→急性壞死性腸炎其它病史1月經(jīng)史、性生活史：宮外孕：停經(jīng)史濾泡或黃體破裂：月經(jīng)中期2既往史體格檢查1全身情況：生命體征、神志、體位、面色等2腹部情況：望：腹式呼吸、腹脹、蠕動(dòng)波、腫塊、瘀斑、靜脈曲張聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音、音調(diào)、氣過(guò)水聲、振水音、刺激后腸鳴音的改變觸:壓痛、反跳痛、肌緊張、（部位、固定否、深淺、體位、相互關(guān)系）、腹部包塊（腹股溝區(qū)）叩：叩痛、肝濁音界、移動(dòng)性濁音3直腸指檢、婦科檢查輔助檢查1血、尿常規(guī)，血、尿、腹穿液淀粉酶，腹穿葉涂片：膿細(xì)胞、細(xì)菌、HCG2X線：膈肌、膈下游離氣體、胃泡、液氣平面、結(jié)石影、結(jié)腸充氣或糞影、氣鋇灌腸3超聲檢查、B超引導(dǎo)穿刺及EUS4CT及CTA5內(nèi)鏡6DSA7診斷性腹腔穿刺或灌洗高風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)腹外器官疾病所致腹痛1心絞痛、心肌梗死2急性右心衰竭3急性心包炎4急性溶血5糖尿病酮癥酸中毒

闌尾的正常外觀Normal

appendixInflamedappendix鑒別診斷1消化性潰瘍穿孔2右側(cè)輸尿管結(jié)石、并感染3婦產(chǎn)科疾病4腸系膜淋巴結(jié)炎5急性膽囊炎:腫大、肥胖6其他：胃腸炎、右肺炎及胸膜炎、回盲區(qū)疾病急性胰腺炎共同通道：８５％共同開(kāi)口：兩者為胰腺疾病和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)致病危險(xiǎn)因素1膽道疾病2過(guò)量飲酒3十二指腸液反流4創(chuàng)傷因素5胰腺血循環(huán)障礙急性胰腺炎的局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫胃腸道瘺胰酶檢測(cè)血清和尿淀粉酶測(cè)定是最常用的診斷方法血清淀粉酶數(shù)(2)小時(shí)↑→24hr↑↑→4~5d正常尿淀粉酶24hr→48hr→1~2w血鈣↓：2~3天后，低于2.0mmol/L(8mg/dl)常示病情嚴(yán)重AMS↑但P-AMS不高，不能確診重癥急性胰腺炎1急性彌漫性腹膜炎2皮下瘀斑，血性或膿性腹水3休克，器官功能障礙，代謝障礙3血WBC>16×109/L,BS>11.1mmol/L,Ca＜1.87mmol/L4ARDS,DIC,MODS病程分期急性反應(yīng)期：2W全身感染期：2W~2M殘余感染期：2~3M暴發(fā)性急性胰腺炎：72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍迅速出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能障礙的急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證不能排除其他急腹癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染雖然經(jīng)合理支持治療，但臨床癥狀繼續(xù)惡化暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)24小時(shí)非手術(shù)治療MODS不能得到糾正膽源性胰腺炎病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫手術(shù)方式最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)(膽道引流、胃和空腸造瘺)膽源性胰腺炎：伴有膽道下端梗阻或膽道感染的重癥病人,應(yīng)急診或72小時(shí)內(nèi)手術(shù)急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊管梗阻細(xì)菌感染Murphy征陽(yáng)性，B超99mTc-EHIDA敏感性達(dá)100%急性結(jié)石性膽囊炎的最終治療是手術(shù)治療急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急診手術(shù)適應(yīng)證：48~72hr內(nèi)，非手術(shù)治療無(wú)效，并發(fā)穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC急性壞死性胰腺炎等急性非結(jié)石性膽囊炎：一經(jīng)確診，盡早手術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎1、發(fā)病基礎(chǔ)：膽道梗阻（結(jié)石、蛔蟲(chóng)及及狹窄），細(xì)菌感染2、主要臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，Reynolds五聯(lián)征。診斷：Reynolds五聯(lián)癥;或不完全則加T＞39℃,P＞120C次/分,WBC＞20×109/L,Pt下降急性梗阻性化膿性膽管炎

ＡＯＳＣ急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則：在抗休克、抗感染、全身治療的同時(shí)行急診膽道減壓引流（手術(shù)、ENBD、PTCD)。治療原則:緊急解除梗阻并引流,及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)(術(shù)前準(zhǔn)備)腸梗阻

INTESTINALOBSTRUCTIONdefinition:腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道分類:機(jī)械性：腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁腫瘤動(dòng)力性：①麻痹性：腹膜炎、手術(shù)、腹膜后血腫及感染②痙攣性功能性及鉛中毒血運(yùn)性：血管栓塞或血栓形成→腸麻痹腸梗阻

腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙：?jiǎn)渭冃?、絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn):痛嘔脹閉診斷1癥狀，病史2體檢：望、聽(tīng)、觸、叩。靜聽(tīng)→觸壓后聽(tīng)→聽(tīng)震水音。叩：叩擊痛＋移動(dòng)性濁音肛門指檢及腹股溝區(qū)檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查4X線檢查較窄性腸梗阻1起病急，癥狀重2進(jìn)展快，休克3腹膜炎，感染中毒癥狀4腹脹不對(duì)稱，局部隆起，觸痛性包塊5血性消化液，血性腹水6經(jīng)治療無(wú)緩改7X線等檢查：孤立脹大腸袢，腹腔積液絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。急性胃十二指腸潰瘍穿孔1既往病史2癥狀，腹痛的表現(xiàn)，誘因3體查4腹穿5X線6B-us胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）膈下游離氣體泌尿系統(tǒng)結(jié)石既往病史疼痛表現(xiàn)體查血尿常規(guī)B超婦科疾病急性盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)異位妊娠腹主動(dòng)脈瘤

abdomina