精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)病歷的法律價(jià)值：現(xiàn)代法律意義上病歷成為記錄法律依據(jù)的文書(shū)。、內(nèi)部責(zé)任分配認(rèn)定依據(jù)。、醫(yī)療糾紛認(rèn)定的依據(jù)、對(duì)第三者的證據(jù)。醫(yī)療病歷成為病人隱私信息的載體（重新認(rèn)識(shí)病歷信息的私密性）醫(yī)療病歷也為其他管理服務(wù)越來(lái)越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)。（如醫(yī)囑單）一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)的文書(shū)(如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書(shū))成為病歷的內(nèi)容。病歷是病人疾病發(fā)生、發(fā)展情況、疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫(yī)院的診療技術(shù)水平。更能夠?yàn)獒t(yī)院開(kāi)展科學(xué)研究、病歷總結(jié)提供原始資料。同時(shí)，對(duì)于以后發(fā)生的醫(yī)療糾紛，也能夠?yàn)獒t(yī)院證明無(wú)過(guò)錯(cuò)的有力證據(jù)。各類(lèi)記錄都要有醫(yī)生簽名，，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)傷治療操作，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，先請(qǐng)患者簽名，操作醫(yī)師在獲得患者知情同意后簽名，病歷應(yīng)當(dāng)包括能夠確定患者身份的證明資料，準(zhǔn)確的姓名、年齡、病案號(hào)等信息，進(jìn)行的每一項(xiàng)檢查或治療都有相應(yīng)的記錄。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求中醫(yī)病歷的特點(diǎn)中醫(yī)病歷手寫(xiě)病歷電子病歷門(mén)診病歷患者手中急診病歷醫(yī)院患者手中住院病歷醫(yī)院手中病歷：包括文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等（第1條）中醫(yī)病歷：記錄中包括望、聞、問(wèn)、切及查體（第2條）中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)：中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用，依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)行（第6）條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的概念第2條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望聞問(wèn)切及查體輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（不僅是望聞問(wèn)切的文字記錄，也包括圖表、影像及電子資料。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)原則第3條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第6條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第9條病歷書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制記錄（比2002版相比，增加了規(guī)范）中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求第4條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（包括門(mén)診病歷）不能使用圓珠筆第5條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，（通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的可使外文）第6條中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。（使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)）第10條病歷書(shū)寫(xiě)中的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷（中西醫(yī)雙診斷）5、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的診斷要求（第10條）1）包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷2）中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷3）中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證施治的原則（于2002版相同，中醫(yī)病歷必須雙診斷，包括門(mén)診病歷）6、知情同意書(shū)（第11條）患者本人一般情況患者家屬知情同意書(shū)授權(quán)委托人緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人中醫(yī)門(mén)（急）診病歷的分類(lèi)第14條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。（于2002版相比，初診和復(fù)診病歷記錄要求中都增加了中醫(yī)四診，書(shū)寫(xiě)治療意見(jiàn)時(shí)要注意理法方藥的統(tǒng)一。中醫(yī)門(mén)診病歷的注意事項(xiàng)診斷嚴(yán)謹(jǐn)，診斷依據(jù)要充足。要體現(xiàn)中醫(yī)癥狀及辨證施治。開(kāi)中成藥是要注意理法方藥的統(tǒng)一。需手術(shù)治療要求中醫(yī)保守，要簽知情同意，該檢查患者不查，病歷上一定要記錄，最好簽字。中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)主訴：主要癥狀十時(shí)間（最好是中醫(yī)癥狀，體現(xiàn)診斷）現(xiàn)病史：發(fā)病原因、診療經(jīng)過(guò)（中醫(yī)十問(wèn)歌）既往史：重點(diǎn)糖尿病史、傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、外傷史、家族史、婦女包括月經(jīng)史及生產(chǎn)史。診斷：中西醫(yī)雙診斷（包括中醫(yī)辨病與辨證）理法方藥統(tǒng)一：治療與診斷相符、成藥要注意含糖藥，注意中醫(yī)湯藥與成藥的十八反、十九畏。醫(yī)囑：飲食禁忌，定期復(fù)查、隨診中醫(yī)門(mén)診病歷中西醫(yī)相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)現(xiàn)病史：外院診斷及主要化驗(yàn)結(jié)果查體：必要的西醫(yī)檢查—診斷依據(jù)之一輔助檢查：該查的如不查，需要患者簽字或記錄診斷：診斷依據(jù)不足不隨便確診。處理：不與診斷產(chǎn)生矛盾，診斷是否都處理注意中西醫(yī)合用時(shí)的相互作用1、在西醫(yī)病歷基礎(chǔ)上規(guī)范了中醫(yī)內(nèi)容現(xiàn)病史：中醫(yī)十問(wèn)歌中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象擬似討論：中醫(yī)辨證施治依據(jù)與中醫(yī)鑒別診斷，中西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷對(duì)病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的要求更加具體現(xiàn)病史：五個(gè)層面（具體）十中醫(yī)十問(wèn)歌診療規(guī)劃：提出具體的檢查，中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)。各種病程記錄：如對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。各種病歷討論：具體討論意見(jiàn)及主持人意見(jiàn)。更注重時(shí)間的準(zhǔn)確性入院記錄：入院時(shí)間，病程時(shí)間病程記錄;病程8小時(shí)以內(nèi)，一般病程至少3天記錄一次主治醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)內(nèi)會(huì)診記錄：一般會(huì)診48小時(shí)急診會(huì)診10分鐘內(nèi)從法律層面來(lái)看更嚴(yán)謹(jǐn)知情同意書(shū)：對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。手術(shù)同意書(shū)：患者簽署是否同意手術(shù)緊急搶救無(wú)簽字避責(zé)：為搶救患者，法定代理人無(wú)法及時(shí)簽字時(shí)，可有醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字。輸血知情同意書(shū)：由患者簽署同意輸血。新增了部分內(nèi)容麻醉同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)有創(chuàng)診療操作記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄病重病危通知書(shū)打印病歷內(nèi)容及要求取消了部分內(nèi)容：一般護(hù)理記錄（減少了醫(yī)患記錄矛盾的幾率）嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程8小時(shí)住院記錄24小時(shí)首次查房48小時(shí)出院記錄出院24小時(shí)手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)術(shù)后記錄術(shù)后即刻階段小結(jié)住院滿月當(dāng)日搶救記錄搶救后6小時(shí)死亡記錄死亡后24小時(shí)死亡記錄死亡后一周病歷簽名的要求所有簽名必須手寫(xiě)，不