正確評價(jià)

-受體阻滯劑在冠心病中的地位小型哺乳動(dòng)物如鼠類、兔類等心率很快，每分鐘可達(dá)數(shù)百次，但它們的壽命僅1-3年

大的哺乳動(dòng)物如鯨體重很大，心率慢，每分鐘僅20次左右，其壽命卻可達(dá)30-40年

烏龜壽命可長達(dá)177年，它的每分鐘心跳僅為6次，一生心臟共跳動(dòng)約5.6億次

令人驚奇的是，所有哺乳動(dòng)物(人除外)一生的心跳次數(shù)基本一樣，大約是7.3億次左右-受體阻滯劑的作用機(jī)制-受體阻滯劑具有無與倫比的心臟保護(hù)作用

國際高血壓指南-受體阻滯劑始終是首選或一線藥物-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐

主要內(nèi)容-阻滯劑的作用機(jī)制降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:

?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-受體阻滯劑的作用機(jī)制-受體阻滯劑具有無與倫比的心臟保護(hù)作用

國際高血壓指南-受體阻滯劑始終是首選或一線藥物-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐

主要內(nèi)容高血壓病的一級預(yù)防高血壓病早期β受體阻滯劑的應(yīng)用？?高血壓病早期已有交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活?β受體阻滯劑在高血壓病一級預(yù)防對心臟的保護(hù)作用從未被超越?如何識別高血壓病早期晚期？高血壓病早期仍應(yīng)及早應(yīng)用β受體阻滯劑冠心病高?；颊咝墓：蠡颊咝乃セ颊呤疑闲院褪倚孕穆墒СＰ脑葱遭捞悄虿?/p>

高血壓病的二級預(yù)防ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療（2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者

全部患者必需長期應(yīng)用-阻滯劑ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

慢性、穩(wěn)定性冠心病-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病指南

（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史

提高生存率IC

預(yù)防心肌梗死IB

預(yù)防和控制心肌缺血IAUA/NSTEMI指南

如何使用-阻滯劑

（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開始使用(I類推薦)高?；颊咭约俺掷m(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予-阻滯劑休息時(shí)的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用NSTEMI

ACS?應(yīng)盡早開始應(yīng)用-阻滯劑(IB)?急性期后全部病人均應(yīng)接受-阻滯劑(IA)?目標(biāo)心率：50-60次/分ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滯劑早期治療急性心肌梗死的療效28項(xiàng)臨床試驗(yàn)匯總分析（n>27000）10%5%死亡(0~7天)再梗死心臟驟停(或室顫)累計(jì)事件早期b-阻滯劑治療組對照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對危險(xiǎn)

(%)：

14(6)18(7)15(7)16(4)絕對療效(‰):6(2)6(2)4(2)16(4)

2P： <0.02<0.02<0.05<0.0002發(fā)生率ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66AMI后長期使用-阻滯劑的效益總死亡率絕對危險(xiǎn)顯著降低（p<0.0001）827/10452例（7.9%）：986/9860例（10.0%）總死亡率相對危險(xiǎn)降低23%95%可信區(qū)間15%~30%（p<0.00001）非致死性心肌梗死絕對危險(xiǎn)顯著降低（p<0.0001）549/9643例（5.7%）：693/9198例（7.5%）非致死性心肌梗死相對危險(xiǎn)降低26%95%可信區(qū)間17%~34%（p<0.0001）猝死相對危險(xiǎn)降低30%95%可信區(qū)間20%~40%（p<0.00001）YusufS,etal.ProgCardiovascDis1985,27(5):335-371Pre-plannedSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsMERIT-HFn=192648%ofallrandomizedJánosiA,etal.AmHeartJ2003TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518MERIT-HFSubgroupAnalysisofPost-MIPatients-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時(shí)間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療不論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（I類推薦、A級證據(jù)）?除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏！⒃俟嘧⒊晒?、沒有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。

這種治療是無限期的。（I類推薦、

A級證據(jù)）

-阻滯劑與心肌梗死

?AMI:

口服-阻滯劑適用于全部病人無禁忌癥者(IA）

i.v.-阻滯劑亦可應(yīng)用（IB）

?

MI后長期預(yù)防：

口服-阻滯劑適用于全部病人無禁忌癥者(IA）無限期使用?？桑焊纳粕媛?、防止再梗、猝死效益可見于并用再灌注治療、ACE-I者

高危病人受益更大：大的、前壁梗死；糖尿病、心梗后缺血、遲發(fā)室律失常、

Q波與非Q波心梗、老年人

下列情況效益大于危險(xiǎn)：

I型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管病、PR間期達(dá)0.24秒ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。二級預(yù)防：-阻滯劑的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines

）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能異常、室性心律失常、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。心肌梗死后的二級預(yù)防：-阻滯劑治療（ESC2004

-阻滯劑專家共識）適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防心臟猝死IA

預(yù)防和治療室性心律失常IIaB猝死高血壓一級預(yù)防利尿劑美托洛爾隨訪年數(shù)510(p=0.017,n=3234)MAPHY研究危險(xiǎn)性降低30%累計(jì)數(shù)量.美托洛爾組猝死危險(xiǎn)性降低急性心肌梗死后二級預(yù)防安慰劑美托洛爾(p=0.002,n=5474)隨訪年數(shù)123Follow-upMonths5個(gè)研究薈萃分析危險(xiǎn)性降低

42%心力衰竭安慰劑美托洛爾CR/XL61218(p=0.0002,n=3991)MERIT-HF研究危險(xiǎn)性降低

41%12累計(jì)數(shù)量.120OlssonGetalAmJHypertens1991OlssonGetalEurHeartJ1992MERIT-HFStudyGroup,Lancet1999累計(jì)百分比50

猝死ESC2004-阻滯劑專家共識疾病指征類別證據(jù)水平AMI一級預(yù)防 I AAMI后 一級預(yù)防 IA心衰一級、二級預(yù)防IA擴(kuò)張性心肌病一級、二級預(yù)防

IA長QT綜合征一級預(yù)防IB

糖尿病-這類人群常常不用或少用β受體阻滯劑-實(shí)際上糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑受益更大對II型糖尿病的顧慮1型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInternMed1998;243:49隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件

52

46腦血管事件 18

15敗血癥 9

11惡性腫瘤 0

8低血糖血癥 6

0其他 15

20-阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合計(jì)7391*396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%*非糖尿病患者6559例，糖尿病患者832例β受體阻滯劑保護(hù)伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病β受體阻滯劑/糖尿病無β受體阻滯劑/非糖尿病無β受體阻滯劑/糖尿病生存率%時(shí)間（天數(shù)）10090800060120180240300360SawickiPTJIntMed2001;250:11β受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長期死亡率（相對危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35MERIT-HF:糖尿病患者危險(xiǎn)降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010總死亡率總死亡/住院率總死亡/心衰住院率ˉ21%ˉ15%ˉ29%Riskreduction*美托洛爾組（n=495）

vs安慰劑組（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25-受體阻滯劑的作用機(jī)制-受體阻滯劑具有無與倫比的心臟保護(hù)作用-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐

主要內(nèi)容選擇-受體阻滯劑的最佳人群

選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-受體阻滯劑必需達(dá)到有效的-阻滯（effective-Blockade）的劑量-受體阻滯劑的禁忌癥

-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐?冠心病

?心絞痛?ACS?心肌梗死

?CAD二級預(yù)防?糖尿病

?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭

?室上性和室性心律失常（快速性）-阻滯劑的最佳人群（1）

強(qiáng)適應(yīng)癥（ClassI）?高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者?高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?主動(dòng)脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）?

原發(fā)性震顫?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%

-阻滯劑的最佳人群（2）

-阻滯劑的最佳人群?冠心?。ㄐ慕g痛、ACS、心肌梗死、CAD二級預(yù)防）?糖尿病?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭?室上性和室性心律失常（快速性）?

高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素者?

高血壓伴心率增快者?社會(huì)心理應(yīng)激者?

焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?

主動(dòng)脈夾層?

肥厚性心肌病

?

二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）

?原發(fā)性震顫

?

偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%選擇-受體阻滯劑的最佳人群

選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-受體阻滯劑必需達(dá)到有效的-阻滯（effective-Blockade）的劑量-受體阻滯劑的禁忌癥

-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑（metoprololbisoprololatenolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)

-

兼有-受體阻滯作用的非心臟選擇性

-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

◆

三種主要差異

-心臟選擇性（1）

-脂溶性

-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

◆

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA選擇-受體阻滯劑的最佳人群選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-受體阻滯劑

必需達(dá)到有效的

b1-阻滯（effectiveb1-Blockade）的劑量-受體阻滯劑的禁忌癥

-受體阻滯劑的臨床實(shí)踐

有效的b1-阻滯（effective

b