急性重癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎

1急性重癥胰腺炎

一、概述又稱急性出血性壞死性胰腺炎（acutehemorrhagicnecrotizingpancreatitis,AHNP）是在某些病因作用下致使胰酶排泌障礙，在胰腺內(nèi)胰酶被激活引起胰腺組織自身消化、出血、壞死等變化所導(dǎo)致的臨床急危重癥，也是臨床上較常見(jiàn)的急腹癥之一。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)復(fù)雜、并發(fā)癥多，常引起多器官功能衰竭（MSOF），死亡率高達(dá)25-50%。是臨床猝死的重要病因之一。急性重癥胰腺炎

一、概述2急性重癥胰腺炎

二、病因急性重癥胰腺炎病因及發(fā)病過(guò)程復(fù)雜。在我國(guó)，膽道疾病是本病的主要原因，占40-60%。資料表明大量飲酒是其發(fā)病的主要原因，占20-60%。目前我國(guó)大量飲酒及暴飲暴食所致發(fā)病也呈上升趨勢(shì)。急性重癥胰腺炎

二、病因急性重癥胰腺炎病因及3病因1、膽道疾病最常見(jiàn)的是膽道結(jié)石。結(jié)石通過(guò)和嵌頓在Vater壺腹部；膽道蛔蟲(chóng)、十二指腸乳頭部水腫及Oddis括約肌痙攣等因素都可引起。2、酒精中毒大量飲酒能刺激胰液及胰酶分泌，胰管壓力增高；酒精還能引起Oddis括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂，胰液外溢，胰蛋白酶原激活，并進(jìn)一步激活磷脂酶、彈力蛋白酶、糜蛋白酶等造成一系列的損害反應(yīng)；另外，長(zhǎng)期大量飲酒可使正常胰液內(nèi)的蛋白酶包括乳鐵蛋白濃度增加，沉積于胰管形成鈣化基質(zhì)，甚至形成蛋白栓子，導(dǎo)致胰管阻塞，從而引發(fā)急性胰腺炎。3、暴飲暴食

4、代謝性疾病高脂血癥，特別是家族性高脂血癥I型和V型，也是急性胰腺炎的一個(gè)病因。高鈣血癥，常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)者病人，約有7%~19%甲旁亢患者并發(fā)急性胰腺炎。病因4病因5、手術(shù)與創(chuàng)傷

如胰腺、膽道、胃大部切除、十二指腸憩室切除、脾切除及Oddis括約肌切開(kāi)或成形術(shù)等，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。6、藥物

包括腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、速尿雌激素（口服避孕藥）、有機(jī)磷農(nóng)藥、磺胺類、消炎痛和鴉片類等。7、嚴(yán)重感染

許多嚴(yán)重感染疾病如敗血癥、急性腮腺炎、傷寒等病原體可經(jīng)血流、淋巴流導(dǎo)致胰腺炎。8、胰腺缺血各種原因的胰腺缺血都可誘發(fā)急性胰腺炎。包括各種原因低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等都能引起胰腺實(shí)質(zhì)水腫、血淀粉酶增高。9、特發(fā)性除上述原因以外，約8%~25%胰腺炎尚不能闡明確切病因，稱為特發(fā)性胰腺炎。病因5、手術(shù)與創(chuàng)傷如胰腺、膽道、胃大部切除、十二指腸5病理生理蛋白酶類和脂肪酶類起著主要作用。1、磷脂酶A（PLA），磷脂酶A是造成胰腺壞死的關(guān)鍵酶。2、脂肪酶（Lipase），引起胰腺間質(zhì)和胰腺周圍的脂肪壞死。3、彈性硬蛋白酶（Elastase）使血管壁的彈力纖維溶解，造成胰腺血管損傷破裂、出血等。4、血管舒緩素原（Kallikeinogen）在胰蛋白酶的作用下，可釋放緩激肽（Bradykinin）和激肽（Kinin），二者均可引起血管內(nèi)膜損傷。5、氧衍生自由基病理生理蛋白酶類和脂肪酶類起著主要作用。6三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征1、

腹痛腹痛是本病的首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)，起病突然，多發(fā)生在大量飲酒或飽餐后，腹病的嚴(yán)重程度與胰腺壞死的程度不盡一致。上腹部劇痛重者呈絞痛或刀割樣疼痛。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。腹膜炎體征明顯，多有明顯的腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。多可因腸麻痹而有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失，若腹腔液體多，則可有移動(dòng)性濁音。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征7（一）癥狀和體征2、

消化道癥狀多數(shù)病人在發(fā)病初期即可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛癥狀不緩解。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，重者可為膽汁或血性物，少數(shù)病人可有便血。3、發(fā)熱多由壞死組織的吸收而致，一般不超過(guò)39℃，常于病后3-7天降至正常。如長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱不退者，提示繼發(fā)感染。4、低血壓、休克急性重癥胰腺炎常發(fā)生不同程度的低血壓或休克，多易發(fā)生在病后2-3h，少數(shù)嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。5、手足抽搐30-60%病人出現(xiàn)低鈣血癥。當(dāng)血鈣＜1.75mmol/L，則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。6、腹部體征輕型病人可有輕度腹肌緊張、右上腹部壓痛、反跳痛，但不如胃十二指腸穿孔嚴(yán)重，有時(shí)呈現(xiàn)膽囊炎表現(xiàn)。重癥胰腺炎病人可出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征。多數(shù)病人常因腸麻痹而有腹脹，腸鳴音減弱或消失。部分患者移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性。少數(shù)病人由于胰液外溢并沿組織間隙達(dá)腹壁肌肉下，溶解脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血，引起臍周（Cullen征）、前下腹壁及腰部（Crey-Turner征）皮膚呈青紫色，是嚴(yán)重胰腺炎的表現(xiàn)。同時(shí)多有血性腹水。（一）癥狀和體征2、消化道癥狀多數(shù)病人在發(fā)病初期即可出8（二）胰外器官表現(xiàn)

（二）胰外器官表現(xiàn)

91、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常發(fā)生在病后24-48h，占重癥胰腺死亡的60%。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，兩肺可聞及支氣管呼吸音及濕羅音，用常規(guī)氧療不能緩解的低氧血癥。血?dú)夥治鯬aO2＜8.0kPa（60mmHg）。1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常發(fā)生在病后24-48h，102、急性腎功能衰竭急性重癥胰腺炎并發(fā)的急性腎功能衰竭易發(fā)生在發(fā)病后3-4天，死亡率高達(dá)80%。主要原因是胰腺壞死組織毒性產(chǎn)物、胰激肽等血管活性物質(zhì)影響毛細(xì)血管通透性，使腎小管對(duì)氧的攝取和利用減少。低血容量及休克也是對(duì)腎臟影響的一個(gè)重要因素。2、急性腎功能衰竭急性重癥胰腺炎并發(fā)的急性腎功能衰竭易發(fā)生在113、循環(huán)功能衰竭重癥胰腺炎可由于血容量不足，心肌灌注不足；激活的胰酶對(duì)心肌的損害，抑制心肌收縮，使排血量下降和血壓降低；以及后期并發(fā)膿腫或敗血癥，毒素對(duì)心肌的損害均可引起心力衰竭及心律失常。3、循環(huán)功能衰竭重癥胰腺炎可由于血容量不足，心肌灌注不足；激124、胰性腦病由于腦組織缺血、缺氧及磷脂酶A對(duì)腦細(xì)胞的損害，使腦組織變性乃至軟化脫髓鞘病變。多為一過(guò)性，可完全恢復(fù)，也可遺留精神異常。表現(xiàn)為定向力缺乏，幻覺(jué)、躁狂、意識(shí)障礙及腦膜刺激征等。4、胰性腦病由于腦組織缺血、缺氧及磷脂酶A對(duì)腦細(xì)胞的損害，使135、彌散性血管內(nèi)凝血（disseninatedintraascularcoagulation,DIC）5、彌散性血管內(nèi)凝血（disseninatedintra14常見(jiàn)的局部并發(fā)癥有:(1)胰腺壞死CT是當(dāng)前診斷胰腺壞死的標(biāo)準(zhǔn),CT診斷須符合下列標(biāo)準(zhǔn):邊界清晰的胰腺實(shí)質(zhì)非增強(qiáng)區(qū)域>3cm或占胰腺組織30%以上;靜脈輸液后壞死區(qū)域?qū)Ρ让芏炔怀^(guò)50HU(正常50~150HU);胰周脂肪組織密度不均,表明同時(shí)存在脂肪壞死,積液和出血.(2)胰腺假性囊腫常在起病4周以上出現(xiàn).假性囊腫>6cm,出現(xiàn)壓迫癥狀,或合并感染,出血時(shí)需擇期行囊腫引流術(shù)或切除術(shù).(3)胰腺膿腫常在發(fā)病后4周或以后發(fā)生.常表現(xiàn)為高熱.腹痛.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等感染征象.影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺或周圍囊腫.需手術(shù)治療.常見(jiàn)的局部并發(fā)癥有:15四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查①血常規(guī)急性重癥胰腺炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)20×109/L以上，可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。②尿常規(guī)尿糖、尿酮體陽(yáng)性。當(dāng)腎功能受影響時(shí)，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。四、實(shí)驗(yàn)室檢查16四、實(shí)驗(yàn)室檢查2、酶類測(cè)定①血、尿淀粉酶測(cè)定90%以上病人血清淀粉酶升高，多在發(fā)病2-12h后開(kāi)始升高，尿淀粉酶一般在12-24h后開(kāi)始升高，可持續(xù)1-2周。淀粉酶的升高與病變程度不一致。②淀粉酶清除率與肌酐清除率比值（Carn/Cer）正常值為1.24±0.13%，一般應(yīng)小于4%，如比值在5%以上，可證實(shí)有急性胰腺炎存在。③正鐵血紅白蛋白24h內(nèi)逐漸升高，可保持幾天的較高水平。起病72h仍為陽(yáng)性有助于診斷。④胰蛋白酶

⑤脂肪酶在發(fā)病后24h開(kāi)始升高，72-96h達(dá)高峰，可持續(xù)5-10天。⑥磷脂酶A2是一種脂肪分解酶，診斷重癥胰腺炎陽(yáng)性率達(dá)90%以上。四、實(shí)驗(yàn)室檢查2、酶類測(cè)定174、其他實(shí)驗(yàn)室檢查5、X線檢查①胸片②腹部平片6、B超檢查7、腹部CT8、腹腔穿刺抽液9、其他檢查腹腔鏡檢查，核磁共振4、其他實(shí)驗(yàn)室檢查18四、實(shí)驗(yàn)室檢查3、電解質(zhì)及生化指標(biāo)①血清鈣

重癥胰腺炎病人血清鈣降低，可1.75mmol/L以下。②血糖升高，可大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病者）。③血清鉀

多數(shù)病人血清鉀降低，病情嚴(yán)重者尤為明顯。④血清膽紅素

膽紅素升高，同時(shí)可伴有血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高。⑤尿毒氮、肌肝

并發(fā)腎功能損害時(shí)尿素氮≥8.4mmol/L或肌酐≥133μmol/L。四、實(shí)驗(yàn)室檢查3、電解質(zhì)及生化指標(biāo)19五、診斷及鑒別診斷1、依據(jù)（1）全腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；（2）四肢濕冷、煩躁不安、肢端紫紺、皮膚呈斑點(diǎn)狀、血壓下降等休克表現(xiàn)；（3）出現(xiàn)ARDS、腎功能不全、胰性腦病、消化道出血等多器官功能不全；（4）腸脹氣等麻痹性腸梗阻，腸鳴音明顯減弱；（5）Grey-Turner征或Cullen征；（6）血白細(xì)胞≥20×109/L；（7）血清鈣＜2mmol/L；（8）血清及/尿淀粉酶顯著增高或與病情不相符的突然下降；（9）腹腔診斷性穿刺，可抽出淡黃色或血性液體，其淀粉酶含量高于血清淀粉酶有助診斷；（10）正鐵血紅白蛋白陽(yáng)性；（11）氧分壓≤8kpa；（12）血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病患者）；（13）血尿素氮＞14.3mmol/L。五、診斷及鑒別診斷1、依據(jù)202、鑒別診斷急性重癥胰腺炎需與下列疾病相鑒別：（1）胃、十二指腸穿孔（2）膽石病與急性膽囊炎（3）急性腸梗阻（4）腸系膜血管栓塞（5）急性心肌梗塞（6）腎絞痛2、鑒別診斷急性重癥胰腺炎需與下列疾病相鑒別：21六、搶救及治療措施急性重癥胰腺炎的治療原則為抑制胰酶分泌、緩解疼痛、抗休克、體液療法、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)及抗生素的應(yīng)用。1、非手術(shù)治療①抗休克早期主張大量靜脈注入抑制胰酶活性的藥物及補(bǔ)充血容量。并給予足夠的輸血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐或血漿代用品。輸液同時(shí)要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)其壓力變化調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，并監(jiān)測(cè)心功能。盡量避免用升壓藥來(lái)提升血壓。②抑制胰腺分泌1）禁食與胃腸減壓禁食及胃腸減壓是減少胰腺分泌的重要措施。2）常用藥物H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌，并可起到應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用，可使用西米替丁、法莫替丁、奧美拉唑。六、搶救及治療措施急性重癥胰腺炎的治療原則為抑制胰酶分泌、緩22③抑制胰酶活性1）5-氟脲嘧啶（5-FU）2）加貝酯（Foy）④生長(zhǎng)抑素類藥物此類藥物在急性重癥胰腺炎的救治過(guò)程中占有重要位置。1）奧曲肽（octreotide）2）施他寧（Stilamin）⑤鎮(zhèn)靜與止痛劇烈腹痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。因此，迅速而有效地緩解疼痛十分重要?？捎枚爬涠　捕?，也可合用阿托品或山莨菪堿。⑥糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡⑦營(yíng)養(yǎng)支持⑧抗生素較理想的聯(lián)合用藥方案首選喹諾酮類+甲硝唑或替硝唑。⑨腎上腺皮質(zhì)激素急性重癥胰腺炎在并發(fā)休克、成人急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥，中毒癥狀明顯可考慮用激素治療。但在并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、DIC、重癥感染或敗血癥不易控制者以及嚴(yán)重霉菌感染者應(yīng)少用或禁用。③抑制胰酶活性232、手術(shù)療法手術(shù)適應(yīng)癥：①急性胰腺炎合并膽石病、膽道炎者，病情危重，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)；②急性重癥胰腺炎合并中毒性休克、彌慢性腹膜炎、腹腔內(nèi)有滲液、胰性腦病、消化道出血者；③急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或較大假囊腫、腸麻痹壞死者；④急性胰腺炎并與胃腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥難于鑒別時(shí)。2、手術(shù)療法243、并發(fā)癥治療①胰性腦?、趶浬⑿匝軆?nèi)凝血③急性呼吸窘迫綜合征④循環(huán)衰竭3、并發(fā)癥治療25急性重癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎

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一、概述又稱急性出血性壞死性胰腺炎（acutehemorrhagicnecrotizingpancreatitis,AHNP）是在某些病因作用下致使胰酶排泌障礙，在胰腺內(nèi)胰酶被激活引起胰腺組織自身消化、出血、壞死等變化所導(dǎo)致的臨床急危重癥，也是臨床上較常見(jiàn)的急腹癥之一。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)復(fù)雜、并發(fā)癥多，常引起多器官功能衰竭（MSOF），死亡率高達(dá)25-50%。是臨床猝死的重要病因之一。急性重癥胰腺炎

一、概述27急性重癥胰腺炎

二、病因急性重癥胰腺炎病因及發(fā)病過(guò)程復(fù)雜。在我國(guó)，膽道疾病是本病的主要原因，占40-60%。資料表明大量飲酒是其發(fā)病的主要原因，占20-60%。目前我國(guó)大量飲酒及暴飲暴食所致發(fā)病也呈上升趨勢(shì)。急性重癥胰腺炎

二、病因急性重癥胰腺炎病因及28病因1、膽道疾病最常見(jiàn)的是膽道結(jié)石。結(jié)石通過(guò)和嵌頓在Vater壺腹部；膽道蛔蟲(chóng)、十二指腸乳頭部水腫及Oddis括約肌痙攣等因素都可引起。2、酒精中毒大量飲酒能刺激胰液及胰酶分泌，胰管壓力增高；酒精還能引起Oddis括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂，胰液外溢，胰蛋白酶原激活，并進(jìn)一步激活磷脂酶、彈力蛋白酶、糜蛋白酶等造成一系列的損害反應(yīng)；另外，長(zhǎng)期大量飲酒可使正常胰液內(nèi)的蛋白酶包括乳鐵蛋白濃度增加，沉積于胰管形成鈣化基質(zhì)，甚至形成蛋白栓子，導(dǎo)致胰管阻塞，從而引發(fā)急性胰腺炎。3、暴飲暴食

4、代謝性疾病高脂血癥，特別是家族性高脂血癥I型和V型，也是急性胰腺炎的一個(gè)病因。高鈣血癥，常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)者病人，約有7%~19%甲旁亢患者并發(fā)急性胰腺炎。病因29病因5、手術(shù)與創(chuàng)傷

如胰腺、膽道、胃大部切除、十二指腸憩室切除、脾切除及Oddis括約肌切開(kāi)或成形術(shù)等，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）。6、藥物

包括腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、速尿雌激素（口服避孕藥）、有機(jī)磷農(nóng)藥、磺胺類、消炎痛和鴉片類等。7、嚴(yán)重感染

許多嚴(yán)重感染疾病如敗血癥、急性腮腺炎、傷寒等病原體可經(jīng)血流、淋巴流導(dǎo)致胰腺炎。8、胰腺缺血各種原因的胰腺缺血都可誘發(fā)急性胰腺炎。包括各種原因低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等都能引起胰腺實(shí)質(zhì)水腫、血淀粉酶增高。9、特發(fā)性除上述原因以外，約8%~25%胰腺炎尚不能闡明確切病因，稱為特發(fā)性胰腺炎。病因5、手術(shù)與創(chuàng)傷如胰腺、膽道、胃大部切除、十二指腸30病理生理蛋白酶類和脂肪酶類起著主要作用。1、磷脂酶A（PLA），磷脂酶A是造成胰腺壞死的關(guān)鍵酶。2、脂肪酶（Lipase），引起胰腺間質(zhì)和胰腺周圍的脂肪壞死。3、彈性硬蛋白酶（Elastase）使血管壁的彈力纖維溶解，造成胰腺血管損傷破裂、出血等。4、血管舒緩素原（Kallikeinogen）在胰蛋白酶的作用下，可釋放緩激肽（Bradykinin）和激肽（Kinin），二者均可引起血管內(nèi)膜損傷。5、氧衍生自由基病理生理蛋白酶類和脂肪酶類起著主要作用。31三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征1、

腹痛腹痛是本病的首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)，起病突然，多發(fā)生在大量飲酒或飽餐后，腹病的嚴(yán)重程度與胰腺壞死的程度不盡一致。上腹部劇痛重者呈絞痛或刀割樣疼痛。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。腹膜炎體征明顯，多有明顯的腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。多可因腸麻痹而有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失，若腹腔液體多，則可有移動(dòng)性濁音。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征32（一）癥狀和體征2、

消化道癥狀多數(shù)病人在發(fā)病初期即可出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛癥狀不緩解。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，重者可為膽汁或血性物，少數(shù)病人可有便血。3、發(fā)熱多由壞死組織的吸收而致，一般不超過(guò)39℃，常于病后3-7天降至正常。如長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱不退者，提示繼發(fā)感染。4、低血壓、休克急性重癥胰腺炎常發(fā)生不同程度的低血壓或休克，多易發(fā)生在病后2-3h，少數(shù)嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。5、手足抽搐30-60%病人出現(xiàn)低鈣血癥。當(dāng)血鈣＜1.75mmol/L，則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。6、腹部體征輕型病人可有輕度腹肌緊張、右上腹部壓痛、反跳痛，但不如胃十二指腸穿孔嚴(yán)重，有時(shí)呈現(xiàn)膽囊炎表現(xiàn)。重癥胰腺炎病人可出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征。多數(shù)病人常因腸麻痹而有腹脹，腸鳴音減弱或消失。部分患者移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性。少數(shù)病人由于胰液外溢并沿組織間隙達(dá)腹壁肌肉下，溶解脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血，引起臍周（Cullen征）、前下腹壁及腰部（Crey-Turner征）皮膚呈青紫色，是嚴(yán)重胰腺炎的表現(xiàn)。同時(shí)多有血性腹水。（一）癥狀和體征2、消化道癥狀多數(shù)病人在發(fā)病初期即可出33（二）胰外器官表現(xiàn)

（二）胰外器官表現(xiàn)

341、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常發(fā)生在病后24-48h，占重癥胰腺死亡的60%。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，兩肺可聞及支氣管呼吸音及濕羅音，用常規(guī)氧療不能緩解的低氧血癥。血?dú)夥治鯬aO2＜8.0kPa（60mmHg）。1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常發(fā)生在病后24-48h，352、急性腎功能衰竭急性重癥胰腺炎并發(fā)的急性腎功能衰竭易發(fā)生在發(fā)病后3-4天，死亡率高達(dá)80%。主要原因是胰腺壞死組織毒性產(chǎn)物、胰激肽等血管活性物質(zhì)影響毛細(xì)血管通透性，使腎小管對(duì)氧的攝取和利用減少。低血容量及休克也是對(duì)腎臟影響的一個(gè)重要因素。2、急性腎功能衰竭急性重癥胰腺炎并發(fā)的急性腎功能衰竭易發(fā)生在363、循環(huán)功能衰竭重癥胰腺炎可由于血容量不足，心肌灌注不足；激活的胰酶對(duì)心肌的損害，抑制心肌收縮，使排血量下降和血壓降低；以及后期并發(fā)膿腫或敗血癥，毒素對(duì)心肌的損害均可引起心力衰竭及心律失常。3、循環(huán)功能衰竭重癥胰腺炎可由于血容量不足，心肌灌注不足；激374、胰性腦病由于腦組織缺血、缺氧及磷脂酶A對(duì)腦細(xì)胞的損害，使腦組織變性乃至軟化脫髓鞘病變。多為一過(guò)性，可完全恢復(fù)，也可遺留精神異常。表現(xiàn)為定向力缺乏，幻覺(jué)、躁狂、意識(shí)障礙及腦膜刺激征等。4、胰性腦病由于腦組織缺血、缺氧及磷脂酶A對(duì)腦細(xì)胞的損害，使385、彌散性血管內(nèi)凝血（disseninatedintraascularcoagulation,DIC）5、彌散性血管內(nèi)凝血（disseninatedintra39常見(jiàn)的局部并發(fā)癥有:(1)胰腺壞死CT是當(dāng)前診斷胰腺壞死的標(biāo)準(zhǔn),CT診斷須符合下列標(biāo)準(zhǔn):邊界清晰的胰腺實(shí)質(zhì)非增強(qiáng)區(qū)域>3cm或占胰腺組織30%以上;靜脈輸液后壞死區(qū)域?qū)Ρ让芏炔怀^(guò)50HU(正常50~150HU);胰周脂肪組織密度不均,表明同時(shí)存在脂肪壞死,積液和出血.(2)胰腺假性囊腫常在起病4周以上出現(xiàn).假性囊腫>6cm,出現(xiàn)壓迫癥狀,或合并感染,出血時(shí)需擇期行囊腫引流術(shù)或切除術(shù).(3)胰腺膿腫常在發(fā)病后4周或以后發(fā)生.常表現(xiàn)為高熱.腹痛.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等感染征象.影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺或周圍囊腫.需手術(shù)治療.常見(jiàn)的局部并發(fā)癥有:40四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查①血常規(guī)急性重癥胰腺炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)20×109/L以上，可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。②尿常規(guī)尿糖、尿酮體陽(yáng)性。當(dāng)腎功能受影響時(shí)，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。四、實(shí)驗(yàn)室檢查41四、實(shí)驗(yàn)室檢查2、酶類測(cè)定①血、尿淀粉酶測(cè)定90%以上病人血清淀粉酶升高，多在發(fā)病2-12h后開(kāi)始升高，尿淀粉酶一般在12-24h后開(kāi)始升高，可持續(xù)1-2周。淀粉酶的升高與病變程度不一致。②淀粉酶清除率與肌酐清除率比值（Carn/Cer）正常值為1.24±0.13%，一般應(yīng)小于4%，如比值在5%以上，可證實(shí)有急性胰腺炎存在。③正鐵血紅白蛋白24h內(nèi)逐漸升高，可保持幾天的較高水平。起病72h仍為陽(yáng)性有助于診斷。④胰蛋白酶

⑤脂肪酶在發(fā)病后24h開(kāi)始升高，72-96h達(dá)高峰，可持續(xù)5-10天。⑥磷脂酶A2是一種脂肪分解酶，診斷重癥胰腺炎陽(yáng)性率達(dá)90%以上。四、實(shí)驗(yàn)室檢查2、酶類測(cè)定424、其他實(shí)驗(yàn)室檢查5、X線檢查①胸片②腹部平片6、B超檢查7、腹部CT8、腹腔穿刺抽液9、其他檢查腹腔鏡檢查，核磁共振4、其他實(shí)驗(yàn)室檢查43四、實(shí)驗(yàn)室檢查3、電解質(zhì)及生化指標(biāo)①血清鈣

重癥胰腺炎病人血清鈣降低，可1.75mmol/L以下。②血糖升高，可大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病者）。③血清鉀

多數(shù)病人血清鉀降低，病情嚴(yán)重者尤為明顯。④血清膽紅素

膽紅素升高，同時(shí)可伴有血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高。⑤尿毒氮、肌肝

并發(fā)腎功能損害時(shí)尿素氮≥8.4mmol/L或肌酐≥133μmol/L。四、實(shí)驗(yàn)室檢查3、電解質(zhì)及生化指標(biāo)44五、診斷及鑒別診斷1、依據(jù)（1）全腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；（2）四肢濕冷、煩躁不安、肢端紫紺、皮膚呈斑點(diǎn)狀、血壓下降等休克表現(xiàn)；（3）出現(xiàn)ARDS、腎功能不全、胰性腦病、消化道出血等多器官功能不全；（4）腸脹氣等麻痹性腸梗阻，腸鳴音明顯減弱；（5）Grey-Turner征或Cullen征；（6）血白細(xì)胞≥20×109/L；（7）血清鈣＜2mmol/L；（8）血清及/尿淀粉酶顯著增高或與病情不相符的突然下降；（9）腹腔診斷性穿刺，可抽出淡黃色或血性液體，其淀粉酶含量高于血清淀粉酶有助診斷；（10）正鐵血紅白蛋白陽(yáng)性；（11）氧分壓≤8kpa；（12）血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病患者）；（13）血尿素氮＞14.3mmol/L。五、診斷及鑒別診斷1、依據(jù)452、鑒別診斷