早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持療法新產(chǎn)兒尤其是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要量高，但消化吸收和代謝功能相對(duì)有限，在疾病情況下易發(fā)生胃腸道功能障礙，許多重癥患兒甚至不能經(jīng)口進(jìn)食。通過飼管或靜脈提供所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，使患兒能達(dá)到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，是新產(chǎn)兒科治療學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的一個(gè)重要進(jìn)步。重?；純河捎谌肓坎蛔?，體內(nèi)組織破壞，分解代謝旺盛及糖元消耗，極易造成負(fù)氫平衡，致使血漿蛋白降低，抗體形成減少，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)與生長(zhǎng)發(fā)育，在早產(chǎn)兒、小于胎齡兒還可影響細(xì)胞發(fā)育，導(dǎo)致永久性腦損傷，因此新產(chǎn)兒期的營(yíng)養(yǎng)支持療法特別重要。一、營(yíng)養(yǎng)需要新產(chǎn)兒對(duì)能量的需要如兒童一樣可分為5個(gè)方面：基礎(chǔ)代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)、排泄損失和食物特殊動(dòng)力作用，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約409.2Kj(50kcal)/kg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對(duì)要高些，在恢復(fù)期可達(dá)到約502.1～627.5Kj(120～150kcal)/kg.d。因早產(chǎn)兒需“追趕性生長(zhǎng)”達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，以彌補(bǔ)胎齡不足所致的體重過低。無論足月兒或早產(chǎn)兒，在寒冷環(huán)境、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)應(yīng)增加熱能供給，以補(bǔ)充額外的能量損失。在計(jì)算所需能量時(shí)應(yīng)考慮主要供能營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物之間的比例，通常蛋白質(zhì)約占10～15％，脂肪約占30～40％，碳水化合物約占50～60％。在調(diào)配營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)尚需注意必需氨基酸、必需脂肪酸的種類和數(shù)量，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)供能，并注意維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充。二、胃腸道營(yíng)養(yǎng)新產(chǎn)兒能經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)口喂養(yǎng)，對(duì)保持消化系統(tǒng)生理功能有極大的好處。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂養(yǎng)者可讓母親擠出奶汁，以滴管、小匙喂入，不能經(jīng)口喂養(yǎng)但胃腸道消化吸收功能尚好者如早產(chǎn)兒、口咽部畸形、上呼吸機(jī)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致昏迷的患者可采用飼管法喂養(yǎng)：1.胃管法：又分為間歇胃管法和持續(xù)胃管法。前者是從口腔或鼻腔插入胃管后，每間隔一定時(shí)間將營(yíng)養(yǎng)液如奶類、流質(zhì)食物經(jīng)胃管注入。注意每次注食前先吸胃液，觀察是否有殘奶，如有殘留回注入胃然后將計(jì)算出來應(yīng)給的當(dāng)次奶量減去殘奶量再經(jīng)胃管注入。若殘奶量超過注入量的1/3～2/3,應(yīng)減少飼喂量，如殘奶量超過注入量的2/3甚至等于注入量，應(yīng)暫停給奶一次，并重新計(jì)算奶量。喂食后可適當(dāng)抬高床頭，避免嘔吐或胃食道返流造成誤吸、窒息。持續(xù)胃管法是指插入胃管后，將一日飼喂量連續(xù)緩慢地注入胃中，此法適用于間歇胃管法易引起嘔吐、返流、呼吸困難或缺氧癥狀者，特別是極低出生體重兒。如胃管插入量的熱卡不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要，可加用部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（particalparenteralnutrition,PPN）。2.腸管法：常用于極低出生體重兒，胃排空時(shí)間過長(zhǎng)，或用胃管法易引起返流、呼吸困難者。將管插入胃部后，置患兒于右側(cè)臥位，以輕柔的動(dòng)作逐漸將管送過幽門再進(jìn)入十二指腸或空腸，此時(shí)可抽到膽汁或堿性腸液，還可坐X線腹部攝片以證實(shí)管子在正確位置。固定體外腸管后2～3小時(shí)每小時(shí)抽液檢查酸堿度1次，確證為腸液后開始經(jīng)管注入奶液。此法優(yōu)點(diǎn)是減少嘔吐和吸入，但置管時(shí)間過長(zhǎng)可引起局部腸粘膜壞死甚至腸穿孔，所以應(yīng)用時(shí)要經(jīng)常檢查插管位置和腹部體征，插管時(shí)間不宜太長(zhǎng)。反復(fù)發(fā)作呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)慎用或不用飼管法喂養(yǎng)，先采用靜脈營(yíng)養(yǎng)法，待病情穩(wěn)定后再逐漸改用PPN然后過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒也應(yīng)經(jīng)常用棉簽、乳膠頭刺激口腔，鍛煉其吸吮能力，協(xié)調(diào)吸吮、吞咽和呼吸運(yùn)功，有助于早日開奶。對(duì)胃腸道營(yíng)養(yǎng)的新生兒尤其早產(chǎn)兒應(yīng)記錄每次喂奶量、回抽殘奶量、胃液形狀、有無嘔吐、腹脹、呼吸暫?；蚯嘧铣霈F(xiàn)，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)，陽性者應(yīng)暫停喂奶1～2次，如發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，需立即停止胃腸道營(yíng)養(yǎng)，改為全靜脈營(yíng)養(yǎng)。三、胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)不能經(jīng)胃腸道提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患兒，由靜脈供給所需的全部營(yíng)養(yǎng)，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)及微量元素，以滿足機(jī)體新陳代謝所需，稱全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN），即全靜脈營(yíng)養(yǎng)。如僅由靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)以彌補(bǔ)經(jīng)胃腸道攝取熱卡的不足，稱為部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PPN）。因危重患兒所需能量較正常小兒高，過去曾將TPN稱為靜脈高營(yíng)養(yǎng)（hyperalimentation），現(xiàn)已逐漸摒棄這一說法。1.TPN的適應(yīng)癥與禁忌癥：①適應(yīng)證：新生兒先天性畸形手術(shù)前后，特別是先天性消化道畸形如食管氣道瘺、臍膨出、短腸綜合征；壞死性小腸結(jié)腸炎；重度營(yíng)養(yǎng)不良；重癥感染并感染性休克；壞死性小腸結(jié)腸炎；早產(chǎn)兒‘低體重兒有反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重胃食道返流、胃排空障礙、喂養(yǎng)困難或有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥等。②禁忌證：TPN無絕對(duì)禁忌證，但有如下情況者應(yīng)慎用或不用：肝腎功能不良，轉(zhuǎn)氨酶顯著增高或BUN明顯增高超過正常值2倍以上，嚴(yán)重代謝性酸中毒中毒未糾正前，循環(huán)衰竭為擴(kuò)容糾正前。由于脂肪可沉積于肺部網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而影響氧合和免疫功能，脂肪酸可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)、隨血中游離膽紅素升高而增加核黃疸的危險(xiǎn)，當(dāng)患兒有重度缺氧、嚴(yán)重感染敗血癥、高膽紅素血癥（血總膽紅素>204∪mol/L、12mg/dl）以及血小板明顯減少（50×109/L）時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)中禁用脂肪乳，只用葡萄糖和氨基酸液供能。2.TPN的實(shí)施途徑①外周靜脈：通過周圍靜脈滴注或輸注營(yíng)養(yǎng)液，為常規(guī)方法，簡(jiǎn)便安全，不需特殊器械與技術(shù)，較少發(fā)生全身繼發(fā)感染。但外周靜脈輸注液的濃度不能太高，滲透壓應(yīng)<900mmol/L，以此濃度即使全日24小時(shí)輸注也難以提供足夠熱卡，且靜脈炎發(fā)生率較高，某些液體如鈣液滲漏還可導(dǎo)致局部組織壞死。②中心靜脈：適用于需TPN一周以上或使用高滲溶液時(shí)。剛出生的新生兒可由臍靜脈斷口處直接置管。也可經(jīng)皮穿刺入頸內(nèi)、外靜脈、鎖骨下靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈等放置中心靜脈導(dǎo)管。臍動(dòng)脈插管一般僅供取血標(biāo)本用，但在某些情況下也可用臍動(dòng)脈插管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)。如估計(jì)保留時(shí)間較長(zhǎng)者，可作皮下隧道以利固定及預(yù)防感染。中心靜脈可作高滲營(yíng)養(yǎng)液輸注需為機(jī)體提供大量液體和高熱卡時(shí)尤為合適。長(zhǎng)期保留亦不致引起靜脈炎和局部組織壞死。但中心靜脈置管技術(shù)操作水平要求技術(shù)較高，特制的硅膠導(dǎo)管價(jià)格昂貴，有發(fā)生靜脈血栓或感染的可能。因此在置管穿刺術(shù)及術(shù)后局部護(hù)理時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌操作和嚴(yán)格消毒，每日1次用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管可預(yù)防血凝塊及導(dǎo)管周圍纖維蛋白套形成。3.TPN期間熱卡、液量及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給①熱卡：TPN期間食物特殊動(dòng)力作用甚微，；排泄損失的熱卡因無食物通過胃腸道而明顯減少，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及重病患兒安靜基礎(chǔ)代謝或昏迷者其活動(dòng)所需能量亦明顯減少，所以在最初短期使用TPN時(shí)，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能量計(jì)算，約209.2～2.5KJ（50～60Kcal）/kg.d。若需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行TPN特別是極低出生體重兒（BW<1500g），應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長(zhǎng)發(fā)育不受影響。如早產(chǎn)兒TPN時(shí)總熱卡應(yīng)達(dá)397.7～460.5KJ（95～110Kcal）/kg.d，才能維持體重的增長(zhǎng)和正氮平衡。在TPN配制中，蛋白質(zhì)即氨基酸的比例宜12～15％，而非蛋白熱卡中脂肪供能不應(yīng)>60％。TPN的熱卡供應(yīng)宜逐漸增加，過快易引起不良反應(yīng)（見后述）。TPN期間每日或兩日1次磅體重，已能維持或恢復(fù)正常體重的合理增長(zhǎng)而又無不良反應(yīng)為最佳供能水平。②液量：新生兒補(bǔ)液量依胎齡、體重和日齡不同而有較大差異，一般生后頭3天需要量最低，約為60～80ml/kg.d，極低出生體重兒因細(xì)胞外液丟失較多，所需液量比足月兒多，早產(chǎn)兒體表面積相對(duì)大，常置于開放式輻射熱暖床或接受光療，不顯性失水增加可多達(dá)30～50％，應(yīng)增加液體供給，但過多過快輸入液體可導(dǎo)致水腫、動(dòng)脈導(dǎo)管開放等不良后果，需根據(jù)患兒具體情況隨時(shí)調(diào)整液量和輸液速度。TPN期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體重、皮膚彈性、末梢循環(huán)、血壓、心率，注意有無浮腫、呼吸急促、心跳加快等異常情況出現(xiàn)，并檢測(cè)尿量、尿比重、尿滲透壓、血生化、血滲透壓、紅細(xì)胞壓積等，對(duì)指導(dǎo)液體供應(yīng)有重要意義。③葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物，提供大部分非蛋白熱卡。其利用率高，本身及其代謝物均可被機(jī)體直接利用，與其他營(yíng)養(yǎng)素及絕大多數(shù)藥物無配伍禁忌。經(jīng)周圍靜脈輸注最大濃度為12.5％，經(jīng)中心靜脈輸注濃度可達(dá)20～25％。機(jī)體對(duì)葡萄糖的輸注濃度和速度有不同的耐受水平，同樣的濃度和速度對(duì)某些小兒僅維持正常血糖而另外一些患兒卻發(fā)生高血糖、醫(yī)源性糖尿。早產(chǎn)兒、嚴(yán)重感染等常因胰島素分泌不足或受體減少而致葡萄糖不能有效利用，輸注過快或濃度偏高時(shí)易發(fā)生高血糖，高滲血癥，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起肝脂肪變，對(duì)存在通氣障礙的呼吸系統(tǒng)疾病患兒，葡萄糖氧化增加呼吸商而容易發(fā)生高碳酸血癥。輸注葡萄糖的速度一般不宜超過6～8mg/kg.min極低出生體重兒常需從4～6mg/kg.min開始。某些患兒需要補(bǔ)充高能量及促進(jìn)糖原合成時(shí)可加用胰島素，每6～12g葡萄糖加1μ胰島素，此時(shí)葡萄糖輸注速度可提高到9～14mg/kg.min。此法不適合于早產(chǎn)兒，因易引起嚴(yán)重低血糖。TPN期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血?dú)?，調(diào)節(jié)輸注速度以保持血糖在7.0mmol/L（120mg/dl）左右，尿糖±～＋左右，碳酸氫根基本正常。④氨基酸：氨基酸是TPN時(shí)氮的主要來源，維持正氮平衡是兒童時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育正常的基本保證。新生兒尤其早產(chǎn)兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，除給予必需氨基酸外還要供應(yīng)半必需氨基酸或條件性必需氨基酸，如早產(chǎn)兒缺乏酪氨酸、羥脯氨酸、半胱氨酸、等非必需氨基酸的酶，因此這些氨基酸不能從必需氨基酸轉(zhuǎn)變，而它們對(duì)早產(chǎn)兒的組織生長(zhǎng)修復(fù)很有幫助。目前國(guó)內(nèi)使用的小兒氨基酸制劑有國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口兩大類，成份大同小異，與成人相比減少了甘氨酸、蛋氨酸和苯丙氨酸，增加了多種半必需氨基酸，更加適合小嬰兒的需要。如用左旋氨基酸結(jié)晶液保留率可高達(dá)65～70％，很少導(dǎo)致酸中毒、氮質(zhì)血癥與氨基酸合成紊亂。氨基酸主要參與機(jī)體的細(xì)胞生長(zhǎng)、組織修復(fù)以及激素、酶、抗體等重要物質(zhì)合成，但在機(jī)體能量供給不足時(shí)不能被有效利用，僅作為能源物質(zhì)被消耗，產(chǎn)熱與葡萄糖相近。故在輸注氨基酸液時(shí)一定要保證其他主要功能物質(zhì)如葡萄糖、脂肪的供給，以免造成浪費(fèi)。

新生兒的氨基酸需要量為2.5～3.5g/kg.d，TPN開始時(shí)先用葡萄糖電解質(zhì)液1～2日，然后加用氨基酸，自0.5～1.0g/kg.d開始，每日遞增0.5g/kg.d，數(shù)天內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)供給量。同時(shí)給非蛋白熱卡70～90kcal/kg.d。市售氨基酸濃度一般為5.5～6.5％，需用葡萄糖溶液稀釋至1.5～2％的濃度方可輸注，外周靜脈TPN氨基酸濃度應(yīng)《2％，中心靜脈TPN可達(dá)3％。有嚴(yán)重肝腎疾病、先天性代謝缺陷病等應(yīng)減少氨基酸輸入量，以免造成氮質(zhì)血癥和高碳酸血癥。使用氨基酸時(shí)應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀，按每克氨基酸3～5mmol鉀計(jì)算補(bǔ)給。應(yīng)用過程中常規(guī)監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)、血、PH、BUN、血漿蛋白及血氮等，有條件者應(yīng)測(cè)定血及尿中的氨基酸含量及氮增長(zhǎng)率。⑤脂肪：長(zhǎng)期施行TPN者（2周以上）如不用脂肪乳易發(fā)生必需氨基酸缺乏。必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需營(yíng)養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。TPN中使用的脂肪乳以較小容積提供大量熱卡，有利于滿足機(jī)體需能及氮貯存。脂肪乳另一優(yōu)點(diǎn)是低滲透壓，二氧化碳產(chǎn)生少，對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用，與其他營(yíng)養(yǎng)液一起輸入，能較長(zhǎng)時(shí)間保持靜脈通暢。脂肪乳供給熱量約占總熱量的40％TPN時(shí)應(yīng)按照先葡萄糖、再氨基酸、最后加用脂肪乳的順序。

脂肪乳的用量從0.5～1.0g/kg.d開始，每1～2天增加0.5～1.0g/kg.d，總量不大于3.0～3.5g/kg.d。脂肪乳輸注時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，每日不少于16小時(shí)，最好用輸液泵全日勻速給予。常用的脂肪乳劑主要有10％和20％兩種，10％的乳劑中磷脂含量相對(duì)較高，早產(chǎn)兒用后血膽固醇、甘油三脂升高明顯，故認(rèn)為低出生體重兒用20％乳劑較安全。過去的脂肪乳劑均為長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）組成，LCT在體內(nèi)氧化代謝需一依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，以便通過線粒體內(nèi)膜進(jìn)行β－氧化供能。

新生兒尤其早產(chǎn)兒肝內(nèi)肉毒堿合成相對(duì)不足，接受TPN時(shí)更易引起體內(nèi)肉毒堿水平降低，有條件時(shí)應(yīng)補(bǔ)充肉毒堿制劑如貝康亭等，目前已有新一代含50％中鏈脂肪酸（MCT）的脂肪乳劑，具有快速清除率，無需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接通過線粒體膜進(jìn)行β－氧化，氧化迅速及碳鏈不延長(zhǎng)，不在肝與脂肪組織蓄積，可增進(jìn)氮貯流。所以對(duì)危重患兒及相對(duì)缺乏肉毒堿的早產(chǎn)兒應(yīng)用含MCT/LCT的脂肪乳劑更為安全，能更好的促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育而較少影響肝膽功能?；純河袊?yán)重肝膽疾病、高血脂癥、重癥感染、出血傾向、血小板<50～100×109/L、高膽紅素血癥及血液透析時(shí)慎用或禁用脂肪乳劑。肝素有明顯降低甘油三脂作用，可作為清除因子使用以減少合并癥。⑥電解質(zhì)、維生素與微量元素：TPN期間必須注意電解質(zhì)的合理補(bǔ)充，按每日生理需要量計(jì)算加入營(yíng)養(yǎng)液中。新生兒生后24小時(shí)通常不需補(bǔ)鈉，以后給鈉量為2～3mmol/kg.d早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)一般不補(bǔ)鉀，以后按1～1.5mmol/kg.d補(bǔ)充。TPN時(shí)鈣磷濃度過高容易發(fā)生沉淀，有時(shí)需另外單獨(dú)補(bǔ)充輸注鈣溶液。維生素作為許多酶的輔助因子，參與能量物質(zhì)的轉(zhuǎn)換過程，并與免疫功能、傷口愈合及氮?jiǎng)恿W(xué)等有關(guān)。TPN期間應(yīng)提供適量維生素以促進(jìn)能量物質(zhì)的充分利用，并可預(yù)防維生素缺乏癥。目前已有許多復(fù)合維生素制劑面世，分為水溶性維生素（如水樂維他SoluvitN）和脂溶性維生素（如維他利匹特VitalipidN），可直接加入營(yíng)養(yǎng)液中，應(yīng)用方便。但應(yīng)用維生素制劑時(shí)須避免光線照射分解，最好能避光（遮蓋）輸注，以提高效價(jià)。由于體內(nèi)微量元素儲(chǔ)存很少，TPN中應(yīng)加微量元素。如果TPN只用1～2周，或用部分靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)只需加鋅。長(zhǎng)時(shí)間TPN需補(bǔ)充多種微量元素如鉻、碘、銅、鎂、硒等，目前已有市售復(fù)合劑，如安達(dá)美，用量為1ml/kg.d可直接加入TPN中使用。銅由膽道排出，故膽道阻塞性疾病禁用；鐵一般可從每日生理性紅細(xì)胞破壞中獲得補(bǔ)充，不需常規(guī)補(bǔ)給，但確有缺鐵指征時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，補(bǔ)鐵時(shí)避免過量，因可增加革蘭氏陰性桿菌感染機(jī)會(huì)。4.全合一營(yíng)養(yǎng)液輸入方式的應(yīng)用傳統(tǒng)的TPN將三大營(yíng)養(yǎng)素分別輸注，需多條輸液通道同時(shí)進(jìn)行或相繼輸入，前者須應(yīng)用2條以上靜脈通道，實(shí)施困難，后者則不符合正常代謝要求。后又主張將脂肪乳單獨(dú)分裝，在接近血管輸入處以丫形管與另一營(yíng)養(yǎng)液（含葡萄糖和氨基酸）管相接通，再混合輸入體內(nèi)。目前已逐漸推廣使用“全合一”（AllinOne）營(yíng)養(yǎng)液輸注法，即將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳一齊混合配伍進(jìn)行輸注。這種方式的優(yōu)點(diǎn)有：①一次性在無菌條件下配制，減少污染機(jī)會(huì)；②提高營(yíng)養(yǎng)效果，因氨基酸與非蛋白熱卡同時(shí)輸入，可提高氮利用，有助于蛋白質(zhì)合成；③減少并發(fā)癥發(fā)生，如高血糖及肝損害；④簡(jiǎn)化護(hù)士操作，便于護(hù)理。使用全合一輸注法的關(guān)鍵是維持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，其中最重要的是脂肪乳劑的穩(wěn)定性（如脂肪顆粒完整、油水不分層等），而影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素包括營(yíng)養(yǎng)液PH值、溫度、放置時(shí)間、電解質(zhì)濃度、滲透壓等。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意一下事項(xiàng)：①每日用量應(yīng)新鮮配制，置放時(shí)間不宜>12小時(shí)；②電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素制劑均為高滲液體，不能直接加入脂肪乳中，應(yīng)先加葡萄糖或氨基酸溶液中稀釋；③氨基酸對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有緩沖保護(hù)作用，氨基酸比例不足時(shí)可能使脂肪乳劑顆粒分解，故“全合一”中一定要有合適比例的氨基酸㈩④電解質(zhì)總濃度中一價(jià)陽離子（Na＋、K＋等）<150mmol/L，二價(jià)陽離子（Ca2+、Mg2+）<5mmol/L，以免陽離子濃度過大引起脂肪乳顆粒破壞；⑤配置時(shí)應(yīng)先將電解質(zhì)（不含磷制劑）、維生素和微量元素加入葡萄糖，混合之后再加入氨基酸，最后加入脂肪乳，邊加邊混勻；⑥配好的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓應(yīng)低于15％葡萄糖液滲透壓，可直接從周圍靜脈或中心靜脈輸注。5.實(shí)施TPN期間的監(jiān)護(hù)TPN期間應(yīng)定時(shí)測(cè)量身長(zhǎng)、體重、頭圍、皮下脂肪厚度、上臂圍等重要生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，但早期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足時(shí)尚未導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙，如單純蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)多不影響患兒外觀、身高及體重，對(duì)指導(dǎo)TPN意義不大。故測(cè)定血中營(yíng)養(yǎng)素含量及其代謝產(chǎn)物來評(píng)定患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及調(diào)整TPN實(shí)施方案更為可靠。TPN開始時(shí)體內(nèi)葡萄糖、氨基酸及脂肪乳均未達(dá)足量，代謝不穩(wěn)定，為達(dá)到平衡、及時(shí)調(diào)節(jié)液體、營(yíng)養(yǎng)素及電解質(zhì)的輸入量，應(yīng)每天測(cè)血糖、血生化（PH、鉀、鈉、鈣、BUN、TCO2等）。待到達(dá)TPN全量、代謝穩(wěn)定后可每周測(cè)1次，并同時(shí)測(cè)磷、鎂、堿性磷酸酶、白蛋白、膽固醇、甘油三脂、膽紅素及肝功能。有條件的單位可檢測(cè)氨基酸、脂肪乳、血氨及微量元素，1～2周1次。必要時(shí)作凝血檢查及除外感染檢查，并定期查免疫功能如免疫球蛋白水平、CD4/CD8比值等。注意反復(fù)抽血可造成醫(yī)源性貧血，必要時(shí)給予輸血。尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒。各項(xiàng)檢查不能一概而定，主要靠臨床密切觀察。6.胃腸外營(yíng)養(yǎng)合并癥及處理靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用過程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，大致可分為代謝紊亂、感染和損傷3類。⑴代謝紊亂：①高血糖及高滲狀態(tài)：葡萄糖輸注大于代謝率可導(dǎo)致高血糖、高滲狀態(tài)，合并感染時(shí)更易發(fā)生。新生兒特別是早產(chǎn)兒對(duì)某些葡萄糖的耐受差，高血糖時(shí)可致高滲性利尿而脫水，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。血糖輕～中度增高<16.8mmol/L（300/dl）時(shí)僅通過減慢輸液速度或降低糖液濃度；血糖持續(xù)增高超過上值時(shí)應(yīng)加胰島素，按每5～8g葡萄糖加1單位胰島素計(jì)算。并密切觀察血糖，當(dāng)血糖降至16.8mmol/L以下時(shí)即可停用，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖甚至昏迷死亡。②低血糖：長(zhǎng)期輸注高濃度葡萄糖導(dǎo)致反應(yīng)性胰島素分泌增加，當(dāng)輸注突然中斷（輸液管泵發(fā)生障礙或臨時(shí)停注營(yíng)養(yǎng)液）時(shí)易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、休克、昏迷。此時(shí)可用10～25％葡萄糖每次1～2ml/kg推注至癥狀消失，然后改為常規(guī)用量滴注，并監(jiān)測(cè)血糖至維持正常穩(wěn)定水平。當(dāng)結(jié)束靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)有一逐漸減量階段，不宜驟停。③高血脂癥、脂肪超載綜合征及脂肪乳急性反應(yīng)：脂肪乳輸注速度超過體內(nèi)甘油三脂代謝能力時(shí)易發(fā)生高血脂癥，肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、脂代謝失調(diào)的患者更容易發(fā)生。高脂血癥時(shí)血甘油三脂>2.3mmol/L（200mg/dl）。嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、黃疸、肝脾腫大、白細(xì)胞增加。貧血、血小板減少、自發(fā)性出血、彌漫性肺浸潤(rùn)、腎功能損害、代謝性酸中毒、DIC等，可危及生命。簡(jiǎn)易的監(jiān)測(cè)方法是抽血1ml置小試管內(nèi)，離心或靜置一段時(shí)間后，如析出血清為卵白色，即證實(shí)高脂血癥存在，應(yīng)即減少或停用脂肪乳。脂肪乳急性反應(yīng)多發(fā)生在首次輸注脂肪乳最初15～30分鐘內(nèi)，有發(fā)熱、呼吸困難、喘息、青紫、心動(dòng)過速及皮疹等，癥狀類似急性過敏反應(yīng)，還可發(fā)生血栓性靜脈炎。嚴(yán)重者應(yīng)立即停用脂肪乳并根據(jù)癥狀使用抗過敏藥物。④高氨基酸血癥和高氨血癥：高氨基酸血癥和高氨血癥均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)影響肝臟和腦的發(fā)育。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大有關(guān)，但氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白熱卡不足亦為重要因素，肝功能不全及精氨酸缺乏時(shí)尤異發(fā)生。新生兒TPN時(shí)高氨血癥的發(fā)生率甚高，有報(bào)道可達(dá)50％，合并高血糖、滲透性利尿時(shí)可加重病情。由于這二種并發(fā)癥不一定表現(xiàn)臨床癥狀，且其臨床表現(xiàn)與原發(fā)病癥狀容易混淆，TPN過程中宜控制蛋白質(zhì)入量，定期作血氨及氨基酸分析。并常規(guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥發(fā)生，每日用量為1mmol/kg。一旦發(fā)生高氨血癥，應(yīng)立即減少復(fù)方氨基酸入量并加大精氨酸用量至2～3mmol/kg.d。⑤代謝性酸中毒：過去使用的復(fù)方氨基酸溶液中某些堿性氨基酸如賴氨酸、精氨酸等以鹽酸鹽的形式存在，容易引起高氯性代謝性酸中毒，近來已改進(jìn)配方，以醋酸鹽代替鹽酸鹽，代謝性酸中毒的發(fā)生明顯減少。一旦發(fā)生，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)給碳酸氫鈉。⑥電解質(zhì)紊亂：TPN時(shí)電解質(zhì)紊亂常有發(fā)生，如高血鉀、低血鉀、高血鈉、低血鈉、低血鎂、低血鈣等，與營(yíng)養(yǎng)液配制時(shí)這些電解質(zhì)的補(bǔ)充不當(dāng)有關(guān)。低血鈣、低血磷在早產(chǎn)兒TPN時(shí)較為常見，可能與營(yíng)養(yǎng)液中磷的濃度低有關(guān)。低血磷時(shí)組織對(duì)糖的利用下降；白細(xì)胞殺菌作用減弱而易致感染；紅細(xì)胞內(nèi)ATP和雙磷酸甘油酸（2,3DPG）缺乏，后者有降低血紅蛋白和氧的親和力，臨床出現(xiàn)軟弱無力、嗜睡，嚴(yán)重者可因抽搐死亡。靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)定期查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液中的電解質(zhì)含量，盡可能避免上述電解質(zhì)紊亂的