血液循環(huán)障礙全身性:心衰、休克→全身器官缺氧局部性:①量：少→缺血，多→充血（淤血）②質(zhì)：血栓形成→栓塞→梗死③壁：水腫積液出血第一節(jié)充血和淤血（hyperemiaandcongestion)概念:局部器官或組織血管內(nèi)血液含量↑類型：

動(dòng)脈性：動(dòng)脈血輸入量↑（主動(dòng)性）

靜脈性：靜脈回流↓→局部含血量↑（被動(dòng)性，淤血）一、充血概念：器官或組織因動(dòng)脈輸入血量增多而發(fā)生的充血（arterialhyperemia）（一）原因（類型）：1.生理性：神經(jīng)體液因素→細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張2.病理性炎性：最常見，神經(jīng)及組胺類血管活性物→細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張減壓后：組織長期受壓，血管張力突然解除→動(dòng)脈反射擴(kuò)張

甲溝炎----炎性充血

（二）病變及后果

肉眼：輕度腫脹，色鮮紅、溫度高鏡下：局部小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。結(jié)局：多數(shù)：無不良后果，或?qū)C(jī)體有利；個(gè)別：在原有病變基礎(chǔ)上，可發(fā)生腦血管破裂、出血，或頭暈、頭痛。二、淤血（靜脈性充血）（congestion,venoushyperemia）

淤血：器官或局部組織靜脈回流受阻，血液淤積于小靜脈或毛細(xì)血管內(nèi)。

多見。有重要臨床、病理意義。（一）原因：1.外壓：靜脈受壓（妊娠子宮、腫瘤）→狹窄或閉塞2.內(nèi)塞：靜脈腔阻塞（血栓形成、腫瘤栓子）心衰：左心→肺淤血，如二尖瓣膜病右心→大循環(huán)淤血，如肺心?。ǘ┎∽兒秃蠊?/p>

大體：腫脹，紫紺（紫紅色），溫度低

鏡下：小靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，

后果:間質(zhì)水腫→淤血性水腫（congestiveedema）積液（液體積聚在自然體腔內(nèi)）淤血性出血（congestivehemorrhage）含鐵血黃素細(xì)胞（吞噬含鐵血黃素的巨嗜細(xì)胞）實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、萎縮間質(zhì)纖維組織增生，無細(xì)胞硬化（淤血性硬化）

(congestivesclerosis)（三）重要器官的淤血1.肺淤血病因：由左心衰竭引起，左心衰→左心腔壓力↑→肺靜脈回流受阻→肺淤血。大體：急性：腫脹飽滿，暗紅色，切面擠壓→淡紅色泡沫狀液。

慢性：質(zhì)硬，棕褐色（肺褐色硬化）large,heavy,firmdarkred(fixed)PulmonarycongestionFoamyfluideffusion肺淤血鏡下：急性：肺泡壁血管擴(kuò)張、淤血，肺泡隔增厚重→肺泡腔水腫液，甚至出血

慢性：水腫、出血；出現(xiàn)心衰細(xì)胞（heartfailurecell）。acutepulmonarycongestion

肺淤血pulmonarycongestion

Chronicpulmonarycongestion(heartfailurecells)Hemosiderin-ladenmacrophages“Heartfailurecell”meansthatmacrophagesphagocytoseredcellthentheredcellwasbrokendownintobrown-yellowrefractivehemosideringranulesPrussianbluestainingHeartfailurecells:thecause,meaning?臨床與后果：呼吸困難，紫紺，咯血、咳泡沫痰，聽診有水泡音。缺氧、營養(yǎng)不良：

實(shí)質(zhì)細(xì)胞→變性，萎縮，壞死

間質(zhì)→纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維膠元化含鐵血黃素沉積→肺褐色硬化（browninduration）Chronicpulmonarycongestion(Browninduration)2.肝淤血病因：右心衰竭大體：急性：肝大，暗紅色；慢性：檳榔肝（nutmegliver）Nutmeg-likeappearanceoncutsectionisproducedbyacombinationofdilated,congestedcentralveinsandthesurroundingbrownish-yellow,oftenfattylivercells.Howisthenutmeg-likeapprearanceformed?Hepaticcongestion檳榔肝Nutmegliver鏡下：中央靜脈及肝竇淤血擴(kuò)張，小葉中央?yún)^(qū)→肝細(xì)胞萎縮、消失周邊區(qū)→肝細(xì)胞脂肪變性

ChroniclivercongestionChroniclivercongestionFattychangesinhepatocytesintheperipheralzoneoflobuleCongestedcentralzoneoflobulewithatrophyofhepatocytes臨床與后果：肝腫大，壓痛，肝功能↓

纖維組織增生→淤血性肝硬變（心源性）(congestivelivercirrhosis)－－不同于門脈性肝硬化cardiaccirrhosisFibrosisbridgingbetweencentralzonalregionsTheportaltractsinthecenterofthereorganizedlobule第二節(jié)出血（hemorrhage)概念：血液從心臟或血管內(nèi)逸出，稱為出血。類型：內(nèi)出血：血液流入組織或體腔內(nèi)

外出血：血液流出體外

一、病因和發(fā)病機(jī)理（一）破裂性出血：心臟或血管破裂所致，出血量大。1.血管機(jī)械性損傷：割傷、刺傷、刀傷等2.血管壁或心臟病變：室壁瘤、主動(dòng)脈瘤、AS破裂；3.血管壁周圍病變侵蝕：惡性腫瘤、消化性潰瘍、結(jié)核等；4.靜脈破裂：肝硬化→食管下靜脈曲張→破裂5.毛細(xì)血管破裂：多見于軟組織損傷。（二）漏出性出血：毛細(xì)血管通透性↑→內(nèi)皮細(xì)胞間隙、基底膜→血管外。1.血管壁損害：常見，各種缺氧、感染、中毒等；如出血熱，蛇毒，維C缺乏等2.血小板減少及功能障礙：血液系統(tǒng)疾病，藥物性過敏，血小板＜5萬/L，即有出血傾向。3.凝血因子缺乏：血友病，凝血酶元先天性缺乏，肝臟病變，DIC等。二、病理變化（一）內(nèi)出血：體腔積血：血液積聚于體腔，心包積血，胸腔積血等；血腫（hematoma）：組織內(nèi)局限性大量出血，皮下血腫，硬腦膜下血腫；出血較多→局部腫塊。

甲下血腫硬膜下血腫瘀點(diǎn)(petechiae)：皮膚黏膜下小的出血點(diǎn)；紫癜(purpura)：皮膚黏膜下大的出血灶；瘀斑(ecchymoses)：直徑超過1－2cm的皮下出血灶；皮下淤斑（二）外出血：咯血：肺出血經(jīng)口排出，如，結(jié)核或支擴(kuò)出血；嘔血：消化道出血經(jīng)口排出，如，潰瘍或食管靜脈曲張出血；血便：消化道出血經(jīng)肛門排出；尿血：泌尿道出血經(jīng)尿排出；鼻衄：鼻黏膜出血流出；病理變化：肉眼：新鮮—紅色陳舊—棕黃色鏡下：血管外、組織內(nèi)見紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（胞漿內(nèi)有紅細(xì)胞或含鐵血黃素）后果：取決于部位、出血量、出血速度、類型

急性出血：量多→休克，或死亡，腦出血、心臟破裂；重要部位→功能障礙。

慢性出血：貧血第三節(jié)血栓形成（thrombosis)血栓形成：活體心、血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中的有形成分發(fā)生析出、互相粘集→形成固體質(zhì)塊的過程。血栓：所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)Whyisnormalbloodflowingandnotclotting?CoagulationsystemFibrinolyticsystemDynamicbalanceFactorsinthrombosis

EndothelialdamageAlterationsinnormalbloodflowHypercoagulabilityVirchowtriadinthrombosis一、血栓形成的條件和機(jī)制（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：最重要及常見原因

內(nèi)皮細(xì)胞—抗凝功能1.隔離、屏障：與內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)隔開2.抗血小板凝集：合成前列環(huán)素和一氧化氮，分泌

ADP酶→ADP→腺嘌呤核苷酸3.抗凝血酶或凝血因子：合成凝血酶調(diào)節(jié)蛋白；合成膜相關(guān)肝素樣分子；合成蛋白S；4.促進(jìn)纖維蛋白溶解：合成組織型纖維蛋白酶原激活物。內(nèi)皮細(xì)胞—促凝功能1.激活外源性凝血過程：內(nèi)皮損傷→釋放組織因子2.輔助血小板黏附：內(nèi)皮損傷→釋放vonWillebrand因子→介導(dǎo)黏附；3.抑制纖維蛋白溶解：分泌纖維蛋白溶解酶原激活物的抑制因子。正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞主要功能為抑制血小板黏附和抗凝血作用。靜脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化等各種原因→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→膠原暴露→激活內(nèi)源性或外源性凝血過程。其中血小板的活化最重要：1.黏附反應(yīng)：血小板黏附于內(nèi)皮下膠元，需vW因子參與；2.釋放反應(yīng)：釋放含有參與凝血過程各種因子的

α和δ顆粒；3.粘集反應(yīng)：血小板粘集，并不斷釋放ADP和血栓素A2→血小板粘集成堆。心血管內(nèi)膜損傷常見原因風(fēng)濕性及感染性心內(nèi)膜炎心肌梗死區(qū)的內(nèi)膜AS斑塊潰瘍創(chuàng)傷性或炎癥性的動(dòng)、靜脈損傷缺氧、休克、中毒等所致全身性內(nèi)皮損傷等（二）血流狀態(tài)的改變：血流變慢或產(chǎn)生漩渦等正常：血液分為邊流和軸流多見：心衰、術(shù)后、久臥→血流緩慢→軸流消失

A瘤、瓣膜病→停止、旋渦→Pt入邊流發(fā)生率：靜脈＞動(dòng)脈：4倍，下肢＞上肢：3倍原因：

血流緩慢，血液粘性↑靜脈瓣（緩，旋渦）不能隨心臟搏動(dòng)靜脈壁薄，易受壓（三）血液凝固性增加：血小板↑凝血因子↑纖溶系統(tǒng)活性↓（1）遺傳性高凝狀態(tài)：少。

V因子基因突變→抵抗激活的蛋白C對(duì)它的降解→蛋白C抗凝血↓見于復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成（60％）（2）獲得性高凝狀態(tài)：多見：1.手術(shù)、創(chuàng)傷出血或大面積燒傷→各種凝血因子↑→血液凝固↑2.DIC→促凝因子大量入血或內(nèi)皮損傷激活凝血過程3.各種惡性腫瘤晚期→癌細(xì)胞釋放各種促凝因子→血液高凝狀態(tài)

血栓形成條件，往往合并存在二、血栓形成的過程和血栓的形態(tài)

（一）形成過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固(二)血栓的類型和形態(tài)（1）白色血栓（palethrombus）即血小板血栓或析出性血栓。發(fā)生：血流較快的部位，如A、心室、延續(xù)性血栓頭部，混合血栓起始部見于：心瓣膜受損處大體：灰白，粗糙，質(zhì)實(shí)，粘連緊密不脫落鏡下：血小板+少量纖維素（fibrin+platelets）白色血栓grey-white,firm,adherent,friable（2）混合性血栓

(mixedthrombus)：即層狀血栓

發(fā)生：血流緩慢靜脈，延續(xù)血栓的體部鏡下：白（血小板梁+粘附白細(xì)胞）、

紅（網(wǎng)狀狀纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞）→白、紅血栓交替相間大體：粗糙、干燥圓柱狀，紅、白色條紋相間，層狀

Mixedthrombus值得注意的是二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)在左心房可形成球形血栓動(dòng)脈瘤、心腔內(nèi)、AS潰瘍部位可形成附壁血栓（muralthrombus）兩者實(shí)質(zhì)上都是混合血栓（3）紅色血栓(redthrombus)發(fā)生：靜脈內(nèi)，血流極度緩慢或局部血流停止，血液發(fā)生凝固，延續(xù)血栓尾部。

—與血管外凝血過程相同鏡下：纖維素網(wǎng)+血細(xì)胞大體：暗紅色，新鮮時(shí)較濕潤，有彈性，陳舊時(shí)干燥，易碎，易脫落延續(xù)性血栓Redthrombusdarkred,moist,elastic(fresh)fibrin+platelets+largenumbersofRBCs（4）透明血栓（hyalinethrombus）發(fā)生：DIC，微循環(huán)小血管內(nèi)（微血栓）鏡下：紅染均質(zhì)的纖維蛋白→故又稱為纖維素性血栓(Fibrinousthrombus)大體：肉眼看不見Hyalinethrombus三、血栓的轉(zhuǎn)歸軟化、溶解、吸收

纖溶系統(tǒng)+白細(xì)胞溶蛋白酶，部分可形成栓塞機(jī)化、再通

長入內(nèi)皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞→機(jī)化（Organization）

→不易脫落阻塞的血管重建血流→再通（recanalization）鈣化

不完全機(jī)化+鈣鹽沉著→靜脈石(phlebolith)

或動(dòng)脈石(ateriolith)

血栓機(jī)化與再通血栓早期機(jī)化四、血栓對(duì)機(jī)體的影響有利:堵塞破裂口，阻止出血有害:阻塞血管→缺血性壞死（梗死）及淤血、水腫、出血等栓塞：血栓脫落→栓子→隨血流→栓塞

心瓣膜變形→瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全

DIC→大量凝血因子消耗→全身廣泛出血（消耗性凝血障礙?。?/p>

Thromboembolism小結(jié)充血和淤血：原因、后果、重要臟器淤血：原因、形態(tài)、結(jié)局出血：破裂性、漏出性，內(nèi)、外出血血栓形成：三大條件，形成的過程及形態(tài)，類型和形態(tài)血栓的結(jié)局：溶解、吸收；機(jī)化、再通；鈣化對(duì)機(jī)體的影響：阻塞血管，栓塞，瓣膜變形，廣泛出血Hyperemiaandcongestion

Alocalincreasedvolumnofbloodinaparticulartissue*Hyperemia(active-)*Congestion(venoushyperemia):important

apassiveprocessresultingfromimpairedvenousreturnfromatissue.Causesofcongestion

Systemiccongestion:Leftheartfailure→pulmonary

congestionRightheartfailure→hepatic

congestion

L