建立消化道重建規(guī)范的必要性消化道重建是消化道手術(shù)中的關(guān)鍵步驟重建后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量消化道重建技術(shù)規(guī)范建立消化道重建消化道重建是消化道手術(shù)中的關(guān)鍵步驟重建后并發(fā)癥1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋的術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響2涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。胃腸重建遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothII遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Roux-en-Y近端胃切除術(shù)食管-胃吻合全胃切除術(shù)Roux-en-Y小腸切除術(shù)端端吻合&端側(cè)吻合涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋3涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。結(jié)直腸重建回腸結(jié)腸吻合術(shù)結(jié)腸直腸吻合術(shù)結(jié)腸結(jié)腸吻合術(shù)造口涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋4涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。膽道&胰腸重建胰腺空腸端端套入式吻合膽道端端吻合術(shù)胰腺空腸端側(cè)吻合胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜端側(cè)吻合捆綁式胰腺空腸吻合胰腺空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)膽管空腸吻合術(shù)涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋5消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響6[1]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006，23(6)：63-67.[2]趙華，皮執(zhí)民主編.胃腸外科學(xué)[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社.2011：86，91-92,125-127.18811883188518871908196519661967196880年代初80年代Halsted將黏膜下層縫合在內(nèi)的消化道單層吻合術(shù)是安全的TheodorBillroth首例胃切除B-I式吻合Courvoisier首例胃部分切除術(shù)結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)Billroth&VonHackerB-II式吻合[1]Hultl&Fisher首例胃切除術(shù)后應(yīng)用胃縫合器Zenker小組單層縫合應(yīng)用于各種胃腸道吻合Ravitch首例圓形吻合器替代手工縫合行胃腸吻合術(shù)美國(guó)首先推出殘端吻合器推出帶切割刀的側(cè)側(cè)吻合器[2]美國(guó)愛惜康公司首次推出一次性使用吻合器普路善美我國(guó)研制出不銹鋼可重復(fù)使用吻合器消化道重建發(fā)展史[1]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展7消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響8各吻合部位的組織特性黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮；黏膜下層為疏松結(jié)締組織，含黏液性食管腺；肌層分內(nèi)環(huán)外縱2層；外膜為疏松結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜。陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.食管各吻合部位的組織特性黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮；黏膜下層為9各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜表面有許多不規(guī)則形小而淺的胃小凹；內(nèi)表面為單層柱狀上皮；黏膜下層有較粗的血管、淋巴管和神經(jīng)；肌層較厚，可分為內(nèi)斜、中環(huán)和外縱三層；外膜為漿膜，外覆間皮。胃各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[10各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜腔面有環(huán)形皺襞，表面有細(xì)小絨毛覆蓋；上皮為單層柱狀上皮，由吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成；黏膜下層含豐富淋巴組織，肌層由內(nèi)環(huán)外縱兩層組成。小腸各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[11各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜與黏膜下層形成半月形皺襞，無(wú)絨毛；黏膜上皮由單層柱狀細(xì)胞夾有杯狀細(xì)胞組成，柱狀細(xì)胞表面有紋狀緣；外縱肌集合成3條粗的結(jié)腸帶。結(jié)直腸各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[12各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.胰腺為實(shí)質(zhì)性臟器，表面覆有薄層結(jié)締組織被膜；腺實(shí)質(zhì)可分為有導(dǎo)管連接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之間呈小島狀的內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)（胰島）。胰腺各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[13各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.膽囊黏膜形成許多高而分支的皺襞，上皮為單層柱狀，游離面有大量短的微絨毛；膽管系統(tǒng)黏膜由單層柱狀上皮構(gòu)成。肝外膽管為纖維彈性管道。膽道各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[14組織愈合分期組織愈合創(chuàng)傷愈合力學(xué)愈合期成熟期病理學(xué)炎癥期組織學(xué)愈合期組織學(xué)纖維化期胡祥.胃癌手術(shù)的基本技術(shù)[J].中華消化外科雜志.2011，10(6)：401-404.組織愈合是一個(gè)由細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)共同參與的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、創(chuàng)面收縮、膠原代謝等基本過(guò)程。組織愈合分子生物學(xué)機(jī)制吻合后3-5天吻合后4-5天術(shù)后7天愈合基本完成組織愈合分期組織愈合力學(xué)成熟期病理學(xué)組織學(xué)組織學(xué)胡祥.胃癌15

膠原纖維主要位于黏膜下層，是維持消化道強(qiáng)度的主要成分，合成于成纖維細(xì)胞內(nèi)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只能被膠原酶水解，其合成和降解平衡決定了消化道吻合愈合的強(qiáng)度。[1]黃從云，彭淑牖.腸道吻合愈合研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè).2005,32(2)：114-119.[2]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過(guò)程[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.1991,4(6)：4-6.組織愈合機(jī)制膠原纖維主要位于黏膜下層，是維持消化道強(qiáng)度的主要成分，合成16

不同吻合部位的組織愈合略有不同組織愈合機(jī)制層層對(duì)合吻合尤其重要粘膜下層的愈合扮演著重要角色手工和器械吻合的愈合過(guò)程有所不同小腸和結(jié)腸愈合過(guò)程存在差異小腸的膠原酶較結(jié)腸少，膠原代謝有所不同結(jié)腸吻合口局部的血液循環(huán)較差膽汁有阻礙損傷組織愈合及致纖維化的作用膽道愈合時(shí)炎癥期及增生期相對(duì)較長(zhǎng)愈合后黏膜下形成的瘢痕組織多且雜亂胃腸道膽道胰腺不同器官間的吻合，可出現(xiàn)非感染性炎癥胰液對(duì)組織愈合的影響造成自身的消化及外滲，易導(dǎo)致胰瘺不同吻合部位的組織愈合略有不同組織愈合機(jī)制小腸和結(jié)腸愈合過(guò)17[1]OrrNW．ASingle-layerintestinalanastomosis[J]．BrJSurg．1969．56：771-773.[2]ShikataJ+ShidaT．SatohS．eta1．Theeffectoflocalbloodflowonthehealingofexperimentalintestinalanastomoses[J]．SGO，1982，154(5)：657—661.[3]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006，23(6)：63-67.[4]胡祥.胃腸吻合法與組織愈合[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志.2012，35(2)：1-2.消化道重建吻合口愈合過(guò)程中，按層對(duì)合是組織愈合的基礎(chǔ)[1]；良好血液循環(huán)是吻合口組織愈合的關(guān)鍵因素[2]；而縫合材料的刺激是愈合的不利因素[3]。局部因素[4]全身因素[4]手術(shù)技巧吻合部位局部因素感染因素放射性治療后基礎(chǔ)疾病并存免疫功能低下高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等循環(huán)障礙、低氧血癥組織愈合影響因素[1]OrrNW．ASingle-layerinte18消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則單層吻合vs.雙層吻合，手工吻合vs.器械吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響19重建后具備正常消化道生理功能，維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保證病人的生活質(zhì)量[1]。在重建手術(shù)過(guò)程中注意吻合口無(wú)張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡(jiǎn)便?？p合時(shí)注意針距不能過(guò)密，打結(jié)不能過(guò)緊，以免造成組織缺血和組織切割，影響愈合，導(dǎo)致吻合口漏（瘺）。[1]秦新裕，劉鳳林.全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志.2004,7(1)：10-11.消化道重建基本原則為重建的基本原則[1]秦新裕，劉鳳林.全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和20Halsted外科六原則WilliamS.Halsted,M.D.1.關(guān)閉死腔，防止血腫形成和感染2.小心止血，保持手術(shù)視野清晰，減少感染發(fā)生3.應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，防止感染4.銳性解剖分離，減少組織血腫5.減少縫合張力，保證愈合組織充足血供6.對(duì)組織輕柔操作，減少組織血腫Halsted外科六原則WilliamS.Halsted21內(nèi)翻縫合對(duì)端縫合對(duì)端吻合法是消化道的切緣斷面的各層對(duì)合的縫合方法。由于層層對(duì)合，黏膜下層對(duì)接，富含血管網(wǎng)絡(luò)的黏膜下層內(nèi)能夠早期建立血液循環(huán)，易于血管愈合及組織修復(fù)愈合。LembertHalstedCornellAlbert-LembertGambeeJourdanOlsenLayertolayer手工吻合內(nèi)翻縫合對(duì)端縫合對(duì)端吻合法是消化道的切緣斷面的各層對(duì)合的縫合22消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響23機(jī)械吻合完成手工吻合困難的吻合減少手術(shù)及麻醉時(shí)間吻合質(zhì)量高、吻合口并發(fā)癥少開腹和腹腔鏡手術(shù)均適用金屬釘組織相容性好手工縫合外科醫(yī)師最基本操作技能吻合器應(yīng)用的前提保證機(jī)械吻合的吻合質(zhì)量吻合器不可能完全替代手工吻合手工吻合VS.機(jī)械吻合機(jī)械吻合手工縫合手工吻合VS.機(jī)械吻合24雙層吻合[1]

單層吻合[1]

優(yōu)點(diǎn)：使用縫線少異物反應(yīng)輕血供良好愈合快缺點(diǎn)：閉合腸壁不全優(yōu)點(diǎn)閉合腸壁完全吻合口張力強(qiáng)缺點(diǎn)：組織反應(yīng)大內(nèi)層血液循環(huán)不良易致腸管狹窄操作時(shí)間長(zhǎng)vs[1]秦新裕，劉鳳林.充分重視上消化道重建基本原則及吻合方式合理性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：601-602.單層吻合VS.雙層吻合目前的手工吻合趨勢(shì)是提倡單層吻合法雙層吻合[1]單層吻合[1]優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)vs[1]秦新裕25彌補(bǔ)閉合腸壁不夠完全的缺點(diǎn)

吻合口處腸系膜剝除0.5-1.0cm兩端吻合口等大并充分對(duì)合3-0可吸收縫線，針距3-4mm，進(jìn)針距邊緣4-5mm，忌一處多次進(jìn)針結(jié)扎用力適中必須全層縫合單層吻合注意點(diǎn)

秦新裕，劉鳳林.充分重視上消化道重建基本原則及吻合方式合理性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：601-602.彌補(bǔ)閉合腸壁吻合口處腸系膜剝除0.526消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響27足夠張力強(qiáng)度組織愈合后完全吸收組織相容性好無(wú)炎癥反應(yīng)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)易于操作打結(jié)牢固不滑脫組織損傷小易于組織切口愈合無(wú)致癌性理想的縫線[1]理想的縫線[1]張?zhí)?，王天笑，趙玉沛.上消化道重建手術(shù)中縫線材料的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：44-46.足夠張力強(qiáng)度組織愈合后完全吸收組織相容性好無(wú)炎癥反應(yīng)不利于細(xì)28縫線的分類天然合成多股單股不可吸收可吸收縫線的分類天然合成多股單股不可吸收可吸收29U.S.P.102-03-04-05-0E.P.43.5321.51直徑mm0.400-0.4990.350-0.3990.300-0.3490.200-0.2490.150-0.1990.100-0.149U.S.P.03.52-033-024-01.5??????10-00.247362514MetricE.P.縫線的規(guī)格U.S.P.102-03-04-05-0E.P.43.53230消化道重建縫線選擇原則[1]張?zhí)?，王天笑，趙玉沛.上消化道重建手術(shù)中縫線材料的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：44-46.足夠的張力強(qiáng)度，滿足吻合組織愈合過(guò)程中所需張力 更安全的縫合縫線材料生物相容性好，減少炎癥反應(yīng)對(duì)

粘膜下層愈合過(guò)程中膠原纖維代謝的影響 更好的組織愈合更小的組織損傷 減低吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)避免細(xì)菌的定植，抑制細(xì)菌的繁殖 減低外科手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)消化道重建縫線選擇原則[1]張?zhí)?，王天笑，趙玉沛.上消31絲線合成可吸收縫線絲線穿針，針眼組織損傷大編織間隙易附著細(xì)菌組織反應(yīng)較大長(zhǎng)期存留體內(nèi)組織損傷小可吸收，減少體內(nèi)異物存留組織反應(yīng)較小帶有抗菌劑涂層的可吸收線可避免細(xì)菌在縫線的定植消化道重建縫線的選擇在消化道重建方面，由于絲線吻合的異物肉芽腫發(fā)生率、線結(jié)殘留率及吻合口水腫、潰瘍、出血發(fā)生率等均顯著高于可吸收線，推薦使用可吸收縫線[1]人工合成可吸收縫線并非可消化線，其通過(guò)吸收組織中的水分水解吸收，不會(huì)被酶解吸收。普迪思（PDSII）縫線尤其適用于堿性消化液存留的管腔，如膽腸吻合、胰腸吻合等。[1]趙玉沛.普通外科縫合技術(shù)和縫線的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2008,28(10)：789-792.推薦不宜作為重建的常規(guī)縫線絲線合成可吸收縫線絲線穿針，針眼組織損傷大組織損傷小消化道32趙玉沛.普通外科縫合技術(shù)和縫線的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2008,28(10)：789-792.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.胰腺外科手術(shù)中胰腺斷端吻合、縫合技術(shù)及材料選擇專家共識(shí)（2008）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2008,28(10)：807-809.縫針粗細(xì)原則

縫合組織時(shí)損傷最小圓針3/8或1/2弧度合適的尺寸大小縫針的選擇縫針強(qiáng)度縫針弧度針尖形狀縫針韌度胃腸道、膽管和胰腺組織的吻合縫針長(zhǎng)度縫針趙玉沛.普通外科縫合技術(shù)和縫線的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀和展望[J]33縫針的選擇縫針角度定義度數(shù)（°）弧度（?。?5~691/870~1151/4116~1543/8155~2041/2205~2455/8縫針度數(shù)和弧度轉(zhuǎn)換對(duì)應(yīng)表縫針的選擇縫針角度定義度數(shù)（°）弧度（?。?5~691/8734適當(dāng)?shù)膲赫チm當(dāng)?shù)膲赫r(shí)間合適的縫釘材質(zhì)器械的選擇根據(jù)組織的厚度與吻合口徑，選擇恰當(dāng)高度的釘倉(cāng)或吻合器管徑，對(duì)于吻合的成功至關(guān)重要。過(guò)大的壓力會(huì)損傷組織，對(duì)愈合造成巨大影響。組織的安全壓縮比例應(yīng)在25％以內(nèi)，超過(guò)會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生傷害。鈦合金不易發(fā)生形變，對(duì)抗組織反彈力的能力更強(qiáng)適當(dāng)?shù)膲赫チm當(dāng)?shù)膲赫r(shí)間合適的縫釘材質(zhì)器械的選擇根據(jù)組織的35Thanks!中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)撰寫小組：趙玉沛院士張?zhí)浇淌赥hanks!中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)撰寫小組：36建立消化道重建規(guī)范的必要性消化道重建是消化道手術(shù)中的關(guān)鍵步驟重建后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量消化道重建技術(shù)規(guī)范建立消化道重建消化道重建是消化道手術(shù)中的關(guān)鍵步驟重建后并發(fā)癥37消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋的術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響38涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。胃腸重建遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothII遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Roux-en-Y近端胃切除術(shù)食管-胃吻合全胃切除術(shù)Roux-en-Y小腸切除術(shù)端端吻合&端側(cè)吻合涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋39涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。結(jié)直腸重建回腸結(jié)腸吻合術(shù)結(jié)腸直腸吻合術(shù)結(jié)腸結(jié)腸吻合術(shù)造口涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋40涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋了其中常見的重建方式。膽道&胰腸重建胰腺空腸端端套入式吻合膽道端端吻合術(shù)胰腺空腸端側(cè)吻合胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜端側(cè)吻合捆綁式胰腺空腸吻合胰腺空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)膽管空腸吻合術(shù)涵蓋的重建術(shù)式消化道重建術(shù)式有很多，此次“規(guī)范”僅重點(diǎn)涵蓋41消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響42[1]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006，23(6)：63-67.[2]趙華，皮執(zhí)民主編.胃腸外科學(xué)[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社.2011：86，91-92,125-127.18811883188518871908196519661967196880年代初80年代Halsted將黏膜下層縫合在內(nèi)的消化道單層吻合術(shù)是安全的TheodorBillroth首例胃切除B-I式吻合Courvoisier首例胃部分切除術(shù)結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)Billroth&VonHackerB-II式吻合[1]Hultl&Fisher首例胃切除術(shù)后應(yīng)用胃縫合器Zenker小組單層縫合應(yīng)用于各種胃腸道吻合Ravitch首例圓形吻合器替代手工縫合行胃腸吻合術(shù)美國(guó)首先推出殘端吻合器推出帶切割刀的側(cè)側(cè)吻合器[2]美國(guó)愛惜康公司首次推出一次性使用吻合器普路善美我國(guó)研制出不銹鋼可重復(fù)使用吻合器消化道重建發(fā)展史[1]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展43消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響44各吻合部位的組織特性黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮；黏膜下層為疏松結(jié)締組織，含黏液性食管腺；肌層分內(nèi)環(huán)外縱2層；外膜為疏松結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜。陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.食管各吻合部位的組織特性黏膜層為未角化的復(fù)層扁平上皮；黏膜下層為45各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜表面有許多不規(guī)則形小而淺的胃小凹；內(nèi)表面為單層柱狀上皮；黏膜下層有較粗的血管、淋巴管和神經(jīng)；肌層較厚，可分為內(nèi)斜、中環(huán)和外縱三層；外膜為漿膜，外覆間皮。胃各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[46各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜腔面有環(huán)形皺襞，表面有細(xì)小絨毛覆蓋；上皮為單層柱狀上皮，由吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成；黏膜下層含豐富淋巴組織，肌層由內(nèi)環(huán)外縱兩層組成。小腸各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[47各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.黏膜與黏膜下層形成半月形皺襞，無(wú)絨毛；黏膜上皮由單層柱狀細(xì)胞夾有杯狀細(xì)胞組成，柱狀細(xì)胞表面有紋狀緣；外縱肌集合成3條粗的結(jié)腸帶。結(jié)直腸各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[48各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.胰腺為實(shí)質(zhì)性臟器，表面覆有薄層結(jié)締組織被膜；腺實(shí)質(zhì)可分為有導(dǎo)管連接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之間呈小島狀的內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)（胰島）。胰腺各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[49各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[M].科學(xué)出版社.2004：559-587.膽囊黏膜形成許多高而分支的皺襞，上皮為單層柱狀，游離面有大量短的微絨毛；膽管系統(tǒng)黏膜由單層柱狀上皮構(gòu)成。肝外膽管為纖維彈性管道。膽道各吻合部位的組織特性陳季強(qiáng)主編.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論（上冊(cè)）[50組織愈合分期組織愈合創(chuàng)傷愈合力學(xué)愈合期成熟期病理學(xué)炎癥期組織學(xué)愈合期組織學(xué)纖維化期胡祥.胃癌手術(shù)的基本技術(shù)[J].中華消化外科雜志.2011，10(6)：401-404.組織愈合是一個(gè)由細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)共同參與的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、創(chuàng)面收縮、膠原代謝等基本過(guò)程。組織愈合分子生物學(xué)機(jī)制吻合后3-5天吻合后4-5天術(shù)后7天愈合基本完成組織愈合分期組織愈合力學(xué)成熟期病理學(xué)組織學(xué)組織學(xué)胡祥.胃癌51

膠原纖維主要位于黏膜下層，是維持消化道強(qiáng)度的主要成分，合成于成纖維細(xì)胞內(nèi)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只能被膠原酶水解，其合成和降解平衡決定了消化道吻合愈合的強(qiáng)度。[1]黃從云，彭淑牖.腸道吻合愈合研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè).2005,32(2)：114-119.[2]劉俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合過(guò)程[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.1991,4(6)：4-6.組織愈合機(jī)制膠原纖維主要位于黏膜下層，是維持消化道強(qiáng)度的主要成分，合成52

不同吻合部位的組織愈合略有不同組織愈合機(jī)制層層對(duì)合吻合尤其重要粘膜下層的愈合扮演著重要角色手工和器械吻合的愈合過(guò)程有所不同小腸和結(jié)腸愈合過(guò)程存在差異小腸的膠原酶較結(jié)腸少，膠原代謝有所不同結(jié)腸吻合口局部的血液循環(huán)較差膽汁有阻礙損傷組織愈合及致纖維化的作用膽道愈合時(shí)炎癥期及增生期相對(duì)較長(zhǎng)愈合后黏膜下形成的瘢痕組織多且雜亂胃腸道膽道胰腺不同器官間的吻合，可出現(xiàn)非感染性炎癥胰液對(duì)組織愈合的影響造成自身的消化及外滲，易導(dǎo)致胰瘺不同吻合部位的組織愈合略有不同組織愈合機(jī)制小腸和結(jié)腸愈合過(guò)53[1]OrrNW．ASingle-layerintestinalanastomosis[J]．BrJSurg．1969．56：771-773.[2]ShikataJ+ShidaT．SatohS．eta1．Theeffectoflocalbloodflowonthehealingofexperimentalintestinalanastomoses[J]．SGO，1982，154(5)：657—661.[3]李曙光，李榮，張靜.消化道吻合術(shù)及其愈合的研究進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006，23(6)：63-67.[4]胡祥.胃腸吻合法與組織愈合[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志.2012，35(2)：1-2.消化道重建吻合口愈合過(guò)程中，按層對(duì)合是組織愈合的基礎(chǔ)[1]；良好血液循環(huán)是吻合口組織愈合的關(guān)鍵因素[2]；而縫合材料的刺激是愈合的不利因素[3]。局部因素[4]全身因素[4]手術(shù)技巧吻合部位局部因素感染因素放射性治療后基礎(chǔ)疾病并存免疫功能低下高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等循環(huán)障礙、低氧血癥組織愈合影響因素[1]OrrNW．ASingle-layerinte54消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則單層吻合vs.雙層吻合，手工吻合vs.器械吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響55重建后具備正常消化道生理功能，維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保證病人的生活質(zhì)量[1]。在重建手術(shù)過(guò)程中注意吻合口無(wú)張力、血供良好、吻合口徑適中、操作簡(jiǎn)便?？p合時(shí)注意針距不能過(guò)密，打結(jié)不能過(guò)緊，以免造成組織缺血和組織切割，影響愈合，導(dǎo)致吻合口漏（瘺）。[1]秦新裕，劉鳳林.全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和評(píng)估[J].中華胃腸外科雜志.2004,7(1)：10-11.消化道重建基本原則為重建的基本原則[1]秦新裕，劉鳳林.全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的現(xiàn)狀和56Halsted外科六原則WilliamS.Halsted,M.D.1.關(guān)閉死腔，防止血腫形成和感染2.小心止血，保持手術(shù)視野清晰，減少感染發(fā)生3.應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，防止感染4.銳性解剖分離，減少組織血腫5.減少縫合張力，保證愈合組織充足血供6.對(duì)組織輕柔操作，減少組織血腫Halsted外科六原則WilliamS.Halsted57內(nèi)翻縫合對(duì)端縫合對(duì)端吻合法是消化道的切緣斷面的各層對(duì)合的縫合方法。由于層層對(duì)合，黏膜下層對(duì)接，富含血管網(wǎng)絡(luò)的黏膜下層內(nèi)能夠早期建立血液循環(huán)，易于血管愈合及組織修復(fù)愈合。LembertHalstedCornellAlbert-LembertGambeeJourdanOlsenLayertolayer手工吻合內(nèi)翻縫合對(duì)端縫合對(duì)端吻合法是消化道的切緣斷面的各層對(duì)合的縫合58消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響59機(jī)械吻合完成手工吻合困難的吻合減少手術(shù)及麻醉時(shí)間吻合質(zhì)量高、吻合口并發(fā)癥少開腹和腹腔鏡手術(shù)均適用金屬釘組織相容性好手工縫合外科醫(yī)師最基本操作技能吻合器應(yīng)用的前提保證機(jī)械吻合的吻合質(zhì)量吻合器不可能完全替代手工吻合手工吻合VS.機(jī)械吻合機(jī)械吻合手工縫合手工吻合VS.機(jī)械吻合60雙層吻合[1]

單層吻合[1]

優(yōu)點(diǎn)：使用縫線少異物反應(yīng)輕血供良好愈合快缺點(diǎn)：閉合腸壁不全優(yōu)點(diǎn)閉合腸壁完全吻合口張力強(qiáng)缺點(diǎn)：組織反應(yīng)大內(nèi)層血液循環(huán)不良易致腸管狹窄操作時(shí)間長(zhǎng)vs[1]秦新裕，劉鳳林.充分重視上消化道重建基本原則及吻合方式合理性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：601-602.單層吻合VS.雙層吻合目前的手工吻合趨勢(shì)是提倡單層吻合法雙層吻合[1]單層吻合[1]優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)vs[1]秦新裕61彌補(bǔ)閉合腸壁不夠完全的缺點(diǎn)

吻合口處腸系膜剝除0.5-1.0cm兩端吻合口等大并充分對(duì)合3-0可吸收縫線，針距3-4mm，進(jìn)針距邊緣4-5mm，忌一處多次進(jìn)針結(jié)扎用力適中必須全層縫合單層吻合注意點(diǎn)

秦新裕，劉鳳林.充分重視上消化道重建基本原則及吻合方式合理性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：601-602.彌補(bǔ)閉合腸壁吻合口處腸系膜剝除0.562消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響因素消化道重建的基本原則手工吻合vs.器械吻合，單層吻合vs.雙層吻合縫合材料、吻合器械的選擇23456《消化道重建技術(shù)規(guī)范》涵蓋術(shù)式1消化道重建技術(shù)的發(fā)展歷史消化道重建的組織特性、愈合機(jī)制及影響63足夠張力強(qiáng)度組織愈合后完全吸收組織相容性好無(wú)炎癥反應(yīng)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)易于操作打結(jié)牢固不滑脫組織損傷小易于組織切口愈合無(wú)致癌性理想的縫線[1]理想的縫線[1]張?zhí)?，王天笑，趙玉沛.上消化道重建手術(shù)中縫線材料的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志.2012，32(8)：44-46.足夠張力強(qiáng)度組織愈合后完全吸收組織相容性好無(wú)炎癥反應(yīng)不利于細(xì)64縫線的分類天然合成多股單股不可吸收可吸收縫線的分類天然合成多股單股不可吸收可吸收65U.S.P.102-03-04-05-0E.P.43.5321.51直徑mm0.400-