功能失調(diào)性子宮出血診治(zhěnzhì)進(jìn)展2010第一頁，共三十九頁。1234Contents前言(qiányán)定義(dìngyì)及分類診斷(zhěnduàn)治療第二頁，共三十九頁。下丘腦GnRH第三頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)月經(jīng)周期大腦、下丘腦-垂體-卵巢(luǎncháo)軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育、雌激素正反饋→LH峰→排卵卵泡分泌雌激素作用子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落第四頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)月經(jīng)的自限機(jī)制子宮(zǐgōng)內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)第五頁，共三十九頁。概念(gàiniàn)正常月經(jīng)的周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。部分教科書為21-35天月經(jīng)過多為80ml以上關(guān)于月經(jīng)紊亂的概念(gàiniàn)異常子宮出血（AUB）月經(jīng)過多（menorrhagia,HMB）功能失調(diào)性子宮出血（DUB）第六頁，共三十九頁。關(guān)于(guānyú)月經(jīng)紊亂的概念器質(zhì)疾病(jíbìng)引起功能失調(diào)(shītiáo)引起異常子宮出血第七頁，共三十九頁。國外概念(gàiniàn)美國功血等同于沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血出血來源子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性疾病歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(ESHRE)認(rèn)為當(dāng)過多的子宮出血(包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短)不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí),即可以診斷為功血。月經(jīng)過多為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的MBL過多，客觀(kèguān)測量>80ml。生殖器官器質(zhì)性病變30%，血液病<5%，全身內(nèi)分泌疾病<5%功血（非器質(zhì)性病引起的異常子宮出血，包括無排卵性與排卵性）60%第八頁，共三十九頁。中國(zhōnɡɡuó)臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血。婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰,第6版人民衛(wèi)生出版社教材）由調(diào)節(jié)(tiáojié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005,曹澤毅,第2版）非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血。基本的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)一下丘腦一垂體一卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。

第九頁，共三十九頁。分類(fēnlèi)功能(gōngnéng)失調(diào)性子宮出血排卵型功血青春期

絕經(jīng)(juéjīnɡ)過渡期月經(jīng)過多

經(jīng)間出血無排卵型功血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血第十頁，共三十九頁。無排卵型功血（青春期）下丘腦垂體卵巢雌激素孕激素（－）子宮內(nèi)膜增殖FSH峰↓(LH峰)無排卵正負(fù)反饋異常雌激素突破性出血雌激素撤退性出血第十一頁，共三十九頁。青春期少女(shàonǚ)初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸第十二頁，共三十九頁。無排卵型功血（絕經(jīng)(juéjīnɡ)過渡期）下丘腦垂體功能衰竭的卵巢雌激素水平↓無孕激素子宮內(nèi)膜增殖FSH↑LH↑無排卵正負(fù)反饋均減弱第十三頁，共三十九頁。無排卵型功血的發(fā)生(fāshēng)機(jī)理卵巢有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖雌激素突破性出血/撤退性出血子宮內(nèi)膜脫落及修復(fù)(xiūfù)不同步第十四頁，共三十九頁。排卵型功血黃體功能不足（黃體期出血）GnRH→FSH缺乏→E不足→LH峰不高→有排卵，但排卵后，黃體發(fā)育不全(﹤11天)→月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量可稍增多。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（卵泡期出血）黃體萎縮不全→E、P降低(jiàngdī)不徹底→內(nèi)膜持續(xù)受孕激素作用→經(jīng)期延長，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈。第十五頁，共三十九頁。第十六頁，共三十九頁。排卵性功血月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml癥狀？疾?。砍Ｒ蜃訉m內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致(suǒzhì)圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無。第十七頁，共三十九頁。診斷(zhěnduàn)流程異常(yìcháng)子宮出血確認(rèn)(quèrèn)子宮出血確定出血模式除外器質(zhì)性疾病功血鑒別有無排卵第十八頁，共三十九頁。診斷(zhěnduàn)病史體格檢查盆腔檢查輔助檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血功能(gōngnéng)檢查HCG盆腔超聲基礎(chǔ)體溫測定（BBT）血激素檢查FSH、LH、PRL、E2、T內(nèi)膜第十九頁，共三十九頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病有爭議的檢查B超檢測內(nèi)膜厚度性激素水平分清(fēnqīng)有無排卵第二十頁，共三十九頁。無排卵型功血治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)原則治療(zhìliáo)依據(jù)止血控制周期防復(fù)發(fā)年齡血色素婚育史合并疾病情況第二十一頁，共三十九頁。止血(zhǐxuè)性激素孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長修復(fù)(xiūfù)法復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療第二十二頁，共三十九頁。止血(zhǐxuè)-內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次(zàicì)生長止血，亦稱“藥物刮宮”適用于血色素＞90g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。方法黃體酮：20-40mg肌肉注射，qd，×5d。地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，bid，×10d?？诜⒘；型ㄧ鲗帲?；200mg-300mg，qd×10d醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日6-10mg，×10d第二十三頁，共三十九頁。止血-子宮(zǐgōng)內(nèi)膜修復(fù)法適用于出血時(shí)間(shíjiān)長、量多致HB＜90g/L的青春期患者。給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小時(shí)肌肉注射一次，每日最大量一般不超過12mg。結(jié)合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）日。結(jié)合雌激素（片劑），4-6小時(shí)1次戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）3-5mg/次，口服，4～6小時(shí)1次。血止2-3天后按每三天減量不超過1/3的方法減至血紅蛋白允許時(shí)，即HB至90g/L以上后，孕激素撤退。第二十四頁，共三十九頁。止血(zhǐxuè)-避孕藥適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或(ǒuhuò)達(dá)英-35用法為2-3片/d×3天；減量2片/d×3天，減量1片/d，Hb正常時(shí)，停藥來月經(jīng)第二十五頁，共三十九頁。止血(zhǐxuè)-內(nèi)膜萎縮法多用于絕經(jīng)過渡期無排卵型功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患者。高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的炔諾酮（婦康片）首劑量5mgq8h，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg.持續(xù)用至血止后21日停藥左炔諾孕酮(yùntónɡ)（毓婷）1.5～2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。第二十六頁，共三十九頁。

刮宮(guā〃gōng)術(shù)

刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不容易作刮宮術(shù)，僅適于大量(dàliàng)出血且藥物治療無效需立刻止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。第二十七頁，共三十九頁。輔助(fǔzhù)治療

一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)1g，2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血(pínxuè)：對中重度貧血(pínxuè)患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血?？寡字委煟撼鲅獣r(shí)間長，貧血嚴(yán)重，抵擋力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。第二十八頁，共三十九頁。反復(fù)刮宮，止血失敗(shībài)常見的原因未問清近期用激素藥物史不查盆腔，未發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性疾?。▽m頸息肉或糜爛，粘膜下肌瘤脫出）選藥根據(jù)出血量，而不是血色素水平內(nèi)膜脫落(tuōluò)法撤血時(shí)又加性激素內(nèi)膜生長法首次劑量不足，用藥后不觀察，未達(dá)到血止即減量內(nèi)膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起突破出血血止后不隨訪，不預(yù)防再次出血第二十九頁，共三十九頁。調(diào)節(jié)(tiáojié)周期孕激素：可于撤退性出血第15天起地屈孕酮10mg～20mg/天×10天微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天口服(kǒufú)避孕藥尤其適用于有避孕需求的患者。一般3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注重，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。第三十頁，共三十九頁。調(diào)節(jié)(tiáojié)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者。左炔諾孕酮(yùntónɡ)宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。

第三十一頁，共三十九頁。常見問題人工周期雌激素應(yīng)用于缺乏雌激素者功血患者不存在缺乏雌激素問題黃體酮無撤血者一般不會(bùhuì)發(fā)生功血，為閉經(jīng)對避孕藥的恐懼心理出血量的多與少第三十二頁，共三十九頁。手術(shù)(shǒushù)治療

子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證有排卵型月經(jīng)過多；藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血；不愿行子宮切除術(shù)；子宮＜孕12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求，已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。在宮腔鏡直視下，使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜（TCRE）或使用加熱的滾球(ɡǔnqiú)破壞內(nèi)膜（REA）非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等全子宮切除術(shù)

第三十三頁，共三十九頁。子宮內(nèi)膜增生(zēngshēng)的內(nèi)分泌治療子宮內(nèi)膜單純增生：周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮（MPA），每日6-10mg口服，每月周期性使用10－14日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。子宮內(nèi)膜復(fù)合增生：一般(yībān)選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮（MPA），10mg，tid口服，以3個(gè)月為1個(gè)療程。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保留生育機(jī)能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術(shù)者。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥醋酸甲羥孕酮（MPA）為例，量小者每日僅10-30mg，量大者每日應(yīng)用250mg~500mg。醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服18甲基炔酮每天1mg~3mg己酸孕酮250mg肌注，每3~7天注射1次。以上諸藥，均以3個(gè)月為1個(gè)療程每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作病理檢查。左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)第三十四頁，共三十九頁。排卵型功血-月經(jīng)過多藥物治療止血藥氨甲環(huán)酸（妥塞敏），可減少經(jīng)量54%LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d，有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)。副作用少，最初6個(gè)月可能突破出血?？诜?kǒufú)避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法手術(shù)治療第三十五頁，共三十九頁。排卵型功血-月經(jīng)周期間出血(chūxiě)建議先對患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測定