第三章紅細(xì)胞疾病的實(shí)驗(yàn)診斷《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》第三章紅細(xì)胞疾病的實(shí)驗(yàn)診斷《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》2RBC增多的鑒別診斷PV（真性紅細(xì)胞增多癥）繼發(fā)性RBC增多癥RBC相對(duì)性增多Hb、RBC和Hct↑↑↑↑骨髓三系細(xì)胞↑紅系↑粒系和紅系↑WBC↑NNPLT↑NNNAP↑↑NEPO↓↑NJak2V617F﹢﹣﹣2RBC增多的鑒別診斷PV（真性紅細(xì)胞增多癥）繼發(fā)性RBC增3貧血的實(shí)驗(yàn)診斷第一部分：概述

診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、實(shí)驗(yàn)診斷思路第二部分：常見貧血的實(shí)驗(yàn)診斷

缺鐵貧、巨幼貧、再障貧

溶血性貧血：先天性（膜缺陷、酶缺陷、

地貧、PNH）獲得性（免疫性溶貧）3貧血的實(shí)驗(yàn)診斷第一部分：概述4第二部分貧血的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)RBC生成減少性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血溶血性性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

1.先天性溶血性貧血：膜缺陷病、酶缺陷病、Hb病、PNH2.獲得性溶血性貧血：4第二部分貧血的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)RBC生成減少性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)5一、再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA）血象：全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞性RBC，淋巴細(xì)胞比例↑，Ret↓；骨髓活檢：多部位取材，至少一個(gè)部位增生減低；油滴增多，骨髓小粒減少，三系造血細(xì)胞（粒、紅、巨核）↓，非造血細(xì)胞↑。一般無肝脾腫大；排除全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、MDS；一般性貧血治療無效。5一、再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA667再生障礙性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)①

造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，再障貧、單純紅細(xì)胞再障、急白、慢粒時(shí)BFU-E和CFU-E↓，真紅增多癥時(shí)↑；②集落刺激因子CSF測(cè)定：CSF升高見于再障貧、急性白血病。應(yīng)用CSF能促進(jìn)在腫瘤放化療后及白細(xì)胞減少患者的骨髓造血功能恢復(fù)。③紅細(xì)胞生成素EPO測(cè)定：降低見于腎性貧血和真紅增多癥，升高見于缺鐵貧、溶貧、再障貧、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、腫瘤性貧血和妊娠中后期等。7再生障礙性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)①造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：紅系祖細(xì)胞8AA的鑒別診斷與再障的鑒別診斷MDS病態(tài)造血，外周血RBC形態(tài)異常，可見巨大RBC、巨大PLT和幼稚粒細(xì)胞。急性白血病外周血見原始粒、單或原始淋巴細(xì)胞增多。純紅再障骨髓與外周血顯示，只是紅系細(xì)胞減少。PNHRet↑，骨髓幼R(shí)BC增生，溶血指標(biāo)陽性。脾亢肝脾腫大，骨髓有時(shí)增生。8AA的鑒別診斷與再障的鑒別診斷MDS病態(tài)造血，外周血RBC9二、缺鐵性貧血（

Irondeficiencyanemia,IDA）發(fā)展過程：體內(nèi)貯存鐵耗盡為隱形缺鐵期→紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵為缺鐵性紅細(xì)胞生成期→缺鐵性貧血。血象：典型的小細(xì)胞低色素性貧血，WBC和PLT基本正常。骨髓象：骨髓增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞增生為主，紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大，典型的小細(xì)胞低色素性改變，鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)外鐵減少。9二、缺鐵性貧血（Irondeficiencyanem101011IDA血象11IDA血象12IDA骨髓象12IDA骨髓象13IDA細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵細(xì)胞內(nèi)鐵13IDA細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵細(xì)胞內(nèi)鐵14IDA的鑒別診斷游離鐵SI血清鐵蛋白SF鐵蛋白飽和度TS網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量CHr血清總鐵結(jié)合力TIBC轉(zhuǎn)鐵蛋白STfIDA↓↓↓↓↑↑慢性疾病引發(fā)貧血N/↓↑N/↓N/↑↓N/↓地中海貧血↑N/↑N/↑↑↑N/↑鐵粒幼細(xì)胞貧血↑↑↑↑N↓14IDA的鑒別診斷游離鐵SI血清鐵蛋白SF鐵蛋白飽和度TS15缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（1）①血清鐵SI測(cè)定：病理性降低見于缺鐵性貧血，真性紅細(xì)胞增多癥；血清鐵增高見于再障貧、巨幼貧、血管內(nèi)溶血、白血病、反復(fù)輸血、肝炎或肝硬化。②血清總鐵結(jié)合力TIBC測(cè)定：病理性減低多見于非缺鐵性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血、肝硬化、腎病等；增高多見于缺鐵性貧血、急性肝炎或肝細(xì)胞壞死。③血清轉(zhuǎn)鐵蛋白STf：轉(zhuǎn)鐵蛋白增高見于缺鐵性貧血，減低見于營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、溶血性貧血等。敏感性與特異性稍差。④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TS：減低見于缺鐵性貧血，增高多見于鐵過高攝入、珠蛋白生成障礙性貧血。15缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（1）①血清鐵SI測(cè)定：病理性16缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（2）⑤血清鐵蛋白SF測(cè)定：鐵蛋白是轉(zhuǎn)鐵蛋白與Fe3+形成的復(fù)合物，和體內(nèi)貯存鐵相關(guān)性極好，診斷敏感性與特異性較好。降低多見于妊娠、缺鐵性貧血、VitC缺乏。應(yīng)急情況下，鐵蛋白反應(yīng)性增加，如肝損傷或某些腫瘤、炎癥或感染、甲亢；⑥可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR測(cè)定：鐵的供應(yīng)減少將迅速導(dǎo)致TfR合成增加；sTfR用于鑒別缺鐵性貧血與感染疾病引起的貧血。目前鐵蛋白主要用于體內(nèi)貯存鐵的耗盡或減少，sTfR作為組織水平鐵供應(yīng)減少的一項(xiàng)指標(biāo)，是提示缺鐵性紅細(xì)胞生成期的首選指標(biāo)。16缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（2）⑤血清鐵蛋白SF測(cè)定：鐵17三、巨幼細(xì)胞性貧血

（

Megaloblasticanemia）葉酸或vitB12是合成核蛋白參與核酸代謝的必需物質(zhì)，其缺乏導(dǎo)致DNA合成受影響，細(xì)胞分裂障礙而使胞體明顯增大，形成巨幼細(xì)胞。血象：大細(xì)胞正色素性RBC，WBC和PLT可降低，紅系、粒系、巨核系均呈巨幼變。骨髓象：增生活躍，紅系增生明顯，紅系、粒系、巨核系三系均呈巨幼變。血清葉酸或VitB12↓。診斷性治療：口服葉酸或肌注VitB12后，Ret↑。17三、巨幼細(xì)胞性貧血

（Megaloblastican18病例：唐×，女，13歲。精神遲緩，體弱乏力，頭暈1個(gè)月而入院，平素一直健康，自述1個(gè)月前突然發(fā)熱、喉痛，注射青霉素，喉痛減輕了，但身體顯得更差了，體重減輕，頭痛加重。肝脾未觸及?！緦?shí)驗(yàn)檢查】血常規(guī)：RBC1.8×1012/L,Hb68g/L,Hct0.22，Ret1.7％；MCV122fl(參考值80～100),MCH38pg(參考值26～32),MCHC380g/L(參考值310～350)；WBC4.4×109/L；血小板80×109/L,血涂片：每分?jǐn)?shù)100個(gè)白細(xì)胞有6個(gè)幼紅細(xì)胞，在外周血中可見顯著的巨幼紅細(xì)胞增多，在紅細(xì)胞中的嗜堿性點(diǎn)彩和嗜苯胺藍(lán)顆粒，紅細(xì)胞體積明顯增大而大小不等,形態(tài)異常。血清：膽紅素5mol/L。骨髓片:巨幼紅細(xì)胞比正常幼紅細(xì)胞大,各階段紅細(xì)胞和粒細(xì)胞均有巨幼樣變。初步診斷：巨幼細(xì)胞性貧血18病例：唐×，女，13歲。精神遲緩，體弱乏力，頭暈1個(gè)月而19病例：患者男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。主訴：半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。體格檢查：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，Rct0.1%，WBC3.0×109/L。分葉粒30%，淋巴65%，單核5%，PLT35×109/L。其他檢查：NAP陽性率80%（參考值10-40%），積分200分（參考值40-80），血清鐵蛋白210μg/L（參考值11～30μmol／L），血清鐵70μmol/L（參考值15～200μg／L）；總鐵結(jié)合力20μmol/L（參考值40～70μmol／L）。尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。初步診斷：

慢性再生障礙性貧血19病例：患者男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重120病例：張×,女,19歲。周身不適，面色蒼白和和匙狀指甲3個(gè)月；舌痛2個(gè)月；因?yàn)樯虾粑栏腥?、發(fā)燒、咳嗽而入院；發(fā)育正常，精神不振，入院時(shí)體溫為38.6℃、脈搏每分鐘110次；有咽炎和心尖部收縮期雜音?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)：RBC1.55×1012/L,Hb33g/L,HCT0.12,Ret0.7％；MCV77fl(參考值80～100)，MCH21pg(參考值26～32)，MCHC270g/L(參考值310～350)；

WBC8.5×109/L；中性桿狀核細(xì)胞6％，中性分葉核粒細(xì)胞50％，淋巴細(xì)胞38％，單核細(xì)胞2％；血小板PLT260×109/L。血涂片：在外周血片中每100個(gè)白細(xì)胞可見3個(gè)有核紅細(xì)胞，在明顯的低色性小細(xì)胞中，最值得注意的是僅在紅細(xì)胞周邊著色（環(huán)狀紅細(xì)胞）。骨髓片:骨髓的幼紅細(xì)胞比正常為小,胞漿有很少的血紅蛋白,邊緣窄狹,殘破不均。骨髓鐵染色無游離鐵存在。初步診斷：缺鐵性貧血

20病例：張×,女,19歲。周身不適，面色蒼白和和匙狀指甲21四、溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）概念：由于細(xì)胞內(nèi)先天性內(nèi)在異常和獲得性的原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過多，超過骨髓的代償造血能力的一類貧血。先天性（遺傳性）溶血性貧血：紅細(xì)胞膜缺陷病、紅細(xì)胞酶缺陷病、紅細(xì)胞血紅蛋白病。獲得性溶血性貧血：免疫性、非免疫性。21四、溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）臨床表現(xiàn)急性溶血：

寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭痛、四肢腰背痛慢性溶血：

發(fā)病緩慢,表現(xiàn)貧血、黃疸、脾大三大癥狀22臨床表現(xiàn)急性溶血：2223

1.溶血的證據(jù)血紅蛋白大量分解變化：血液中RBC計(jì)數(shù)較低，Hb量減低，血漿游離Hb升高，膽紅素升高；出現(xiàn)Hb尿，含鐵血黃素尿、尿膽原升高；糞便顏色加深并隱血試驗(yàn)陽性。紅細(xì)胞異常反應(yīng)：血片中易見Howell-Jolly小體、嗜多色性RBC；紅細(xì)胞膜缺陷性貧血易見球形、橢圓形、口形RBC等。紅細(xì)胞代償性增生：骨髓增生明顯活躍，網(wǎng)織RBC增高，血片中易見幼R(shí)BC。23

1.溶血的證據(jù)血紅蛋白大量分解變化：血液中RBC計(jì)數(shù)24Hb尿含鐵血黃素尿HpHp-Hbcomplex珠蛋白鐵▲溶血后血紅蛋白的分解變化24Hb尿含鐵血黃素尿HpHp-Hb珠蛋白鐵▲溶血后血紅蛋白25溶貧的一般篩查試驗(yàn)一、血象/骨髓象/Ret檢查血象：正細(xì)胞正色素性RBC，WBC和PLT多正常；血片中易見幼R(shí)BC、Howell-Jolly小體、Cabot’sring、嗜多色性RBC；紅細(xì)胞膜缺陷性貧血易見球形、橢圓形、口形RBC等。骨髓象：增生明顯活躍，以中晚幼R(shí)BC為主，粒系和巨核系大致正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞Ret：升高。25溶貧的一般篩查試驗(yàn)一、血象/骨髓象/Ret檢查262627溶血性貧血的篩查試驗(yàn)二、血漿游離血紅蛋白FHb測(cè)定：FHb增高是血管內(nèi)溶血的有效指征。三、血清結(jié)合珠蛋白Hp↓四、血紅蛋白尿測(cè)定：外觀呈濃茶色或醬油色，鏡檢無紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。五、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）：腎小管上皮細(xì)胞吸收尿Hb并代謝其成含鐵血黃素后，脫落至尿中，可用鐵染色法查出。用于診斷慢性血管內(nèi)溶血。六、血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)：陽性見于嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，用來鑒別血管內(nèi)或血管外溶血。27溶血性貧血的篩查試驗(yàn)二、血漿游離血紅蛋白FHb測(cè)定：FH282.確定溶血主要部位血管內(nèi)溶血血管外溶血溶血病因獲得性多見先天性多見肝、脾大少見常見紅細(xì)胞形態(tài)正?；蜉p微異常明顯異常血漿游離Hb↑↑N/↑血漿高鐵血紅蛋白↑NRous試驗(yàn)﹢﹣血紅蛋白尿﹢﹣血清結(jié)合珠蛋白↓↓↓282.確定溶血主要部位血管內(nèi)溶血血管外溶血溶血病因獲得性293.溶血性貧血的病因診斷--特殊試驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷病紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜SDS電泳分析紅細(xì)胞酶缺陷病PK的熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定Hb病Hb電泳、HbA2、HbF異丙醇試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)、珠蛋白基因突變分析等免疫性溶血抗人球蛋白試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)、D-L雙相溶血試驗(yàn)PNH酸性溶血試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)CD55/CD99檢測(cè)G6PD的熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定先天性獲得性結(jié)構(gòu)異常Hb病地中海貧血293.溶血性貧血的病因診斷--特殊試驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷病紅細(xì)胞30（1）紅細(xì)胞膜缺陷病的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：脆性增加多見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis，HS）。紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)：脆性增加見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。聚丙烯酰胺凝膠電泳分析基因突變檢測(cè)正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血先天性溶貧30（1）紅細(xì)胞膜缺陷病的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：脆性31（2）G6PD缺乏性溶血性貧血蠶豆病：多為兒童，起病急，在食新鮮蠶豆幾小時(shí)至幾天突然發(fā)作。表現(xiàn)為急性溶血伴有血紅蛋白尿，治療以輸血、防治急性腎功能衰竭及腎上腺皮質(zhì)激素為主。診斷：兩周內(nèi)有食蠶豆史；有急性溶血證據(jù)；符合G6PD缺乏癥的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。篩檢試驗(yàn)：G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、高鐵Hb還原試驗(yàn)和NBT紙片法。診斷試驗(yàn)：G6PD活性測(cè)定，特異性高。31（2）G6PD缺乏性溶血性貧血蠶豆?。憾酁閮和?，起病急，32（3）血紅蛋白血紅蛋白的結(jié)構(gòu)：Hb（四聚體）血紅素珠蛋白：由4條多肽鏈組成原卟啉鐵2條α鏈2條非α鏈正常人：HbA（22）﹥90%HbA2（22）2～3%HbF（22）﹤2%32（3）血紅蛋白血紅蛋白的結(jié)構(gòu)：Hb（四聚體）血紅素珠蛋白33Hb結(jié)構(gòu)異常（異常Hb?。喝鏗bC病為常染色體顯性遺傳篩查實(shí)驗(yàn)：異丙醇試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)變性珠蛋白Heinz小體生成試驗(yàn)33Hb結(jié)構(gòu)異常（異常Hb?。?4地中海貧血（Mediterraneananemia）地中海貧血患者：β-地貧：常見，β鏈合成↓，HbA↓，HbA2與HbF↑，鏈包涵體。α-地貧：少見，α鏈合成↓，HbA、HbA2、HbF均↓，HbH(β4四聚體),

HbBart（4四聚體）。

正常人：HbA（22）﹥90%HbA2（22）2～3%HbF（22）﹤2%Hb珠蛋白合成障礙

：頭顱稍大，鼻梁扁平，眼距增寬。貧血貌，皮膚黏膜蒼白，脾大。34地中海貧血（Mediterraneananemia）地35β-地貧GenetypeHbA(%)HbF(%)HbA2(%)重型0/0090N/↓0/+4～16﹥50N/↑+/+24～66﹥25N/↑輕型0/﹤95N/↑3.5～7.0+/95N/↑3.5～7.0重型純合子Hb20～30g/L，輕型雜合子：Hb90～100g/L或正常，呈小細(xì)胞低色素性，骨髓紅系增生明顯，以中晚幼R(shí)BC為主。35β-地貧GenetypeHbA(%)HbF(%)HbA36α-地貧HbBart胎兒水腫綜合征（--/--）：4個(gè)基因都缺乏，無鏈合成。胎兒期形成的4四聚體HbBart﹥80%，HbA、HbA2、HbF缺如。重型（--/-）:HbH(β4四聚體)5～30%，HbBart10～40%，HbA缺如，HbA2、HbF減少。輕型（-/-）或（--/）：HbF正常，HbA2稍低，新生兒期HbBart﹥5%。靜止型（/-）：無癥狀與體征。36α-地貧HbBart胎兒水腫綜合征（--/--）：4個(gè)37①Hb電泳--Hb癥最常用、最重要的試驗(yàn)HbA帶完全缺失主要見于純合子α-地中海貧血、HbE純合子；HbH增多為α-地中海貧血的一種。A2升高、HbA減少和HbF明顯升高是診斷β-地中海貧血的重要依據(jù)。HbA2明顯增高見于輕型β地中海貧血；HbF明顯增高見于中重型β地中海貧血；CAA2FA異常正常

(+)HJKAGDE(-)

37①Hb電泳--Hb癥最常用、最重要的試驗(yàn)HbA帶完全缺38②HbA2定量測(cè)定：HbA2增高（2%～10%），多為輕型β珠蛋白生成障礙性貧血。HbA2﹥10%時(shí)，多見于HbE。③

HbF定量測(cè)定：升高見于遺傳HbF持續(xù)增高綜合征、β-地貧患者。α-地貧時(shí)，HbF減少；遺傳性球形RBC增多癥、再障、白血病時(shí)HbF可增高。④珠蛋白基因突變檢測(cè)：突變基因檢測(cè)對(duì)確診病因、產(chǎn)前診斷和優(yōu)生咨詢有重要意義。38②HbA2定量測(cè)定：HbA2增高（2%～10%），多為39小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷缺鐵性貧血：缺鐵，鐵蛋白減低，鐵劑治療有效，RDW增大。地中海貧血：鐵過剩，RDW正常。Hb電泳、HbA2和HbF定量測(cè)定見異常。39小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷缺鐵性貧血：缺鐵，鐵蛋白減低40病例5：張×，女，11歲。因面色蒼白、疲乏無力十余年來反復(fù)就診。曾在某醫(yī)院用鐵劑、維生素B12等治療未見好轉(zhuǎn)。父籍為廣東，母籍為湖南。排除肝炎、結(jié)核病史。家中無貧血患者。體格檢查：頭顱稍大，鼻梁扁平，眼距增寬。中度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，無黃染，淺表淋巴結(jié)及肝不大，脾肋下3cm。B超:脾大.實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)RBC4.47×1012/L,HGB72g/L,MCV49.2fl(參考值80～100)，MCH16.1pg(參考值26～32),MCHC327.0g/L(參考值310～350),WBC9.8×109/L,PLT300×109/L。血涂片：外周血成熟紅細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大，可見靶型紅細(xì)胞。問題：下一步該做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？40病例5：張×，女，11歲。因面色蒼白、疲乏無力十余年來反41（4）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH造血干細(xì)胞基因突變，GPI錨連蛋白合成障礙而引起細(xì)胞膜缺陷的慢性溶血性貧血。臨床表現(xiàn)為慢性發(fā)作性Hb尿，全血細(xì)胞減少，血栓形成和腎臟表現(xiàn)等。溶血證據(jù)：發(fā)作性晨起醬油色或濃茶色尿發(fā)病，尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）陽性。全血細(xì)胞減少，Ret↑。骨髓增生活躍，以紅系增生為主。發(fā)作時(shí)見黃疸，間接膽紅素↑，游離Hb↑，尿膽紅素↑。獲得性溶貧41（4）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH造血干細(xì)胞基因突變，42PNH診斷試驗(yàn)篩選試驗(yàn)：尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest），蔗糖溶血試驗(yàn)；診斷試驗(yàn)：酸化血清溶血試驗(yàn)（ham試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn)），蛇毒因子溶血試驗(yàn)。CD55-/CD59-的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測(cè)：是目前診斷PNH最直接、最敏感、最特異的方法。42PNH診斷試驗(yàn)篩選試驗(yàn)：尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rou43（5）免疫性溶血性貧血（IHA）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）：針對(duì)不完全抗體，可以診斷大多數(shù)溫抗體型的IHA，即自身免疫性IHA；冷凝集素試驗(yàn)：針對(duì)自身完全抗體，診斷冷凝集素綜合征；支原體感染的患者陽性率為50～60%。傳單、重癥貧血、瘧疾、MM、淋巴瘤、肝硬化等疾病也可陽性。冷抗體型lgM自身免疫性溶貧患者多呈陽性；直接Coombs試驗(yàn)C3陽性、lgG陰性。冷熱雙相溶血試驗(yàn)：針對(duì)冷熱雙相溶血素，診斷陣發(fā)性冷性Hb尿癥PCH，某些病毒感染如麻疹、水痘、傳單也可陽性。43（5）免疫性溶血性貧血（IHA）抗人球蛋白試驗(yàn)（Co44①抗球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）直接抗球蛋白試驗(yàn)DAT：最為常用，陽性表明患者紅細(xì)胞表面上包被有不完全抗體，見于自身免疫性溶血性貧血、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不合血型輸血、新生兒溶血病、藥物溶血反應(yīng)。間接抗球蛋白試驗(yàn)IDT：陽性表明患者血清中存在中不完全抗體，用于免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測(cè)。44①抗球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）直接抗球蛋白45自身免疫性溶血性貧血

autoimmunehemolyticanemia,AIHA血象：外周血圖片可見球形RBC及幼R(shí)BC，Ret↑。骨髓象：幼R(shí)BC增生明顯。確證試驗(yàn)：直接抗人球蛋白coombs’

試驗(yàn)（DAT）陽性。與AIHA的鑒別點(diǎn)Evans綜合征PLT↓，pAIg(﹢)球形RBC增多癥coombs’

試驗(yàn)(﹣)雷諾病coombs’

試驗(yàn)(﹣)PCHHams試驗(yàn)（﹣），Rous試驗(yàn)（﹣）45自身免疫性溶血性貧血

autoimmunehemoly46病例：某女患，29歲，教師。主訴：反復(fù)黃疸、乏力3年余，近3個(gè)月加重?，F(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)鞏膜發(fā)黃、全身乏力，伴頭昏，口及面色蒼白、皮膚瘙癢；多次出現(xiàn)持續(xù)性醬油色尿，但無出血表現(xiàn)。近3個(gè)月來上述癥狀加重，并有心悸、活動(dòng)后氣促，不能堅(jiān)持工作，故再次來醫(yī)院求治。無心、肝、腎疾病及其他病史；無輸血及特殊藥物服用史。父母健在，無相同疾病史。體格檢查：T、P、R、Bp正常。中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼白；心、肺未見異常；腹軟，無壓痛，肝肋下兩橫指，脾平臍，質(zhì)硬；余無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC1.04×1012/L，HGB42g/L，WBC8.7×109/L，PLT95×109/L。外周血可見晚幼紅及晚幼粒細(xì)胞，可見RBC形態(tài)異常（大小不一，有球形、靶形、口形、淚滴形、嗜多色性等異型RBC）。思考題：1.該患應(yīng)初診為？

初診：溶血性貧血

46病例：某女患，29歲，教師。主訴：反復(fù)黃疸、乏力3年余，472.為明確診斷并查找病因，應(yīng)做何實(shí)驗(yàn)檢查？答.為了進(jìn)一步明確診斷并搞清溶血性貧血的原因，還應(yīng)做以下實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC四項(xiàng)參數(shù)（MCV/MCH/MCHC/RDW）及Ret計(jì)數(shù)、溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)。溶血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：測(cè)定值參考值

FHb（mg/L）145＜40Hp（mg/L）0500～1500Roustest（＋）（－）

Hb尿（＋）（－）

TBIL（μmol/L）1553.4～17.1DBIL（μmol/L）17.71.7～10.2Ret（%）31.20.5～1.5Coomb’stest直接（＋）直接（－）

Ham’stest（－）（－）診斷：自身免疫性溶血性貧血

472.為明確診斷并查找病因，應(yīng)做何實(shí)驗(yàn)檢查？48常用的溶血性貧血病因的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果常見疾病紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥抗人球蛋白試驗(yàn)陽性自身免疫性溶血性貧血；藥物免疫性溶血性貧血；新生兒同種免疫容血??；冷凝集素綜合癥酸溶血試驗(yàn)Ham’stest陽性PNH（確診試驗(yàn)）蔗糖溶血試驗(yàn)陽性PNH（篩選試驗(yàn)）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)Roustest還原率減低G6PD缺乏癥血紅蛋白電泳異常用于檢查HbC、HbBart’S等48常用的溶血性貧血病因的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果常見疾病紅細(xì)胞Questions貧血的形態(tài)學(xué)分類與病因分類？溶血性貧血的證據(jù)有哪些？血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別？各種貧血的病因診斷實(shí)驗(yàn)有哪些？49Questions貧血的形態(tài)學(xué)分類與病因分類？49實(shí)驗(yàn)教學(xué)—過程評(píng)估實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、血液其他檢查四、尿常規(guī)、糞便常規(guī)檢查地點(diǎn)：學(xué)校行政樓對(duì)面實(shí)驗(yàn)樓2層檢驗(yàn)系實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)報(bào)告：交電子版含原理、操作步驟、實(shí)驗(yàn)結(jié)果（拍照或者繪圖須電子化）、討論50實(shí)驗(yàn)教學(xué)—過程評(píng)估實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：50實(shí)驗(yàn)課考核網(wǎng)址：用學(xué)號(hào)注冊(cè)→在線考試→實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課考核模塊→2015年八年制實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課小測(cè)51實(shí)驗(yàn)課考核網(wǎng)址：51期末考試形式：機(jī)考內(nèi)容：常見疾病的常用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目掌握項(xiàng)目分析前質(zhì)量控制、臨床意義及應(yīng)用；了解實(shí)驗(yàn)原理及操作步驟；參考值：記住血常規(guī)RBC,WBC,PLT,RB,Hb，血Glu,K+,Na+等比較常用項(xiàng)目的參考值即可。題型：?jiǎn)芜x題、多選題、判斷題、名詞解釋、病例分析題注：含一定比例的英文題目52期末考試形式：機(jī)考5253Thanksforyourattention!53Thanksforyourattention!第三章紅細(xì)胞疾病的實(shí)驗(yàn)診斷《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》第三章紅細(xì)胞疾病的實(shí)驗(yàn)診斷《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》55RBC增多的鑒別診斷PV（真性紅細(xì)胞增多癥）繼發(fā)性RBC增多癥RBC相對(duì)性增多Hb、RBC和Hct↑↑↑↑骨髓三系細(xì)胞↑紅系↑粒系和紅系↑WBC↑NNPLT↑NNNAP↑↑NEPO↓↑NJak2V617F﹢﹣﹣2RBC增多的鑒別診斷PV（真性紅細(xì)胞增多癥）繼發(fā)性RBC增56貧血的實(shí)驗(yàn)診斷第一部分：概述

診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、實(shí)驗(yàn)診斷思路第二部分：常見貧血的實(shí)驗(yàn)診斷

缺鐵貧、巨幼貧、再障貧

溶血性貧血：先天性（膜缺陷、酶缺陷、

地貧、PNH）獲得性（免疫性溶貧）3貧血的實(shí)驗(yàn)診斷第一部分：概述57第二部分貧血的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)RBC生成減少性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血溶血性性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

1.先天性溶血性貧血：膜缺陷病、酶缺陷病、Hb病、PNH2.獲得性溶血性貧血：4第二部分貧血的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)RBC生成減少性貧血的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)58一、再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA）血象：全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞性RBC，淋巴細(xì)胞比例↑，Ret↓；骨髓活檢：多部位取材，至少一個(gè)部位增生減低；油滴增多，骨髓小粒減少，三系造血細(xì)胞（粒、紅、巨核）↓，非造血細(xì)胞↑。一般無肝脾腫大；排除全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、MDS；一般性貧血治療無效。5一、再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA59660再生障礙性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)①

造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：紅系祖細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，再障貧、單純紅細(xì)胞再障、急白、慢粒時(shí)BFU-E和CFU-E↓，真紅增多癥時(shí)↑；②集落刺激因子CSF測(cè)定：CSF升高見于再障貧、急性白血病。應(yīng)用CSF能促進(jìn)在腫瘤放化療后及白細(xì)胞減少患者的骨髓造血功能恢復(fù)。③紅細(xì)胞生成素EPO測(cè)定：降低見于腎性貧血和真紅增多癥，升高見于缺鐵貧、溶貧、再障貧、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、腫瘤性貧血和妊娠中后期等。7再生障礙性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)①造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：紅系祖細(xì)胞61AA的鑒別診斷與再障的鑒別診斷MDS病態(tài)造血，外周血RBC形態(tài)異常，可見巨大RBC、巨大PLT和幼稚粒細(xì)胞。急性白血病外周血見原始粒、單或原始淋巴細(xì)胞增多。純紅再障骨髓與外周血顯示，只是紅系細(xì)胞減少。PNHRet↑，骨髓幼R(shí)BC增生，溶血指標(biāo)陽性。脾亢肝脾腫大，骨髓有時(shí)增生。8AA的鑒別診斷與再障的鑒別診斷MDS病態(tài)造血，外周血RBC62二、缺鐵性貧血（

Irondeficiencyanemia,IDA）發(fā)展過程：體內(nèi)貯存鐵耗盡為隱形缺鐵期→紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵為缺鐵性紅細(xì)胞生成期→缺鐵性貧血。血象：典型的小細(xì)胞低色素性貧血，WBC和PLT基本正常。骨髓象：骨髓增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞增生為主，紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大，典型的小細(xì)胞低色素性改變，鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)外鐵減少。9二、缺鐵性貧血（Irondeficiencyanem631064IDA血象11IDA血象65IDA骨髓象12IDA骨髓象66IDA細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵細(xì)胞內(nèi)鐵13IDA細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵細(xì)胞內(nèi)鐵67IDA的鑒別診斷游離鐵SI血清鐵蛋白SF鐵蛋白飽和度TS網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量CHr血清總鐵結(jié)合力TIBC轉(zhuǎn)鐵蛋白STfIDA↓↓↓↓↑↑慢性疾病引發(fā)貧血N/↓↑N/↓N/↑↓N/↓地中海貧血↑N/↑N/↑↑↑N/↑鐵粒幼細(xì)胞貧血↑↑↑↑N↓14IDA的鑒別診斷游離鐵SI血清鐵蛋白SF鐵蛋白飽和度TS68缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（1）①血清鐵SI測(cè)定：病理性降低見于缺鐵性貧血，真性紅細(xì)胞增多癥；血清鐵增高見于再障貧、巨幼貧、血管內(nèi)溶血、白血病、反復(fù)輸血、肝炎或肝硬化。②血清總鐵結(jié)合力TIBC測(cè)定：病理性減低多見于非缺鐵性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血、肝硬化、腎病等；增高多見于缺鐵性貧血、急性肝炎或肝細(xì)胞壞死。③血清轉(zhuǎn)鐵蛋白STf：轉(zhuǎn)鐵蛋白增高見于缺鐵性貧血，減低見于營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、溶血性貧血等。敏感性與特異性稍差。④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TS：減低見于缺鐵性貧血，增高多見于鐵過高攝入、珠蛋白生成障礙性貧血。15缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（1）①血清鐵SI測(cè)定：病理性69缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（2）⑤血清鐵蛋白SF測(cè)定：鐵蛋白是轉(zhuǎn)鐵蛋白與Fe3+形成的復(fù)合物，和體內(nèi)貯存鐵相關(guān)性極好，診斷敏感性與特異性較好。降低多見于妊娠、缺鐵性貧血、VitC缺乏。應(yīng)急情況下，鐵蛋白反應(yīng)性增加，如肝損傷或某些腫瘤、炎癥或感染、甲亢；⑥可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR測(cè)定：鐵的供應(yīng)減少將迅速導(dǎo)致TfR合成增加；sTfR用于鑒別缺鐵性貧血與感染疾病引起的貧血。目前鐵蛋白主要用于體內(nèi)貯存鐵的耗盡或減少，sTfR作為組織水平鐵供應(yīng)減少的一項(xiàng)指標(biāo)，是提示缺鐵性紅細(xì)胞生成期的首選指標(biāo)。16缺鐵性貧血的特殊試驗(yàn)檢測(cè)（2）⑤血清鐵蛋白SF測(cè)定：鐵70三、巨幼細(xì)胞性貧血

（

Megaloblasticanemia）葉酸或vitB12是合成核蛋白參與核酸代謝的必需物質(zhì)，其缺乏導(dǎo)致DNA合成受影響，細(xì)胞分裂障礙而使胞體明顯增大，形成巨幼細(xì)胞。血象：大細(xì)胞正色素性RBC，WBC和PLT可降低，紅系、粒系、巨核系均呈巨幼變。骨髓象：增生活躍，紅系增生明顯，紅系、粒系、巨核系三系均呈巨幼變。血清葉酸或VitB12↓。診斷性治療：口服葉酸或肌注VitB12后，Ret↑。17三、巨幼細(xì)胞性貧血

（Megaloblastican71病例：唐×，女，13歲。精神遲緩，體弱乏力，頭暈1個(gè)月而入院，平素一直健康，自述1個(gè)月前突然發(fā)熱、喉痛，注射青霉素，喉痛減輕了，但身體顯得更差了，體重減輕，頭痛加重。肝脾未觸及?！緦?shí)驗(yàn)檢查】血常規(guī)：RBC1.8×1012/L,Hb68g/L,Hct0.22，Ret1.7％；MCV122fl(參考值80～100),MCH38pg(參考值26～32),MCHC380g/L(參考值310～350)；WBC4.4×109/L；血小板80×109/L,血涂片：每分?jǐn)?shù)100個(gè)白細(xì)胞有6個(gè)幼紅細(xì)胞，在外周血中可見顯著的巨幼紅細(xì)胞增多，在紅細(xì)胞中的嗜堿性點(diǎn)彩和嗜苯胺藍(lán)顆粒，紅細(xì)胞體積明顯增大而大小不等,形態(tài)異常。血清：膽紅素5mol/L。骨髓片:巨幼紅細(xì)胞比正常幼紅細(xì)胞大,各階段紅細(xì)胞和粒細(xì)胞均有巨幼樣變。初步診斷：巨幼細(xì)胞性貧血18病例：唐×，女，13歲。精神遲緩，體弱乏力，頭暈1個(gè)月而72病例：患者男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。主訴：半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。體格檢查：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，Rct0.1%，WBC3.0×109/L。分葉粒30%，淋巴65%，單核5%，PLT35×109/L。其他檢查：NAP陽性率80%（參考值10-40%），積分200分（參考值40-80），血清鐵蛋白210μg/L（參考值11～30μmol／L），血清鐵70μmol/L（參考值15～200μg／L）；總鐵結(jié)合力20μmol/L（參考值40～70μmol／L）。尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。初步診斷：

慢性再生障礙性貧血19病例：患者男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重173病例：張×,女,19歲。周身不適，面色蒼白和和匙狀指甲3個(gè)月；舌痛2個(gè)月；因?yàn)樯虾粑栏腥?、發(fā)燒、咳嗽而入院；發(fā)育正常，精神不振，入院時(shí)體溫為38.6℃、脈搏每分鐘110次；有咽炎和心尖部收縮期雜音?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)：RBC1.55×1012/L,Hb33g/L,HCT0.12,Ret0.7％；MCV77fl(參考值80～100)，MCH21pg(參考值26～32)，MCHC270g/L(參考值310～350)；

WBC8.5×109/L；中性桿狀核細(xì)胞6％，中性分葉核粒細(xì)胞50％，淋巴細(xì)胞38％，單核細(xì)胞2％；血小板PLT260×109/L。血涂片：在外周血片中每100個(gè)白細(xì)胞可見3個(gè)有核紅細(xì)胞，在明顯的低色性小細(xì)胞中，最值得注意的是僅在紅細(xì)胞周邊著色（環(huán)狀紅細(xì)胞）。骨髓片:骨髓的幼紅細(xì)胞比正常為小,胞漿有很少的血紅蛋白,邊緣窄狹,殘破不均。骨髓鐵染色無游離鐵存在。初步診斷：缺鐵性貧血

20病例：張×,女,19歲。周身不適，面色蒼白和和匙狀指甲74四、溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）概念：由于細(xì)胞內(nèi)先天性內(nèi)在異常和獲得性的原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過多，超過骨髓的代償造血能力的一類貧血。先天性（遺傳性）溶血性貧血：紅細(xì)胞膜缺陷病、紅細(xì)胞酶缺陷病、紅細(xì)胞血紅蛋白病。獲得性溶血性貧血：免疫性、非免疫性。21四、溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）臨床表現(xiàn)急性溶血：

寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭痛、四肢腰背痛慢性溶血：

發(fā)病緩慢,表現(xiàn)貧血、黃疸、脾大三大癥狀75臨床表現(xiàn)急性溶血：2276

1.溶血的證據(jù)血紅蛋白大量分解變化：血液中RBC計(jì)數(shù)較低，Hb量減低，血漿游離Hb升高，膽紅素升高；出現(xiàn)Hb尿，含鐵血黃素尿、尿膽原升高；糞便顏色加深并隱血試驗(yàn)陽性。紅細(xì)胞異常反應(yīng)：血片中易見Howell-Jolly小體、嗜多色性RBC；紅細(xì)胞膜缺陷性貧血易見球形、橢圓形、口形RBC等。紅細(xì)胞代償性增生：骨髓增生明顯活躍，網(wǎng)織RBC增高，血片中易見幼R(shí)BC。23

1.溶血的證據(jù)血紅蛋白大量分解變化：血液中RBC計(jì)數(shù)77Hb尿含鐵血黃素尿HpHp-Hbcomplex珠蛋白鐵▲溶血后血紅蛋白的分解變化24Hb尿含鐵血黃素尿HpHp-Hb珠蛋白鐵▲溶血后血紅蛋白78溶貧的一般篩查試驗(yàn)一、血象/骨髓象/Ret檢查血象：正細(xì)胞正色素性RBC，WBC和PLT多正常；血片中易見幼R(shí)BC、Howell-Jolly小體、Cabot’sring、嗜多色性RBC；紅細(xì)胞膜缺陷性貧血易見球形、橢圓形、口形RBC等。骨髓象：增生明顯活躍，以中晚幼R(shí)BC為主，粒系和巨核系大致正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞Ret：升高。25溶貧的一般篩查試驗(yàn)一、血象/骨髓象/Ret檢查792680溶血性貧血的篩查試驗(yàn)二、血漿游離血紅蛋白FHb測(cè)定：FHb增高是血管內(nèi)溶血的有效指征。三、血清結(jié)合珠蛋白Hp↓四、血紅蛋白尿測(cè)定：外觀呈濃茶色或醬油色，鏡檢無紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。五、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）：腎小管上皮細(xì)胞吸收尿Hb并代謝其成含鐵血黃素后，脫落至尿中，可用鐵染色法查出。用于診斷慢性血管內(nèi)溶血。六、血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)：陽性見于嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，用來鑒別血管內(nèi)或血管外溶血。27溶血性貧血的篩查試驗(yàn)二、血漿游離血紅蛋白FHb測(cè)定：FH812.確定溶血主要部位血管內(nèi)溶血血管外溶血溶血病因獲得性多見先天性多見肝、脾大少見常見紅細(xì)胞形態(tài)正常或輕微異常明顯異常血漿游離Hb↑↑N/↑血漿高鐵血紅蛋白↑NRous試驗(yàn)﹢﹣血紅蛋白尿﹢﹣血清結(jié)合珠蛋白↓↓↓282.確定溶血主要部位血管內(nèi)溶血血管外溶血溶血病因獲得性823.溶血性貧血的病因診斷--特殊試驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷病紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜SDS電泳分析紅細(xì)胞酶缺陷病PK的熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定Hb病Hb電泳、HbA2、HbF異丙醇試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)、珠蛋白基因突變分析等免疫性溶血抗人球蛋白試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)、D-L雙相溶血試驗(yàn)PNH酸性溶血試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)CD55/CD99檢測(cè)G6PD的熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定先天性獲得性結(jié)構(gòu)異常Hb病地中海貧血293.溶血性貧血的病因診斷--特殊試驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷病紅細(xì)胞83（1）紅細(xì)胞膜缺陷病的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：脆性增加多見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis，HS）。紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)：脆性增加見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。聚丙烯酰胺凝膠電泳分析基因突變檢測(cè)正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血先天性溶貧30（1）紅細(xì)胞膜缺陷病的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：脆性84（2）G6PD缺乏性溶血性貧血蠶豆病：多為兒童，起病急，在食新鮮蠶豆幾小時(shí)至幾天突然發(fā)作。表現(xiàn)為急性溶血伴有血紅蛋白尿，治療以輸血、防治急性腎功能衰竭及腎上腺皮質(zhì)激素為主。診斷：兩周內(nèi)有食蠶豆史；有急性溶血證據(jù)；符合G6PD缺乏癥的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。篩檢試驗(yàn)：G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、高鐵Hb還原試驗(yàn)和NBT紙片法。診斷試驗(yàn)：G6PD活性測(cè)定，特異性高。31（2）G6PD缺乏性溶血性貧血蠶豆?。憾酁閮和?，起病急，85（3）血紅蛋白血紅蛋白的結(jié)構(gòu)：Hb（四聚體）血紅素珠蛋白：由4條多肽鏈組成原卟啉鐵2條α鏈2條非α鏈正常人：HbA（22）﹥90%HbA2（22）2～3%HbF（22）﹤2%32（3）血紅蛋白血紅蛋白的結(jié)構(gòu)：Hb（四聚體）血紅素珠蛋白86Hb結(jié)構(gòu)異常（異常Hb病）：如HbC病為常染色體顯性遺傳篩查實(shí)驗(yàn)：異丙醇試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)變性珠蛋白Heinz小體生成試驗(yàn)33Hb結(jié)構(gòu)異常（異常Hb?。?7地中海貧血（Mediterraneananemia）地中海貧血患者：β-地貧：常見，β鏈合成↓，HbA↓，HbA2與HbF↑，鏈包涵體。α-地貧：少見，α鏈合成↓，HbA、HbA2、HbF均↓，HbH(β4四聚體),

HbBart（4四聚體）。

正常人：HbA（22）﹥90%HbA2（22）2～3%HbF（22）﹤2%Hb珠蛋白合成障礙

：頭顱稍大，鼻梁扁平，眼距增寬。貧血貌，皮膚黏膜蒼白，脾大。34地中海貧血（Mediterraneananemia）地88β-地貧GenetypeHbA(%)HbF(%)HbA2(%)重型0/0090N/↓0/+4～16﹥50N/↑+/+24～66﹥25N/↑輕型0/﹤95N/↑3.5～7.0+/95N/↑3.5～7.0重型純合子Hb20～30g/L，輕型雜合子：Hb90～100g/L或正常，呈小細(xì)胞低色素性，骨髓紅系增生明顯，以中晚幼R(shí)BC為主。35β-地貧GenetypeHbA(%)HbF(%)HbA89α-地貧HbBart胎兒水腫綜合征（--/--）：4個(gè)基因都缺乏，無鏈合成。胎兒期形成的4四聚體HbBart﹥80%，HbA、HbA2、HbF缺如。重型（--/-）:HbH(β4四聚體)5～30%，HbBart10～40%，HbA缺如，HbA2、HbF減少。輕型（-/-）或（--/）：HbF正常，HbA2稍低，新生兒期HbBart﹥5%。靜止型（/-）：無癥狀與體征。36α-地貧HbBart胎兒水腫綜合征（--/--）：4個(gè)90①Hb電泳--Hb癥最常用、最重要的試驗(yàn)HbA帶完全缺失主要見于純合子α-地中海貧血、HbE純合子；HbH增多為α-地中海貧血的一種。A2升高、HbA減少和HbF明顯升高是診斷β-地中海貧血的重要依據(jù)。HbA2明顯增高見于輕型β地中海貧血；HbF明顯增高見于中重型β地中海貧血；CAA2FA異常正常

(+)HJKAGDE(-)

37①Hb電泳--Hb癥最常用、最重要的試驗(yàn)HbA帶完全缺91②HbA2定量測(cè)定：HbA2增高（2%～10%），多為輕型β珠蛋白生成障礙性貧血。HbA2﹥10%時(shí)，多見于HbE。③

HbF定量測(cè)定：升高見于遺傳HbF持續(xù)增高綜合征、β-地貧患者。α-地貧時(shí)，HbF減少；遺傳性球形RBC增多癥、再障、白血病時(shí)HbF可增高。④珠蛋白基因突變檢測(cè)：突變基因檢測(cè)對(duì)確診病因、產(chǎn)前診斷和優(yōu)生咨詢有重要意義。38②HbA2定量測(cè)定：HbA2增高（2%～10%），多為92小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷缺鐵性貧血：缺鐵，鐵蛋白減低，鐵劑治療有效，RDW增大。地中海貧血：鐵過剩，RDW正常。Hb電泳、HbA2和HbF定量測(cè)定見異常。39小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷缺鐵性貧血：缺鐵，鐵蛋白減低93病例5：張×，女，11歲。因面色蒼白、疲乏無力十余年來反復(fù)就診。曾在某醫(yī)院用鐵劑、維生素B12等治療未見好轉(zhuǎn)。父籍為廣東，母籍為湖南。排除肝炎、結(jié)核病史。家中無貧血患者。體格檢查：頭顱稍大，鼻梁扁平，眼距增寬。中度貧血貌，皮膚黏膜蒼白，無黃染，淺表淋巴結(jié)及肝不大，脾肋下3cm。B超:脾大.實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)RBC4.47×1012/L,HGB72g/L,MCV49.2fl(參考值80～100)，MCH16.1pg(參考值26～32),MCHC327.0g/L(參考值310～350),WBC9.8×109/L,PLT300×109/L。血涂片：外周血成熟紅細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大，可見靶型紅細(xì)胞。問題：下一步該做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？40病例5：張×，女，11歲。因面色蒼白、疲乏無力十余年來反94（4）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH造血干細(xì)胞基因突變，GPI錨連蛋白合成障礙而引起細(xì)胞膜缺陷的慢性溶血性貧血。臨床表現(xiàn)為慢性發(fā)作性Hb尿，全血細(xì)胞減少，血栓形成和腎臟表現(xiàn)等。溶血證據(jù)：發(fā)作性晨起醬油色或濃茶色尿發(fā)病，尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）陽性。全血細(xì)胞減少，Ret↑。骨髓增生活躍，以紅系增生為主。發(fā)作時(shí)見黃疸，間接膽紅素↑，游離Hb↑，尿膽紅素↑。獲得性溶貧41（4）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH造血干細(xì)胞基因突變，95PNH診斷試驗(yàn)篩選試驗(yàn)：尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest），蔗糖溶血試驗(yàn)；診斷試驗(yàn)：酸化血清溶血試驗(yàn)（ham試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn)），蛇毒因子溶血試驗(yàn)。CD55-/CD59-的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測(cè)：是目前診斷PNH最直接、最敏感、最特異的方法。42PNH診斷試驗(yàn)篩選試驗(yàn)：尿潛血和尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rou96（5）免疫性溶血性貧血（IHA）抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）：針對(duì)不完全抗體，可以診斷大多數(shù)溫抗體型的IHA，即自身免疫性IHA；冷凝集素試驗(yàn)：針對(duì)自身完全抗體，診斷冷凝集素綜合征；支原體感染的患者陽性率為50～60%。傳單、重癥貧血、瘧疾、MM、淋巴瘤、肝硬化等疾病也可陽性。冷抗體型lgM自身免疫性溶貧患者多呈陽性；直接Coombs試驗(yàn)C3陽性、lgG陰性。冷熱雙相溶血試驗(yàn)：針對(duì)冷熱雙相溶血素，診斷陣發(fā)性冷性Hb尿癥PCH，某些病毒感染如麻疹、水痘、傳單也可陽性。43（5）免疫性溶血性貧血（IHA）抗人球蛋白試驗(yàn)（Co97①抗球蛋白試驗(yàn)（Coombs’test）直接抗球蛋白試驗(yàn)DAT：最為常用，陽性表明患者紅細(xì)胞表面上包被有不完全抗體，見于自身免疫性溶血性貧血、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不合血型輸血、新生兒溶血病、藥物