抑郁障礙的診斷和分類抑郁障礙的診斷和分類抑郁障礙的概念

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁障礙的概念抑郁障礙是一種常見的抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。抑郁障礙主要包括：抑郁的癥狀抑郁障礙的診斷和分類抑郁的癥狀抑郁障礙的診斷和分類抑郁的基本心情抑郁的基本心情是心情低落：這種心情需要持續(xù)至少兩周才能確診。病人感到痛苦而求治，或者，心情低落妨礙了社會功能，是臨床上區(qū)分病態(tài)和非病態(tài)的通用標(biāo)準(zhǔn)。心情低落可視為抑郁癥的基本癥狀，這就是說，抑郁癥必有心情低落，沒有心情低落便不是抑郁癥。隱匿性抑郁癥（maskerdepression）是一個(gè)很有教學(xué)意義的術(shù)語，它告訴我們，不少抑郁癥病人就醫(yī)時(shí)只訴述各種身體癥狀而不談及心情。但是，隱匿性抑郁癥不是一個(gè)診斷，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)病人有抑郁心境而可以確診，抑郁癥就不再是隱匿性的了。抑郁的基本心情抑郁的基本心情是心情低落：這種心情需要持續(xù)至少主要癥狀：（1）日常興趣顯著減退甚至喪失。（2）無望感。（3）無助感。（4）積極性和動機(jī)喪失。（5）喪失自尊和自信，自我評價(jià)顯著下降。（6）感到生活沒有意義。所有這六個(gè)癥狀都是下降、減退、沒有或喪失，因?yàn)槿藗兂Ｓ檬涓校╢eelingofloss）來概括。主要癥狀：（1）日常興趣顯著減退甚至喪失。生物學(xué)癥狀：（1）精神運(yùn)動性抑制。（2）睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂。（3）性欲減退或喪失。（4）體重下降。（5）內(nèi)臟功能下降。（6）植物神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀。大致說來，內(nèi)源性抑郁以前五個(gè)癥狀為主，神經(jīng)癥性抑郁以第六個(gè)癥狀為主，而前五個(gè)癥狀不顯。生物學(xué)癥狀：（1）精神運(yùn)動性抑制。常見的伴發(fā)精神癥狀：（1）焦慮。（2）猶豫不決，思維反芻，強(qiáng)迫觀念。（3）疑病癥狀。（4）人格解體，情感解體（deaffectualization）。（5）注意不集中，記憶減退、主觀上感到思考困難和思想雜亂無條理。（6）疲乏感。常見的伴發(fā)精神癥狀：（1）焦慮。代償癥狀：典型的代償癥狀見之于沒有明顯抑制的內(nèi)源性抑郁癥。表現(xiàn)之一是勤奮，工作比平時(shí)做得更多，加班加點(diǎn)，幾乎不休息。病人一方面企圖用工作轉(zhuǎn)移注意，借以減輕抑郁的痛苦，另一方面也可有內(nèi)疚和贖罪的思想。另一不少見的代償癥狀是性欲顯得亢進(jìn)，一種可能的動機(jī)是病人企圖用性生活減輕痛苦，另一種可能是病人感到對不起配偶，企圖給配偶更多的快樂。還有一種表現(xiàn)是，病人強(qiáng)作歡顏，故意找家屬談話，企圖證明抑郁癥已經(jīng)好轉(zhuǎn)。這樣做的一種可能動機(jī)是為了減輕家屬的憂慮和安慰他們，另一種動機(jī)則是為了麻痹家屬以便自殺。代償癥狀：典型的代償癥狀見之于沒有明過渡癥狀或混合癥狀：這種情況通常只見于雙相性抑郁，如多動而忙亂的抑郁，伴有觀念飛躍的抑郁等。一種例外的混合狀態(tài)叫做激越性抑郁，一般見之于更年期或老年期，但沒有躁狂的歷史。過渡癥狀或混合癥狀：這種情況通常只見于雙相性抑郁，如多動而忙精神病性癥狀：有人也稱此為精神病性加工（psychoticelaborateion）。這主要指妄想和幻覺等一類的癥狀，內(nèi)容是與心情協(xié)調(diào)的，且總是在抑郁存在一段時(shí)間后才出現(xiàn)，且先于抑郁心情顯著好轉(zhuǎn)前消失。這類癥狀常造成診斷困難。精神病性癥狀：有人也稱此為精神病性加工（psychotic精神病理學(xué)的研究方法M.Gelder:三條研究途徑描述性精神病理學(xué)：對異常精神現(xiàn)象進(jìn)行界定和客觀的描述動力性精神病理學(xué)：對異常精神現(xiàn)象的無意識起源進(jìn)行分析和說明實(shí)驗(yàn)性精神病理學(xué)：采用神經(jīng)科學(xué)方法對異常精神現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行實(shí)驗(yàn)論證

精神病理學(xué)的研究方法M.Gelder:三條研究途徑K.Jaspers:四種思維方式描述現(xiàn)象學(xué)構(gòu)筑復(fù)雜的單元或整體因果性說明發(fā)生性理解K.Jaspers:四種思維方式描述現(xiàn)象學(xué)精神病理結(jié)構(gòu)——兩級結(jié)構(gòu)

癥狀和征象基本成分↓癥狀組合一級結(jié)構(gòu)（綜合病征）（中間結(jié)構(gòu)）↓精神障礙二級結(jié)構(gòu)（精神疾病）

精神病理結(jié)構(gòu)——兩級結(jié)構(gòu)癥狀和征綜合征的概念

“同時(shí)出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)聯(lián)的器官病變或功能紊亂，但還不是一種獨(dú)立的疾病，常可由出現(xiàn)于幾種不同原因的病所引起。”

《中國醫(yī)學(xué)大百科全書》（1989）綜合征的概念“同時(shí)出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)聯(lián)的器官綜合征的概念特殊綜合征：結(jié)構(gòu)較簡單，癥狀組成較明確 例如：Ganser，Briquet，Capgras，Cotard，Kleine-Levin，Down，惡性綜合征等基本綜合征： 例如：神經(jīng)衰弱綜合征，躁狂綜合征，抑 郁綜合征，戒斷綜合征，急性腦器質(zhì)性綜 合征，慢性腦器質(zhì)性綜合征等綜合征的概念特殊綜合征：結(jié)構(gòu)較簡單，癥狀組成較明確綜合征與疾病單元的關(guān)系

綜合征屬于中間結(jié)構(gòu)精神病理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化使其特異性逐步 提高，整合而成疾病單元綜合征與疾病單元的關(guān)系綜合征屬于中間結(jié)構(gòu)綜合征與疾病單元的關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：抑郁心境，主要癥狀、生物學(xué)癥狀構(gòu)筑的抑郁綜合癥具有診斷特異性附屬結(jié)構(gòu)：，焦慮癥狀，認(rèn)知癥狀，人格異常，分離癥狀但無診斷特異性附加結(jié)構(gòu)：焦慮障礙，藥物濫用常視為共病(comorbidity)動態(tài)結(jié)構(gòu)的概念：隨著疾病的發(fā)展而逐漸形成清晰的結(jié)構(gòu)常具有多形性和多變性特點(diǎn)

綜合征與疾病單元的關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：抑郁心境，主要癥狀、生物學(xué)癥抑郁障礙結(jié)構(gòu)的分析

抑郁障礙

心境低落興趣缺乏或缺乏愉快感精神運(yùn)動性抑制癥狀思維、言語、動作—遲鈍、減少認(rèn)知障礙注意、記憶障礙自我評價(jià)過低、悲觀生物學(xué)癥狀無力睡眠障礙性功能障礙進(jìn)食障礙

抑郁障礙結(jié)構(gòu)的分析抑郁障礙精神病理結(jié)構(gòu)的思考各種精神障礙都具備一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)：各種綜合征而不是一些雜亂無章的癥狀湊合在一起盡管疾病早期出現(xiàn)的是個(gè)別癥狀隨著疾病的進(jìn)展，一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)便會顯現(xiàn)出來只有區(qū)別出特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)：診斷的癥狀學(xué)基礎(chǔ)才能識別和區(qū)分出各種精神障礙精神病理結(jié)構(gòu)的思考各種精神障礙都具備一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)：ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁發(fā)作典型發(fā)作中，病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。其他常見癥狀是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評價(jià)和自信降低；（C）自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性定義方面：沒有明顯的差異分類方面：

CCMD-3增加惡劣心境，與另兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一致；

CCMD-3與ICD-10一致，將環(huán)性心境障礙、惡劣心境等均歸在持續(xù)性心境障礙下CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性癥狀標(biāo)準(zhǔn)

DSM-IV中抑郁發(fā)作強(qiáng)調(diào)食欲、性欲和體重的改變;而CCDM-3和ICD-10僅提到“下降”嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)均相似與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較癥狀標(biāo)準(zhǔn)與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3中僅有輕性抑郁癥（輕抑郁）、及有/無精神病性癥狀的抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥的分類輕性抑郁癥（輕抑郁）：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMCCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICD-10和DSM-IV描述了三種不同形式的抑郁發(fā)作輕度、中度、重度。輕度抑郁心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀至少存在兩條再加上至少兩條其他癥狀輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，病人的社會功能受到影響CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICDCCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑郁應(yīng)至少存在三條典型抑郁癥狀中的兩條再加上至少三條（最好四條）其它癥狀中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑郁三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條其它癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足兩周的病程作出診斷也是合理的重度的抑郁發(fā)作患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時(shí)，從總體上評定為重度發(fā)作也是適宜的。表現(xiàn)遲滯時(shí)，自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出極嚴(yán)重病例，最多見的危險(xiǎn)是自殺，并幾乎總是伴有軀體癥狀重度抑郁的患者，除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度、中度和重度抑郁發(fā)作幾個(gè)類別都僅用于單次(首次)抑郁發(fā)作，若再出現(xiàn)抑郁發(fā)作，應(yīng)歸于復(fù)發(fā)性抑郁障礙對于三種不同嚴(yán)重程度抑郁的診斷均要求至少持續(xù)兩周在不同類型精神科實(shí)踐中將遇到不同嚴(yán)重程度的各種臨床狀態(tài)。輕度抑郁發(fā)作患者多見于初級保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而精神科住院部主要處理重度抑郁患者輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)；但是，個(gè)人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并非明智之舉CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去(尤其是開始發(fā)病時(shí))可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)輕度低落的每個(gè)周期與相對正常的周期在時(shí)間上的分布變異甚大惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性抑郁的概念有許多共同之處發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處有趨勢認(rèn)為兩者本質(zhì)相同，是同一疾病單元的不同階段，只是嚴(yán)重程度不同，或病期不同惡劣心境的發(fā)病早、病程較長、程度較輕。如需要，可就發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)也有人認(rèn)為本質(zhì)上還是有所區(qū)別抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處抑郁癥與惡劣心境的鑒別抑郁癥與惡劣心境的鑒別抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應(yīng)區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點(diǎn)：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥

精神分裂癥的早期常可出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點(diǎn)：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均可有助于鑒別抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別要點(diǎn)：

前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強(qiáng)奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運(yùn)動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚抑郁障礙的鑒別診斷心因性精神障礙軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時(shí)抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預(yù)后較沒有抑郁的患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險(xiǎn)性高需要進(jìn)行積極有效的干預(yù)，包括監(jiān)護(hù)與藥物治療。SSRIs可能對半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應(yīng)的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應(yīng)作為次選。抗精神病藥物也應(yīng)盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過大，以免患者采用處方藥物自殺精神分裂癥后抑郁障礙指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁雙相障礙：是指目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作雙相障礙包括雙相I型（躁狂發(fā)作）、雙相II型（抑郁發(fā)作）和環(huán)性心境障礙雙相抑郁：雙相障礙，目前為抑郁，以前至少有1次發(fā)作符合I型躁狂標(biāo)準(zhǔn)雙相抑郁雙相障礙：是指目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的雙相抑郁CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為輕抑郁[F31.3]目前符合32.1輕抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁[F31.4]目前符合32.2無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁[F31.5]目前符合32.3有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相抑郁CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為輕抑郁[F31雙相抑郁DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)296.89雙相II障礙（反復(fù)的重性抑郁發(fā)作，伴有輕躁狂發(fā)作）存在（或病史上有）一或多次重性抑郁發(fā)作存在（或病史上有）至少一次輕躁狂發(fā)作從未有過躁狂發(fā)作或混合發(fā)作A項(xiàng)和B項(xiàng)的心境癥狀不能用分裂情感障礙來解釋，也不是附近于精神分裂癥、分裂樣障礙、妄想性障礙或未加標(biāo)明的精神病性障礙之上癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害雙相抑郁DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)296.89雙相II障礙（反復(fù)雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)治療誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁（特別是雙相Ⅱ型抑郁）最初都被診斷為單相重性抑郁雙相抑郁的識別問題雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%的雙相抑郁被誤診為單相37%雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次就診時(shí)被誤診為單相抑郁BSDS：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁雙相抑郁的識別問題抑郁：單相抑郁占50.7%雙相抑郁的識別問題雙相抑郁難以早期診斷的原因

對雙相抑郁的急性和長期治療的研究較少CCMD-3雙相抑郁的診斷需要躁狂或輕躁狂發(fā)作病史，然而超過50%的雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病DSM-IV中對輕躁狂的診斷過于嚴(yán)格，需要患者滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)4天；但輕躁狂的持續(xù)時(shí)間一般為1-3天躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認(rèn)為異常部分醫(yī)生未能及時(shí)識別患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相抑郁難以早期診斷的原因?qū)﹄p相抑郁的急性和長期治療的研究雙相抑郁和單相抑郁的區(qū)別雙相抑郁多起病年齡小、多次抑郁發(fā)作、起病較急、癥狀緩解較快雙相抑郁發(fā)作時(shí)情緒更不穩(wěn)定、精神運(yùn)動更遲滯、睡眠時(shí)間長，出現(xiàn)體重減輕和激越的情況更為少見常伴情緒旺盛人格、心境障礙家族史產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁也可能是雙相譜系雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功能和健康雙相Ⅱ型，隨訪研究發(fā)現(xiàn)45%的患者在兩年內(nèi)有殘留的抑郁癥狀，這些殘留癥狀與病期遷延和多次發(fā)作有關(guān)雙相抑郁和單相抑郁的區(qū)別雙相抑郁多起病年齡小、多次抑郁發(fā)作、雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煟瑖?yán)重影響患者的預(yù)后因誤診為單相抑郁而單獨(dú)使用抗抑郁劑單獨(dú)使用抗抑郁劑會增加患者出現(xiàn)躁狂和快速循環(huán)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，用藥時(shí)間越長，出現(xiàn)快速循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)越高過早、過多使用抗抑郁劑，23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作識別雙相抑郁的重要性雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重影響患者的預(yù)后識別雙相抑提高診斷率全面系統(tǒng)了解患者病史，力圖掌握其臨床特征追溯患者家族史和病前性格特征使用心理測量工具作為診斷的補(bǔ)充依據(jù)提高診斷率全面系統(tǒng)了解患者病史，力圖掌握其臨床特征提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監(jiān)測輕躁狂監(jiān)測難以確定的雙相變化監(jiān)測混合狀態(tài)提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestiThankYou抑郁障礙的診斷和分類ThankYou抑郁障礙的診斷和分類常用臨床量表常用臨床量表概述基本原理：“scale”意為刻度、標(biāo)尺及等級等，是表示數(shù)量的概念，對人的正常或異常心理活動進(jìn)行分級測量和評估，可用來評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度、藥物的臨床療效等，用于比較研究。概述基本原理：概述量表的品質(zhì)：信度（reliability）：即可靠性，指量表本身的穩(wěn)定性及可重復(fù)性。常用的檢驗(yàn)方法是應(yīng)用聯(lián)合檢查法和檢查—再檢查法。效度（validity）：即真實(shí)性，指量表評定結(jié)果能否符合編制的目的，以及符合的良好程度。常用檢驗(yàn)方法有內(nèi)容效度和平行效度。概述量表的品質(zhì)：常用量表漢密頓抑郁量表（HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)最常用的量表大部分采用0~4分的5級評分法少數(shù)采用0~2分的3級評分法有17項(xiàng)、21項(xiàng)及24項(xiàng)三種版本7類因子：焦慮/軀體化；體重；認(rèn)識障礙；日夜變化；阻滯；睡眠障礙；絕望感常用量表漢密頓抑郁量表（HAMD）評定工具

Hamilton抑郁量表（HAMD）

圈出最適合病人情況分?jǐn)?shù)1．抑郁情緒012342．有罪感012343．自殺012344．入睡困難0125．睡眠不深0126．早醒0127．工作和興趣012348．遲緩012349．激越0123410．精神性焦慮0123411．軀體性焦慮0123412．胃腸道癥狀01213．全身癥狀01214．性癥狀01215．疑病0123416．體重減輕01217．自知力012

評定工具

Hamilton抑郁量表（HAMD）

圈出最適合病評定工具－抑郁自評量表（SDS）

沒有或幾乎沒有

少有

常有

幾乎一直有1我覺得悶悶不樂，情緒低沉1234*2我覺得一天之中早晨最好43213我一陣陣哭出來或覺得想哭12344我晚上睡眠不好1234*5我吃得跟平常一樣多4321*6我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快43217我發(fā)覺我的體重在下降12348我有便秘的苦惱12349我心跳比平時(shí)快123410我無緣無故地感到疲乏1234*11我的頭腦跟平常一樣清楚4321*12我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難432113我覺得不安而平靜不下來1234*14我對將來抱有希望432115我比平常容易生氣激動1234*16我覺得作出決定是容易4321*17我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我4321*18我的生活過得很有意思432119我認(rèn)為如果我死了別人會生活得好些1234*20常感興趣得事我仍然照樣感興趣4321評定工具－抑郁自評量表（SDS）

沒有或幾乎沒有少有圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)觀察到的抑郁情緒0123456抑郁訴述0123456內(nèi)心緊張0123456睡眠減少0123456食欲減退0123456注意集中困難0123456懶散0123456感受不能0123456悲觀思想0123456自殺觀念0123456總分：____________Montgomery-?sberg抑郁量表（MADS）評定工具圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)觀察到的抑郁情緒0123456抑郁訴評定工具

流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）

沒有或幾乎沒有

少有

常有

幾乎一直有1我因一些小事而煩惱01232我不大想吃東西，我的胃口不好01233即使家屬和朋友幫助我，我仍然無法擺脫心中的苦悶0123*4我覺得我和一般人一樣好32105我在做事時(shí)無法集中自己的注意力01236我感到情緒低沉01237我感到做任何事都很費(fèi)力0123*8我覺得前途是有希望的32109我覺得我的生活是失敗的012310我感到害怕012311我的睡眠情況不好0123*12我感到高興321013我比平時(shí)說話要少012314我感到孤單012315我覺得人們對我不太友好0123*16我覺得生活得很有意思321017我曾哭泣012318我感到憂愁012319我覺得人們不喜歡我012320我覺得無法繼續(xù)我的日常工作0123評定工具

流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）

沒有或幾乎沒有抑郁障礙的診斷和分類抑郁障礙的診斷和分類抑郁障礙的概念

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁障礙的概念抑郁障礙是一種常見的抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。抑郁障礙主要包括：抑郁的癥狀抑郁障礙的診斷和分類抑郁的癥狀抑郁障礙的診斷和分類抑郁的基本心情抑郁的基本心情是心情低落：這種心情需要持續(xù)至少兩周才能確診。病人感到痛苦而求治，或者，心情低落妨礙了社會功能，是臨床上區(qū)分病態(tài)和非病態(tài)的通用標(biāo)準(zhǔn)。心情低落可視為抑郁癥的基本癥狀，這就是說，抑郁癥必有心情低落，沒有心情低落便不是抑郁癥。隱匿性抑郁癥（maskerdepression）是一個(gè)很有教學(xué)意義的術(shù)語，它告訴我們，不少抑郁癥病人就醫(yī)時(shí)只訴述各種身體癥狀而不談及心情。但是，隱匿性抑郁癥不是一個(gè)診斷，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)病人有抑郁心境而可以確診，抑郁癥就不再是隱匿性的了。抑郁的基本心情抑郁的基本心情是心情低落：這種心情需要持續(xù)至少主要癥狀：（1）日常興趣顯著減退甚至喪失。（2）無望感。（3）無助感。（4）積極性和動機(jī)喪失。（5）喪失自尊和自信，自我評價(jià)顯著下降。（6）感到生活沒有意義。所有這六個(gè)癥狀都是下降、減退、沒有或喪失，因?yàn)槿藗兂Ｓ檬涓校╢eelingofloss）來概括。主要癥狀：（1）日常興趣顯著減退甚至喪失。生物學(xué)癥狀：（1）精神運(yùn)動性抑制。（2）睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂。（3）性欲減退或喪失。（4）體重下降。（5）內(nèi)臟功能下降。（6）植物神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀。大致說來，內(nèi)源性抑郁以前五個(gè)癥狀為主，神經(jīng)癥性抑郁以第六個(gè)癥狀為主，而前五個(gè)癥狀不顯。生物學(xué)癥狀：（1）精神運(yùn)動性抑制。常見的伴發(fā)精神癥狀：（1）焦慮。（2）猶豫不決，思維反芻，強(qiáng)迫觀念。（3）疑病癥狀。（4）人格解體，情感解體（deaffectualization）。（5）注意不集中，記憶減退、主觀上感到思考困難和思想雜亂無條理。（6）疲乏感。常見的伴發(fā)精神癥狀：（1）焦慮。代償癥狀：典型的代償癥狀見之于沒有明顯抑制的內(nèi)源性抑郁癥。表現(xiàn)之一是勤奮，工作比平時(shí)做得更多，加班加點(diǎn)，幾乎不休息。病人一方面企圖用工作轉(zhuǎn)移注意，借以減輕抑郁的痛苦，另一方面也可有內(nèi)疚和贖罪的思想。另一不少見的代償癥狀是性欲顯得亢進(jìn)，一種可能的動機(jī)是病人企圖用性生活減輕痛苦，另一種可能是病人感到對不起配偶，企圖給配偶更多的快樂。還有一種表現(xiàn)是，病人強(qiáng)作歡顏，故意找家屬談話，企圖證明抑郁癥已經(jīng)好轉(zhuǎn)。這樣做的一種可能動機(jī)是為了減輕家屬的憂慮和安慰他們，另一種動機(jī)則是為了麻痹家屬以便自殺。代償癥狀：典型的代償癥狀見之于沒有明過渡癥狀或混合癥狀：這種情況通常只見于雙相性抑郁，如多動而忙亂的抑郁，伴有觀念飛躍的抑郁等。一種例外的混合狀態(tài)叫做激越性抑郁，一般見之于更年期或老年期，但沒有躁狂的歷史。過渡癥狀或混合癥狀：這種情況通常只見于雙相性抑郁，如多動而忙精神病性癥狀：有人也稱此為精神病性加工（psychoticelaborateion）。這主要指妄想和幻覺等一類的癥狀，內(nèi)容是與心情協(xié)調(diào)的，且總是在抑郁存在一段時(shí)間后才出現(xiàn)，且先于抑郁心情顯著好轉(zhuǎn)前消失。這類癥狀常造成診斷困難。精神病性癥狀：有人也稱此為精神病性加工（psychotic精神病理學(xué)的研究方法M.Gelder:三條研究途徑描述性精神病理學(xué)：對異常精神現(xiàn)象進(jìn)行界定和客觀的描述動力性精神病理學(xué)：對異常精神現(xiàn)象的無意識起源進(jìn)行分析和說明實(shí)驗(yàn)性精神病理學(xué)：采用神經(jīng)科學(xué)方法對異常精神現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行實(shí)驗(yàn)論證

精神病理學(xué)的研究方法M.Gelder:三條研究途徑K.Jaspers:四種思維方式描述現(xiàn)象學(xué)構(gòu)筑復(fù)雜的單元或整體因果性說明發(fā)生性理解K.Jaspers:四種思維方式描述現(xiàn)象學(xué)精神病理結(jié)構(gòu)——兩級結(jié)構(gòu)

癥狀和征象基本成分↓癥狀組合一級結(jié)構(gòu)（綜合病征）（中間結(jié)構(gòu)）↓精神障礙二級結(jié)構(gòu)（精神疾病）

精神病理結(jié)構(gòu)——兩級結(jié)構(gòu)癥狀和征綜合征的概念

“同時(shí)出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)聯(lián)的器官病變或功能紊亂，但還不是一種獨(dú)立的疾病，常可由出現(xiàn)于幾種不同原因的病所引起。”

《中國醫(yī)學(xué)大百科全書》（1989）綜合征的概念“同時(shí)出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)聯(lián)的器官綜合征的概念特殊綜合征：結(jié)構(gòu)較簡單，癥狀組成較明確 例如：Ganser，Briquet，Capgras，Cotard，Kleine-Levin，Down，惡性綜合征等基本綜合征： 例如：神經(jīng)衰弱綜合征，躁狂綜合征，抑 郁綜合征，戒斷綜合征，急性腦器質(zhì)性綜 合征，慢性腦器質(zhì)性綜合征等綜合征的概念特殊綜合征：結(jié)構(gòu)較簡單，癥狀組成較明確綜合征與疾病單元的關(guān)系

綜合征屬于中間結(jié)構(gòu)精神病理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化使其特異性逐步 提高，整合而成疾病單元綜合征與疾病單元的關(guān)系綜合征屬于中間結(jié)構(gòu)綜合征與疾病單元的關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：抑郁心境，主要癥狀、生物學(xué)癥狀構(gòu)筑的抑郁綜合癥具有診斷特異性附屬結(jié)構(gòu)：，焦慮癥狀，認(rèn)知癥狀，人格異常，分離癥狀但無診斷特異性附加結(jié)構(gòu)：焦慮障礙，藥物濫用常視為共病(comorbidity)動態(tài)結(jié)構(gòu)的概念：隨著疾病的發(fā)展而逐漸形成清晰的結(jié)構(gòu)常具有多形性和多變性特點(diǎn)

綜合征與疾病單元的關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：抑郁心境，主要癥狀、生物學(xué)癥抑郁障礙結(jié)構(gòu)的分析

抑郁障礙

心境低落興趣缺乏或缺乏愉快感精神運(yùn)動性抑制癥狀思維、言語、動作—遲鈍、減少認(rèn)知障礙注意、記憶障礙自我評價(jià)過低、悲觀生物學(xué)癥狀無力睡眠障礙性功能障礙進(jìn)食障礙

抑郁障礙結(jié)構(gòu)的分析抑郁障礙精神病理結(jié)構(gòu)的思考各種精神障礙都具備一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)：各種綜合征而不是一些雜亂無章的癥狀湊合在一起盡管疾病早期出現(xiàn)的是個(gè)別癥狀隨著疾病的進(jìn)展，一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)便會顯現(xiàn)出來只有區(qū)別出特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)：診斷的癥狀學(xué)基礎(chǔ)才能識別和區(qū)分出各種精神障礙精神病理結(jié)構(gòu)的思考各種精神障礙都具備一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)：ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁發(fā)作典型發(fā)作中，病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。其他常見癥狀是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評價(jià)和自信降低；（C）自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性定義方面：沒有明顯的差異分類方面：

CCMD-3增加惡劣心境，與另兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一致；

CCMD-3與ICD-10一致，將環(huán)性心境障礙、惡劣心境等均歸在持續(xù)性心境障礙下CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性癥狀標(biāo)準(zhǔn)

DSM-IV中抑郁發(fā)作強(qiáng)調(diào)食欲、性欲和體重的改變;而CCDM-3和ICD-10僅提到“下降”嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)均相似與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較癥狀標(biāo)準(zhǔn)與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3中僅有輕性抑郁癥（輕抑郁）、及有/無精神病性癥狀的抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥的分類輕性抑郁癥（輕抑郁）：除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMCCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICD-10和DSM-IV描述了三種不同形式的抑郁發(fā)作輕度、中度、重度。輕度抑郁心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀至少存在兩條再加上至少兩條其他癥狀輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動有一定困難，病人的社會功能受到影響CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICDCCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑郁應(yīng)至少存在三條典型抑郁癥狀中的兩條再加上至少三條（最好四條）其它癥狀中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑郁三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條其它癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足兩周的病程作出診斷也是合理的重度的抑郁發(fā)作患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時(shí)，從總體上評定為重度發(fā)作也是適宜的。表現(xiàn)遲滯時(shí)，自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出極嚴(yán)重病例，最多見的危險(xiǎn)是自殺，并幾乎總是伴有軀體癥狀重度抑郁的患者，除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度、中度和重度抑郁發(fā)作幾個(gè)類別都僅用于單次(首次)抑郁發(fā)作，若再出現(xiàn)抑郁發(fā)作，應(yīng)歸于復(fù)發(fā)性抑郁障礙對于三種不同嚴(yán)重程度抑郁的診斷均要求至少持續(xù)兩周在不同類型精神科實(shí)踐中將遇到不同嚴(yán)重程度的各種臨床狀態(tài)。輕度抑郁發(fā)作患者多見于初級保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而精神科住院部主要處理重度抑郁患者輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)；但是，個(gè)人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并非明智之舉CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去(尤其是開始發(fā)病時(shí))可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)輕度低落的每個(gè)周期與相對正常的周期在時(shí)間上的分布變異甚大惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性抑郁的概念有許多共同之處發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處有趨勢認(rèn)為兩者本質(zhì)相同，是同一疾病單元的不同階段，只是嚴(yán)重程度不同，或病期不同惡劣心境的發(fā)病早、病程較長、程度較輕。如需要，可就發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)也有人認(rèn)為本質(zhì)上還是有所區(qū)別抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處抑郁癥與惡劣心境的鑒別抑郁癥與惡劣心境的鑒別抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應(yīng)區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點(diǎn)：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無意識障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥

精神分裂癥的早期常可出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點(diǎn)：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均可有助于鑒別抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別要點(diǎn)：

前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強(qiáng)奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運(yùn)動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚抑郁障礙的鑒別診斷心因性精神障礙軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時(shí)抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預(yù)后較沒有抑郁的患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險(xiǎn)性高需要進(jìn)行積極有效的干預(yù)，包括監(jiān)護(hù)與藥物治療。SSRIs可能對半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應(yīng)的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應(yīng)作為次選?？咕癫∷幬镆矐?yīng)盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過大，以免患者采用處方藥物自殺精神分裂癥后抑郁障礙指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁雙相障礙：是指目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作雙相障礙包括雙相I型（躁狂發(fā)作）、雙相II型（抑郁發(fā)作）和環(huán)性心境障礙雙相抑郁：雙相障礙，目前為抑郁，以前至少有1次發(fā)作符合I型躁狂標(biāo)準(zhǔn)雙相抑郁雙相障礙：是指目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的雙相抑郁CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為輕抑郁[F31.3]目前符合32.1輕抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁[F31.4]目前符合32.2無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁[F31.5]目前符合32.3有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)雙相抑郁CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙，目前為輕抑郁[F31雙相抑郁DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)296.89雙相II障礙（反復(fù)的重性抑郁發(fā)作，伴有輕躁狂發(fā)作）存在（或病史上有）一或多次重性抑郁發(fā)作存在（或病史上有）至少一次輕躁狂發(fā)作從未有過躁狂發(fā)作或混合發(fā)作A項(xiàng)和B項(xiàng)的心境癥狀不能用分裂情感障礙來解釋，也不是附近于精神分裂癥、分裂樣障礙、妄想性障礙或未加標(biāo)明的精神病性障礙之上癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害雙相抑郁DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)296.89雙相II障礙（反復(fù)雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)治療誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁（特別是雙相Ⅱ型抑郁）最初都被診斷為單相重性抑郁雙相抑郁的識別問題雙相抑郁（尤其是首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者）極易被誤診和不恰當(dāng)抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)40-50%的雙相抑郁被誤診為單相37%雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初次就診時(shí)被誤診為單相抑郁BSDS：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁雙相抑郁的識別問題抑郁：單相抑郁占50.7%雙相抑郁的識別問題雙相抑郁難以早期診斷的原因

對雙相抑郁的急性和長期治療的研究較少CCMD-3雙相抑郁的診斷需要躁狂或輕躁狂發(fā)作病史，然而超過50%的雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病DSM-IV中對輕躁狂的診斷過于嚴(yán)格，需要患者滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)4天；但輕躁狂的持續(xù)時(shí)間一般為1-3天躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認(rèn)為異常部分醫(yī)生未能及時(shí)識別患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相抑郁難以早期診斷的原因?qū)﹄p相抑郁的急性和長期治療的研究雙相抑郁和單相抑郁的區(qū)別雙相抑郁多起病年齡小、多次抑郁發(fā)作、起病較急、癥狀緩解較快雙相抑郁發(fā)作時(shí)情緒更不穩(wěn)定、精神運(yùn)動更遲滯、睡眠時(shí)間長，出現(xiàn)體重減輕和激越的情況更為少見常伴情緒旺盛人格、心境障礙家族史產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁也可能是雙相譜系雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功能和健康雙相Ⅱ型，隨訪研究發(fā)現(xiàn)45%的患者在兩年內(nèi)有殘留的抑郁癥狀，這些殘留癥狀與病期遷延和多次發(fā)作有關(guān)雙相抑郁和單相抑郁的區(qū)別雙相抑郁多起病年齡小、多次抑郁發(fā)作、雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委煟瑖?yán)重影響患者的預(yù)后因誤診為單相抑郁而單獨(dú)使用抗抑郁劑單獨(dú)使用抗抑郁劑會增加患者出現(xiàn)躁狂和快速循環(huán)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，用藥時(shí)間越長，出現(xiàn)快速循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)越高過早、過多使用抗抑郁劑，23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作識別雙相抑郁的重要性雙相抑郁的誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?，?yán)重影響患者的預(yù)后識別雙相抑提高診斷率全面系統(tǒng)了解患者病史，力圖掌握其臨床特征追溯患者家族史和病前性格特征使用心理測量工具作為診斷的補(bǔ)充依據(jù)提高診斷率全面系統(tǒng)了解患者病史，力圖掌握其臨床特征提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監(jiān)測輕躁狂監(jiān)測難以確定的雙相變化監(jiān)測混合狀態(tài)提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestiThankYou抑郁障礙的診斷和分類ThankYou抑郁障礙的診斷和分類常用臨床量表常用臨床量表概述基本原理：“scale”意為刻度、標(biāo)尺及等級等，是表示數(shù)量的概念，對人的正?；虍惓Ｐ睦砘顒舆M(jìn)行分級測量和評估，可用來評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度、藥物的臨床療效等，用于比較研究。概述基本原理：概述量表的品質(zhì)：信度（reliability）：即可靠性，指量表本身的穩(wěn)定性及可重復(fù)性。常用的檢驗(yàn)方法是應(yīng)用聯(lián)合檢查法和檢查—再檢查法。效度（validity）：即真實(shí)性，指量表評定結(jié)果能否符合編制的目的，以及符合的良好程度。常用檢驗(yàn)方法有內(nèi)容效度和平行效度。概述量表的品質(zhì)：常用量表漢密頓抑郁量表（HAMD）是臨床上評定抑郁狀態(tài)最常用的量表大部分采用0~4分的5級評分法少數(shù)采用0~2分的3級評分法有17項(xiàng)、21項(xiàng)及24項(xiàng)三種版本7類因子：焦慮/軀體化；體重；認(rèn)識障礙；日夜變化；阻滯；睡眠障礙；絕望感常用量表漢密頓抑郁量表（HAMD）評定工具

Hamilton抑郁量表（HAMD）

圈出最適合病人情況分?jǐn)?shù)1．抑郁情緒012342．有罪感012343．自殺012344．入睡困難0125．睡眠不深0126．早醒0127．工作和興趣012348．遲緩012349．激越0123410．精神性焦慮0123411．軀體性焦慮0123412．胃腸道癥狀01213．全身癥狀01214．性癥狀01215．疑病0123416．體重減輕01217．自知力012

評定工具

Hamilton抑郁量表（HAMD）

圈出最適合病評定工具－抑郁自評量表（SDS）

沒有或幾乎沒有

少有

常有

幾乎一直有1我覺得悶悶不樂，情緒低沉1234*2我覺得一天之中早晨最好43213我一陣陣哭出來或覺得想哭12344我晚上睡眠不好1234*5我吃得跟平常一樣多4321*6我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快43217我發(fā)覺我的體重在下降