醫(yī)療技術及風險管理檔案醫(yī)療技術及風險管理檔案醫(yī)療技術及風險管理檔案資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)療技術及風險管理檔案版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：目錄TOC\o"1-3"\h\u21213醫(yī)療技術風險管理制度 37653一、醫(yī)療技術風險預警分級 317698（一）一級預警項目 35018（二）二級預警項目 71045（三）三級預警項目 826032二、醫(yī)療技術風險預警信息來源 85040三、醫(yī)療技術風險預警處置程序 93435（一）立案 924692（二）處理程序 91111（三）處罰 926792四、醫(yī)療技術損害處置預案 105882（一）醫(yī)療技術損害一般處置原則 1022693（二）醫(yī)療技術損害處置流程 1021103（三）醫(yī)療技術損害相關處置 1231391（四）獎懲 132968臨床醫(yī)療人員緊急替代制度 147552一、門急診人員緊急替代制度 1413565（一）門診工作人員替代制度 1429651（二）急診工作人員替代制度 148348二、病房人員緊急替代制度 1413010三、術中人員緊急替代制度 1529999四、突發(fā)事件人員緊急替代制度 15醫(yī)療技術風險管理制度醫(yī)療技術風險是指醫(yī)療技術實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術風險。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險隱患，通過風險預警監(jiān)控機制，減少醫(yī)療技術損害事件的發(fā)生,確保醫(yī)療安全，特制定本制度。一、醫(yī)療技術風險預警分級醫(yī)療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質、程度及后果，將醫(yī)療技術風險預警分為三級。（一）一級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1、違反工作法律（1）、上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；（2）、為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；（3）、違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；（4）、對醫(yī)院相關規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務人員的工作做出不負責任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；（5）、醫(yī)務人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定；（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。2、違反診療規(guī)范（1）違反首診負責制有關規(guī)定；（2）危重患者來診后，未在規(guī)定時間內實施搶救工作；（3）門診、急診醫(yī)師對連續(xù)3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關科室會診或請上級醫(yī)師復診；（4）門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；（5）門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；（6）病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；（7）三級醫(yī)師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時；（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導；（9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；（11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；（13）麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后內未在規(guī)定時限內隨訪；（14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù)；（15）手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后規(guī)定時限內無上級醫(yī)師查房；（16）錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；（18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；（22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；（23）患者轉科過程中，轉出科室未提前聯(lián)系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。3、醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；（2）設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；（3）醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；（5）遺失檢查化驗標本；（6）特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規(guī)定；（7）檢查檢驗結果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時復查；（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險；（9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；（10）調配中草藥不使用計量器具；（11）營養(yǎng)餐內有異物或質量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；（12）劃價收費錯誤，導致患方投訴；（13）計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。4、診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；（3）未在規(guī)定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料；（4）對轉科患者，未書寫轉科記錄；（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班；（6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄；（7）未認真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴謹?shù)睾炇鹬橥馕臅唬?）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權或未進行審核；（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復制。（二）二級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1、因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；2、一年內累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風險預警；3、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失（經協(xié)商、調解或法院判決），金額低于5000元。（三）三級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴重的經濟損失或聲譽損害的情形。1、一年內發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；2、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失（經協(xié)商、調解或法院判決），金額高于5000元；3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；4、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。二、醫(yī)療技術風險預警信息來源（一）各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等；（二）相關職能管理部門如醫(yī)務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；（三）各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映和積累；（四）衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查結果或通報；（五）患方反映、投訴、舉報；（六）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。三、醫(yī)療技術風險預警處置程序（一）立案1、自查立案醫(yī)務科、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內容，均有權利義務立案處理。2、投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在48小時內立案，緊急情況應盡快立案。（二）處理程序1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。24小時內填寫《醫(yī)院醫(yī)療技術風險預警處置登記表》，與醫(yī)療不良事件同時上報。2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后24小時內通知被投訴科室并限期整改。3、被二、三級醫(yī)療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結果，當月內作出處理。4、經依法鑒定認定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定以及醫(yī)院有關規(guī)定處理。（三）處罰1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。2、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵。3、做出處罰決定時，要區(qū)別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。4、做出處罰決定時，由醫(yī)院學術管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進行責任追究。四、醫(yī)療技術損害處置預案（一）醫(yī)療技術損害一般處置原則立即消除致害因素。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關領導。技術損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應當同時報告醫(yī)務科（或者總值班）、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。（二）醫(yī)療技術損害處置流程當發(fā)生醫(yī)療技術損害時，應密切關注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷，并根據(jù)損害程度進行相應流程的處置。1、患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況首先，應立即暫停原醫(yī)療技術操作，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理（由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當時具體情況采取適宜應急補救措施。隨后，應立即上報科室負責人及醫(yī)務科，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術損害。科室負責人接到報告后應及時組織相關技術專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術操作，同時向醫(yī)務科匯報進展情況，醫(yī)務科根據(jù)進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標本并報醫(yī)院相關領導和相關職能部門。2、患者損害較重，有生命危險的情況首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫(yī)務科及醫(yī)院相關領導?？剖邑撠熑嘶蜥t(yī)務科接到報告后，應立即趕往事發(fā)地點組織相關技術專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫(yī)院相關領導；必要時由醫(yī)務科邀請上級醫(yī)院專家會診指導（醫(yī)務科或醫(yī)院相關領導主持）。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發(fā)生進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、保留標本報醫(yī)院相關領導及醫(yī)務科。（三）醫(yī)療技術損害相關處置1、原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術損害時應迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。2、爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。3、如患者已經死亡，必要時應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。4、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。5、如屬醫(yī)療過失，應當區(qū)別主要責任和次要責任，依照法律法規(guī)和相關規(guī)章制度對責任者做出合理處理。6、隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應訴準備。7、因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理?；挤揭圆徽斒侄芜^度維權、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導和向當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設施。8、當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現(xiàn)或反復出現(xiàn)時，暫停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。（四）獎懲1、發(fā)生醫(yī)療技術損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導致?lián)p害擴大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關制度給予處罰。2、當事人未及時、如實報告醫(yī)療技術損害事件的給予通報批評，造成后果的按照醫(yī)院相關制度給予處罰。3、在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報表揚或醫(yī)院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排相應職稱的人員出診，同