前言病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。前言病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的1掌握病情觀察的方法

了解病情觀察（部分）的內(nèi)容

明晰護(hù)士的關(guān)鍵作用

學(xué)習(xí)危重病人的搶救及護(hù)理

4123學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病情觀察的方法了解病情觀察（部分）的內(nèi)容明晰護(hù)2一、病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。一，在病情觀察中護(hù)理人員應(yīng)具備的條件二，病情觀察的方法一）直接觀察法二）間接觀察法（視聽觸扣嗅）二病情觀察中護(hù)理人員應(yīng)具備的條件(1)既有重點(diǎn),又要認(rèn)真全面;(2)既要細(xì)致,又要準(zhǔn)確在病情觀察中要求護(hù)士做到:及時(shí);(3)護(hù)理人員在對患者的病情觀察中要求具有去偽存真，詳細(xì)分析，反復(fù)印證的能力一、病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確3三、病情觀察的內(nèi)容面容與表情發(fā)育與體型姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)睡眠體位嘔吐物及排泄物皮膚黏膜況情般一觀察一）、三、病情觀察的內(nèi)容面容與表情發(fā)育與體型姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)睡4二）、生命體征的觀察生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，通過對生命體征的觀察可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為診斷、治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。三）、意識狀態(tài)的觀察意識是大腦高級中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)，意識障礙又是病情危重的表現(xiàn)。二）、生命體征的觀察生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，5深昏迷淺昏迷t2005嗜睡昏睡昏迷t意識障礙譫妄意識障礙昏睡深昏迷淺昏迷t2005嗜睡昏睡昏迷t意識障礙譫妄意識障礙昏睡6意識障礙是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分意識障礙是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答7昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼8嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營養(yǎng)。嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答9譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、10昏迷淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。昏迷淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但11四）、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病，藥物中毒，昏迷等病情變化的一個(gè)重要特征對光反應(yīng)瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反應(yīng)，是一種神經(jīng)反射，稱為瞳孔對光反射。瞳孔的大小成人瞳孔直徑一般為2-4mm，瞳孔的大小及對稱性呈正圓形，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm形狀瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等。不規(guī)則形虹膜粘連四）、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病，藥物中12瞳孔的大小及對稱性病理情況時(shí)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顛匣類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等，提示有顱內(nèi)病變。一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動時(shí)瞳孔會開大，深呼吸、腦力勞動、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。此外當(dāng)有某些疾病，或使用了某些藥物時(shí)，瞳孔也會開大或縮小，如顱內(nèi)血腫、顱腦外傷、大腦炎、煤氣中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、腎上腺素等藥物時(shí)，都可使瞳孔開大；腦橋出血、腫瘤、有機(jī)磷中毒、虹膜睫狀體炎等，或使用了匹羅卡品、嗎啡等藥物時(shí)，都可使瞳孔縮小。瞳孔的大小及對稱性病理情況時(shí)一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒13五）、心理狀態(tài)心理狀態(tài)是指人在某一時(shí)刻的心理活動水平。例如一個(gè)人在一定時(shí)間里是積極向上還是悲觀失望，是緊張、激動還是輕松冷靜等。心理狀態(tài)猶如心理活動的背景，心理狀態(tài)的不同，可能使心理活動表現(xiàn)出很大的差異性，心理狀態(tài)是聯(lián)系心理過程和心理特征的過度階段。五）、心理狀態(tài)心理狀態(tài)是指人在某一時(shí)刻的心理活動水平。例如一14六、）特殊檢驗(yàn)或藥物治療的觀察ABC特殊檢驗(yàn)后的觀察：各種造影，各種內(nèi)鏡檢查一些治療方法時(shí)病人的觀察特殊藥物治療病人的觀察六、）特殊檢驗(yàn)或藥物治療的觀察ABC特殊檢驗(yàn)后的觀察：各種造15三、護(hù)士在急救過程中的關(guān)鍵作用1,、護(hù)士是應(yīng)急，急救處理的基本力量臨床實(shí)踐告訴我們，護(hù)士在臨床觀察領(lǐng)域中，經(jīng)常遇到病人突然發(fā)生意外的變化，如過敏性性休克，心臟驟停，急性致命性心律紊亂，窒息，各種休克，中毒，點(diǎn)擊，溺水，意外等，都要求在現(xiàn)場第一線的護(hù)士能迅速作出判斷，，并應(yīng)立即通知醫(yī)生做好應(yīng)急處理，但在醫(yī)生未到之前，護(hù)士又能及時(shí)緊急處理，如：止血，人工呼吸，吸痰，給氧等。我們認(rèn)為，正確認(rèn)識護(hù)士在應(yīng)急，急救處理中的重要作用，室搶救成功的一個(gè)重要因素三、護(hù)士在急救過程中的關(guān)鍵作用1,、護(hù)士是應(yīng)急，急救處理的基162、護(hù)士具有急救知識的重要性3、護(hù)士分秒必爭的搶救就是生命4、護(hù)士當(dāng)機(jī)立斷的就地處理是關(guān)鍵5、報(bào)告醫(yī)生處理的應(yīng)急處理2、護(hù)士具有急救知識的重要性3、護(hù)士分秒必爭的搶救就是生命417四、危重病人的搶救和護(hù)理一）、搶救工作的組織管理1，立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組2、指定搶救方案3、指定搶救護(hù)理計(jì)劃4、做好查對工作和搶救記錄5、搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品五定：數(shù)量、定點(diǎn)安置、專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修6、搶救用物使用后要及時(shí)清理7、做好交接班工作四、危重病人的搶救和護(hù)理一）、搶救工作的組織管理1，立即指定18二）搶救設(shè)備1、搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2搶救床3.搶救車A,急救藥品B、無菌急救包C、其它用物：無菌用物、非無菌用物、急救器械二）搶救設(shè)備1、搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室19三）常見搶救技術(shù)是通過給病人吸入高于空氣中氧濃度的氧氣，來提高病人肺泡內(nèi)的氧分壓，達(dá)到改善組織缺氧為目建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應(yīng)。盡快恢復(fù)心跳，呼吸，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效通氣基礎(chǔ)生命支持技術(shù)是用來搶救吞服毒物中毒病人的一種護(hù)理操作技術(shù)，通過大量溶液對胃進(jìn)行灌洗，達(dá)到清除毒素、減少吸收的目的氧氣吸入法吸痰法洗胃法三）常見搶救技術(shù)是通過給病人吸入高于空氣中氧濃度的氧氣，來提20四）危重病人的護(hù)理危重病人常見的護(hù)理診斷危重病人的支持性護(hù)理清理呼吸道無效，有誤吸的危險(xiǎn)、氣體交換受損、有受傷的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等

1、嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備：

2、保持呼吸道通暢

3、保證病人安全

4、加強(qiáng)臨床護(hù)理

5、補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

6、維持二便通暢

7、保持各種導(dǎo)管通暢

8、保持病人的最佳心理狀態(tài)四）危重病人的護(hù)理危重病人常見的護(hù)理診斷危重病人的支持性護(hù)理21五、常見急、重癥患者的搶救順序休克病人休克是一種由于有效循環(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙引起重要生命器官（腦、心、肺、腎、肝）嚴(yán)重缺血、缺氧的綜合征。其典型表現(xiàn)是面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏微弱、神志模糊。

(1)平臥位，下肢應(yīng)略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干抬高一點(diǎn)，以利于呼吸。

(2)保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。

(3)注意給體溫過低的休克病人保暖，蓋上被、毯。但伴發(fā)高燒的感染性休克病人應(yīng)給予降溫。

(4)必要的初步治療。因創(chuàng)傷骨折所致的休克給予止痛，骨折固定;煩躁不安者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑;心源性休克給予吸氧等。

(5)注意病人的運(yùn)送。家里搶救條件有限，需盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。對休克病人搬運(yùn)越輕越少越好。應(yīng)送到離家最近的醫(yī)院為宜。在運(yùn)送途中，應(yīng)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，最好在運(yùn)送中給病人采取吸氧和靜脈輸液等急救措施。五、常見急、重癥患者的搶救順序休克病人休克是一種由于有效循22青霉素過敏休克1.就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，使病人平臥，注意保暖，針刺人中。2.首選腎上腺素立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml3.糾正缺氧改善呼吸給予氧氣吸入4.抗過敏抗休克根據(jù)醫(yī)囑立即給地塞米松5－10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等。病人心跳驟停，立即行胸外心臟擠壓。5.糾正酸中毒和抗組織胺類藥物，按醫(yī)囑應(yīng)用。指導(dǎo)意見：密切觀察，詳細(xì)記錄密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化。對病情動態(tài)做好護(hù)理記錄。病人未脫離危險(xiǎn)期，不宜搬動青霉素過敏休克1.就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ帲共∪似脚P，注意保暖，針23輸液反應(yīng)搶救輸液反應(yīng)的癥狀及搶救輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。輸液反應(yīng)搶救輸液反應(yīng)的癥狀及搶救輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：進(jìn)入24高熱驚厥1.保持呼吸道通暢:立即將患兒置于仰臥位，頭偏向一側(cè)，解松衣領(lǐng)，褲帶，清除口、鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，以免發(fā)生吸入性肺炎和窒息。用包好的牙舌板放入口腔內(nèi)以防舌咬傷，如果沒有可就地取材，用裹有紗布的竹板或小木片墊在上下齒之間。牙關(guān)緊咬者，不可強(qiáng)力撬開，以免損傷牙齒。2.掐人中，刺百會、合谷、內(nèi)關(guān)，一般僅需1個(gè)～2個(gè)穴位，驚厥停止.如果孩子是高溫驚厥，還要做一下的步驟：迅速降溫:一般采用物理降溫。室內(nèi)保持通風(fēng)，空氣新鮮，熱天可放些冷水、冰塊，或用電扇、空調(diào)降低室溫。有條件者可用冰袋或冰枕置于頭部，同時(shí)用溫水或30％～50％的酒精輕擦四肢、頸部、腋窩、大腿根部，遇寒冷天氣，應(yīng)注意保暖，以防感冒加重誘發(fā)肺炎。對小嬰兒和高熱伴有寒顫、四肢冷、口唇青紫的患兒不宜用酒精擦浴，可采用溫水浴，即用32℃～34℃溫水全身擦浴15min。浴后30min再測體溫，使體溫控制在38．5℃左右。在擦浴過程中，還應(yīng)注意觀察神志、面色、脈搏、呼吸等病情變化。如發(fā)現(xiàn)小兒高熱不退，驚厥不止，抽搐后神志不清等嚴(yán)重情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)送往就近醫(yī)院診治，護(hù)送途中仍按上述方法進(jìn)行急救處理高熱驚厥1.保持呼吸道通暢:立即將患兒置于仰臥位，頭偏25感謝您的關(guān)注謝謝感謝您的關(guān)注謝謝26前言病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。前言病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的27掌握病情觀察的方法

了解病情觀察（部分）的內(nèi)容

明晰護(hù)士的關(guān)鍵作用

學(xué)習(xí)危重病人的搶救及護(hù)理

4123學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病情觀察的方法了解病情觀察（部分）的內(nèi)容明晰護(hù)28一、病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。一，在病情觀察中護(hù)理人員應(yīng)具備的條件二，病情觀察的方法一）直接觀察法二）間接觀察法（視聽觸扣嗅）二病情觀察中護(hù)理人員應(yīng)具備的條件(1)既有重點(diǎn),又要認(rèn)真全面;(2)既要細(xì)致,又要準(zhǔn)確在病情觀察中要求護(hù)士做到:及時(shí);(3)護(hù)理人員在對患者的病情觀察中要求具有去偽存真，詳細(xì)分析，反復(fù)印證的能力一、病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確29三、病情觀察的內(nèi)容面容與表情發(fā)育與體型姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)睡眠體位嘔吐物及排泄物皮膚黏膜況情般一觀察一）、三、病情觀察的內(nèi)容面容與表情發(fā)育與體型姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)睡30二）、生命體征的觀察生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，通過對生命體征的觀察可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為診斷、治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。三）、意識狀態(tài)的觀察意識是大腦高級中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)，意識障礙又是病情危重的表現(xiàn)。二）、生命體征的觀察生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，31深昏迷淺昏迷t2005嗜睡昏睡昏迷t意識障礙譫妄意識障礙昏睡深昏迷淺昏迷t2005嗜睡昏睡昏迷t意識障礙譫妄意識障礙昏睡32意識障礙是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分意識障礙是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答33昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷?；杷侵卸纫庾R障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼34嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營養(yǎng)。嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答35譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。譫妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、36昏迷淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)?；杳詼\昏迷：隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但37四）、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病，藥物中毒，昏迷等病情變化的一個(gè)重要特征對光反應(yīng)瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反應(yīng)，是一種神經(jīng)反射，稱為瞳孔對光反射。瞳孔的大小成人瞳孔直徑一般為2-4mm，瞳孔的大小及對稱性呈正圓形，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過0.25mm形狀瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等。不規(guī)則形虹膜粘連四）、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病，藥物中38瞳孔的大小及對稱性病理情況時(shí)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顛匣類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等，提示有顱內(nèi)病變。一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。情緒緊張、激動時(shí)瞳孔會開大，深呼吸、腦力勞動、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。此外當(dāng)有某些疾病，或使用了某些藥物時(shí)，瞳孔也會開大或縮小，如顱內(nèi)血腫、顱腦外傷、大腦炎、煤氣中毒、青光眼等，或使用了阿托品、新福林、腎上腺素等藥物時(shí)，都可使瞳孔開大；腦橋出血、腫瘤、有機(jī)磷中毒、虹膜睫狀體炎等，或使用了匹羅卡品、嗎啡等藥物時(shí)，都可使瞳孔縮小。瞳孔的大小及對稱性病理情況時(shí)一般來說，老年人瞳孔較小，而幼兒39五）、心理狀態(tài)心理狀態(tài)是指人在某一時(shí)刻的心理活動水平。例如一個(gè)人在一定時(shí)間里是積極向上還是悲觀失望，是緊張、激動還是輕松冷靜等。心理狀態(tài)猶如心理活動的背景，心理狀態(tài)的不同，可能使心理活動表現(xiàn)出很大的差異性，心理狀態(tài)是聯(lián)系心理過程和心理特征的過度階段。五）、心理狀態(tài)心理狀態(tài)是指人在某一時(shí)刻的心理活動水平。例如一40六、）特殊檢驗(yàn)或藥物治療的觀察ABC特殊檢驗(yàn)后的觀察：各種造影，各種內(nèi)鏡檢查一些治療方法時(shí)病人的觀察特殊藥物治療病人的觀察六、）特殊檢驗(yàn)或藥物治療的觀察ABC特殊檢驗(yàn)后的觀察：各種造41三、護(hù)士在急救過程中的關(guān)鍵作用1,、護(hù)士是應(yīng)急，急救處理的基本力量臨床實(shí)踐告訴我們，護(hù)士在臨床觀察領(lǐng)域中，經(jīng)常遇到病人突然發(fā)生意外的變化，如過敏性性休克，心臟驟停，急性致命性心律紊亂，窒息，各種休克，中毒，點(diǎn)擊，溺水，意外等，都要求在現(xiàn)場第一線的護(hù)士能迅速作出判斷，，并應(yīng)立即通知醫(yī)生做好應(yīng)急處理，但在醫(yī)生未到之前，護(hù)士又能及時(shí)緊急處理，如：止血，人工呼吸，吸痰，給氧等。我們認(rèn)為，正確認(rèn)識護(hù)士在應(yīng)急，急救處理中的重要作用，室搶救成功的一個(gè)重要因素三、護(hù)士在急救過程中的關(guān)鍵作用1,、護(hù)士是應(yīng)急，急救處理的基422、護(hù)士具有急救知識的重要性3、護(hù)士分秒必爭的搶救就是生命4、護(hù)士當(dāng)機(jī)立斷的就地處理是關(guān)鍵5、報(bào)告醫(yī)生處理的應(yīng)急處理2、護(hù)士具有急救知識的重要性3、護(hù)士分秒必爭的搶救就是生命443四、危重病人的搶救和護(hù)理一）、搶救工作的組織管理1，立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組2、指定搶救方案3、指定搶救護(hù)理計(jì)劃4、做好查對工作和搶救記錄5、搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品五定：數(shù)量、定點(diǎn)安置、專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修6、搶救用物使用后要及時(shí)清理7、做好交接班工作四、危重病人的搶救和護(hù)理一）、搶救工作的組織管理1，立即指定44二）搶救設(shè)備1、搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2搶救床3.搶救車A,急救藥品B、無菌急救包C、其它用物：無菌用物、非無菌用物、急救器械二）搶救設(shè)備1、搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室45三）常見搶救技術(shù)是通過給病人吸入高于空氣中氧濃度的氧氣，來提高病人肺泡內(nèi)的氧分壓，達(dá)到改善組織缺氧為目建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應(yīng)。盡快恢復(fù)心跳，呼吸，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效通氣基礎(chǔ)生命支持技術(shù)是用來搶救吞服毒物中毒病人的一種護(hù)理操作技術(shù)，通過大量溶液對胃進(jìn)行灌洗，達(dá)到清除毒素、減少吸收的目的氧氣吸入法吸痰法洗胃法三）常見搶救技術(shù)是通過給病人吸入高于空氣中氧濃度的氧氣，來提46四）危重病人的護(hù)理危重病人常見的護(hù)理診斷危重病人的支持性護(hù)理清理呼吸道無效，有誤吸的危險(xiǎn)、氣體交換受損、有受傷的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等

1、嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備：

2、保持呼吸道通暢

3、保證病人安全

4、加強(qiáng)臨床護(hù)理

5、補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

6、維持二便通暢

7、保持各種導(dǎo)管通暢

8、保持病人的最佳心理狀態(tài)四）危重病人的護(hù)理危重病人常見的護(hù)理診斷危重病人的支持性護(hù)理47五、常見急、重癥患者的搶救順序休克病人休克是一種由于有效循環(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙引起重要生命器官（腦、心、肺、腎、肝）嚴(yán)重缺血、缺氧的綜合征。其典型表現(xiàn)是面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏微弱、神志模糊。

(1)平臥位，下肢應(yīng)略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干抬高一點(diǎn)，以利于呼吸。

(2)保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。

(3)注意給體溫過低的休克病人保暖，蓋上被、毯。但伴發(fā)高燒的感染性休克病人應(yīng)給予降溫。

(4)必要的初步治療。因創(chuàng)傷骨折所致的休克給予止痛，骨折固定;煩躁不安者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑;心源性休克給予吸氧等。

(5)注意病人的運(yùn)送。家里搶救條件有限，需盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。對休克病人搬運(yùn)越輕越少越好。應(yīng)送到離家最近的醫(yī)院為宜。在運(yùn)送途中，應(yīng)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，最好在運(yùn)送中給病人采取吸氧和靜脈輸液等急救措施。五、常見急、重癥患者的搶救順序休克病人休克是一種由于有效循48青霉素過敏休克1.就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，使病人平臥，注意保暖，針刺人中。2.首選腎上腺素立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml3.糾正缺氧改善呼吸給予氧氣吸入4.抗過敏抗休克根據(jù)醫(yī)囑立即給地塞米松5－10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或