AASLDCHBGuidelines醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!2Objectives免疫活動(dòng)期抗病毒治療1免疫耐受期的治療2HBeAg陽性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療3HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間4醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!3NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥

5NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理

6妊娠期CHB的治療

7兒童CHB的治療

8Objectives醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!4慢乙肝自然史醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!5免疫活動(dòng)期CHB的治療（2）4.免疫活動(dòng)期CHB患者ALT水平<2ULN、HBVDNA水平低于閾值，在治療時(shí)需要考慮的其他因素包括：a.年齡>40歲，有重大組織學(xué)疾病的可能性較高。b.HCC家族史c.經(jīng)治史：治療中斷（延遲）后幾個(gè)月至幾年內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)Peg-IFN血清學(xué)獲益（HBeAg和HBsAg消失)。經(jīng)NA治療是發(fā)生耐藥的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)d.肝外表現(xiàn)存在：有與肝病嚴(yán)重程度無關(guān)的治療指征5.HBVDNA水平應(yīng)該與免疫活動(dòng)期疾病相一致，推薦的臨界值應(yīng)該是證據(jù)充足的，不是絕對(duì)的，也不是治療的需求。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!6免疫活動(dòng)期CHB的治療（4）7.從簡(jiǎn)化治療角度看，Peg-IFN治療優(yōu)于非聚乙二醇化形式。8.對(duì)于經(jīng)Peg-IFN治療患者，為期48周的治療在多數(shù)研究中使用，并且是首選。這一治療周期的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為20%-31%。Peg-IFN聯(lián)合NAs治療后血清學(xué)或病毒學(xué)應(yīng)答率不高，不推薦使用。9.以NA為基礎(chǔ)的治療方案的持續(xù)時(shí)間是不定的，受HBeAg狀態(tài)、HBVDNA抑制持續(xù)時(shí)間和失代償性肝硬化的影響。肌酐清除率<50mL/min的患者使用所有NAs時(shí)都需要調(diào)整劑量。10.在指導(dǎo)治療決策包括治療持續(xù)時(shí)間時(shí)，用無創(chuàng)檢查評(píng)估疾病階段或活檢是有必要的。11.抗病毒藥物治療并不能消除HCC風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!7HBeAg陽性免疫活動(dòng)期CHB患者經(jīng)NA治療后血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后的治療推薦意見3A：AASLD建議血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe的無肝硬化HBeAg陽性成人CHB患者，在鞏固治療一段時(shí)間后停用NAs。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）

鞏固治療期間，需保持ALT水平保持正常、血清HBVDNA水平檢測(cè)不到至少12個(gè)月。對(duì)于停止抗病毒治療的患者，每3個(gè)月都應(yīng)該監(jiān)測(cè)其病毒血癥復(fù)發(fā)、ALT復(fù)燃、血清轉(zhuǎn)換和臨床失代償情況，至少持續(xù)1年。

推薦意見3B：AASLD建議有肝硬化HBeAg陽性成人CHB患者，在NA治療中血清轉(zhuǎn)換為抗-HBe后接受長(zhǎng)期抗病毒治療，這是基于對(duì)潛在臨床失代償和死亡的考慮，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）

證實(shí)HBsAg消失的患者應(yīng)該考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!8NA治療患者的腎臟及骨科并發(fā)癥推薦意見5：AASLD建議在腎臟和骨科并發(fā)癥的潛在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)方面，恩替卡韋和替諾福韋之間沒有差別。1.在用替諾福韋或恩替卡韋治療HBV感染患者中，現(xiàn)有研究顯示其出現(xiàn)腎功能不全、低磷血癥或骨密度改變的情況沒有明顯差異。然而，據(jù)報(bào)道替諾福韋治療患者有出現(xiàn)腎臟不良事件，如急性腎功能衰竭或低磷血癥。2.對(duì)于替諾福韋治療患者，在治療開始前應(yīng)該定期（至少每年一次，如果腎功能不全之前就存在或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高就更頻繁）進(jìn)行腎臟安全檢測(cè)，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白。3.在無骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥其他危險(xiǎn)因素時(shí)，沒有充分證據(jù)支持或反對(duì)使用替諾福韋治療的HBV感染患者進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)。4.在懷疑替諾福韋相關(guān)腎功能不全和/或骨質(zhì)疏松癥/骨軟化癥時(shí)，替諾福韋應(yīng)停用，并根據(jù)之前耐藥史換用替代NA。5.NAs劑量應(yīng)基于腎功能和肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!9NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理（2）1.了解患者的用藥依從性。

2.持續(xù)性病毒血癥一直以來的定義是治療48周后仍可檢測(cè)到HBVDNA。隨著恩替卡韋和替諾福韋成為當(dāng)前首選治療，持續(xù)性病毒血癥定義為治療96周后HBVDNA仍可測(cè)和/或在其下降過程中仍能檢測(cè)到的平臺(tái)期。目前有關(guān)增加第二種藥或換用另一種藥的對(duì)比證據(jù)不充分。

3.病毒性突破定義為：之前HBVDNA檢測(cè)不到（<10IU/mL）的患者HBVDNA≥100IU/mL，或HBVDNA水平較最低值升高>1log。在更改治療方案前應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)檢測(cè)?；诓《緦W(xué)原理，預(yù)測(cè)聯(lián)合抗病毒治療比單藥治療的病毒耐藥風(fēng)險(xiǎn)要低一些。

4.雖然HBVDNA檢測(cè)的最佳頻率尚未充分評(píng)估，但是建議每3個(gè)月檢測(cè)一次，直至檢測(cè)不到，之后每3-6個(gè)月一次，以檢測(cè)持續(xù)性病毒血癥和病毒學(xué)突破。

5.對(duì)于使用除替諾福韋或恩替卡韋以外NAs治療發(fā)生病毒學(xué)突破的患者，換用另一種高基因耐藥屏障的抗病毒單藥治療或加用第二種耐藥譜互補(bǔ)的抗病毒藥物治療。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!10肝硬化低水平病毒血癥成人患者的管理（2）推薦意見7B：AASLD推薦失代償期肝硬化HBsAg陽性成人患者，無論其HBVDNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平如何，長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。1.恩替卡韋和替諾福韋是首選藥物。2.禁用Peg-IFN。3.同時(shí)考慮合適人群進(jìn)行肝移植。4.一些NAs會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒，晚期失代償期肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)更高。醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!11妊娠期CHB的治療（2）推薦意見8B：AASLD不推薦HBsAg陽性、HBVDNA≤200，000IU/mL的孕婦使用抗病毒藥物，以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!12兒童CHB的治療（2）推薦意見9B：AASLD不推薦ALT持續(xù)正常的HBeAg陽性兒童患者（2-18歲）使用抗病毒藥物，無論其HBVDNA水平的高低。1.兒童的正常ALT還沒有明確定義，但基于臨床試驗(yàn)定義和有限的文獻(xiàn)，其保守值是30U/L。2.雖然一些IFN的研究包括正常ALT值的兒童，但口服抗病毒藥物的研究不包括正常ALT值的兒童。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!13免疫活動(dòng)期CHB的治療（1）推薦意見1A：AASLD推薦對(duì)免疫活動(dòng)期CHB（HBeAg陰性或HBeAg陽性）患者行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AASLD推薦免疫活動(dòng)期CHB成人患者初次治療首選Peg-IFN、恩替卡韋或替諾福韋治療。

1.免疫活動(dòng)期CHB定義為ALT水平升高>2ULN（正常值上限）或有重大組織學(xué)疾病證據(jù)，并且HBVDNA水平升高>2，000IU/mL（HBeAg陰性）或>20，000IU/mL（HBeAg陽性）2.健康成人ALT的ULN為：男性30U/L；女性19U/L。3.目前除ALT≥2ULN外，尚無充分證據(jù)支持或反對(duì)使用ALT標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ALT水平>ULN，但<2ULN的患者，在做治療決定時(shí)，需要考慮到肝病的嚴(yán)重性（經(jīng)活檢或無創(chuàng)性檢測(cè))。如果免疫活動(dòng)期CHB和肝硬化患者的HBVDNA>2，000IU/mL，無論其ALT水平如何，均推薦進(jìn)行治療。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!14免疫活動(dòng)期CHB的治療（3）6、抗病毒治療的頭對(duì)頭對(duì)比，不能顯示出一種治療方案在降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)。在推薦Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋作為首選治療時(shí)，所考慮的最重要因素是長(zhǎng)期使用不會(huì)發(fā)生耐藥。在Peg-IFN、替諾福韋和恩替卡韋中間做選擇時(shí)需要考慮的患者特異性因素包括：

a.希望短期治療b.治療副作用的預(yù)期c.并發(fā)癥：自身免疫性疾病、精神疾病不可控、血細(xì)胞減少癥、嚴(yán)重心臟疾病、癲癇發(fā)作不可控和失代償性肝硬化患者禁用Peg-IFNd.拉米夫定耐藥史（恩替卡韋不推薦作為首選）e.生育計(jì)劃

f.HBV基因型g.藥物治療成本醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!15免疫耐受期CHB的治療

推薦意見2A：AASLD不推薦免疫耐受期CHB成人患者進(jìn)行抗病毒治療。

推薦意見2B：AASLD建議免疫耐受期CHB成年患者至少每6個(gè)月進(jìn)行一次ALT水平檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)免疫耐受向免疫活動(dòng)或不活動(dòng)的潛在過渡情況推薦意見2C：AASLD建議成人年齡>40歲、ALT水平正常、HBVDNA水平升高（≥1，000,000IU/mL）且肝活檢提示明顯壞死性炎癥或纖維化的患者選擇組應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

免疫耐受期CHB定義為：以男性ALT水平≤30U/L、女性ALT水平≤19U/L作為ULN，而不是當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)ULN。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!16HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB患者的治療持續(xù)時(shí)間推薦意見4：AASLD建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB成人患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，除非有強(qiáng)有力的理由要停止治療。

經(jīng)證實(shí)HBsAg消失的患者可以考慮停止治療。然而，目前沒有足夠證據(jù)能明確指導(dǎo)這類人群的治療決策。

醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!17NA治療中持續(xù)存在低水平病毒血癥患者的管理（1）推薦意見6A：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療、有持續(xù)性低水平病毒血癥（<2，000IU/mL）的患者，無論ALT水平高低繼續(xù)進(jìn)行單藥治療。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）推薦意見6B：AASLD建議使用恩替卡韋或替諾福韋單藥治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者選擇以下兩種策略之一：換用另一種高耐藥屏障的抗病毒藥單藥治療，或加用第二種無交叉耐藥的抗病毒藥物。（證據(jù)質(zhì)量/確定性：極低；推薦強(qiáng)度：有條件）醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!18肝硬化低水平病毒血癥成人患者的管理（1）

推薦意見7A：AASLD建議代償期肝硬化低水平病毒血癥（<2，000IU/ml）的成人患者，無論ALT水平高低應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)。

1.首選替諾福韋和恩替卡韋。低基因耐藥屏障的抗病毒藥物不應(yīng)該使用，因?yàn)槿绻退帟?huì)發(fā)生肝臟失代償。

2.代償性肝硬化患者非禁用Peg-IFN，但NAs相對(duì)安全。

3.如果代償性肝硬化和低水平病毒血癥患者未給予治療，則必須密切監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月）其HBVDNA和/或臨床失代償情況。如果發(fā)生任一上述情況，應(yīng)該開始治療。

4.現(xiàn)有證據(jù)不能提供治療的最佳時(shí)間長(zhǎng)度。

5.對(duì)于代償期肝硬化和高HBVDNA水平（>2,000U/mL）患者，按照HBeAg陽性和HBeAg陰性免疫活動(dòng)型CHB患者的推薦意見接受治療。醫(yī)學(xué)資料AASLD乙肝指南匯編共21頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!19妊娠期CHB的治療（1）

推薦意見8A：AASLD建議HBVDNA水平>200,000IU/mL的HBsAg陽性孕婦，進(jìn)行抗病毒治療，以減少圍產(chǎn)期乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

1.僅有的孕婦抗病毒藥物研究：拉米夫定、替比夫定和替諾福韋。

2.大多數(shù)研究中，妊娠28-32周開始進(jìn)行抗病