支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義,診斷、治療，療

效判晞準及教育和管理方案）［定義］支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可弓I起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。［診斷標準］1.反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。⑴支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管擴張試驗陽性［—秒鐘用力呼氣容積（FEVI）增加15%以上，且FEVI增加絕對值＞200ml］;⑶最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率Z20%。以上三種試驗方法分別見附錄1、2、3。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘的分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。支氣管哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應(yīng)分為兩個部分。1.非急性發(fā)作期病情的總評價：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息，咳嗽，胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能以及為控制其癥狀所需用藥對其病情進行總的估價，見表1。2.哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評價：哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度的評估，見表2。表1非急性發(fā)作期哮喘病情的估價3病情。臨床特點?？刂瓢Y狀所需要藥物。病情。臨床特點?？刂瓢Y狀所需要藥物。按需間歇使用快速緩解藥；如吸'入短致民激動劑治療用藥強度取決于癥狀的嚴重程度,可能需要吸入糖皮質(zhì)激素P間歇出現(xiàn)癥狀，〈每周L次短期問舄*發(fā)作（數(shù)小時-數(shù)天），夜間哮反喘癥狀W每月2次，發(fā)作期間無癥狀，肺功能正常，F(xiàn)EF或FEV：38按需間歇使用快速緩解藥；如吸'入短致民激動劑治療用藥強度取決于癥狀的嚴重程度,可能需要吸入糖皮質(zhì)激素P擴張劑（尤其用于控制夜間癥癥狀N每周1次，但〈每天1次，用一種長期預防藥物:在用抗炎發(fā)作可能影響和睡眠，夜間哮喘藥物可以加用一種長效支氣管癥狀〉每月2次，F(xiàn)EF或FEV：歸80%預計值，PEF變異率2該-30燈狀）每日應(yīng)用長期預防藥物;如吸入「糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效民:激動劑和（或）長效支氣管擴張［擴張劑（尤其用于控制夜間癥每日應(yīng)用長期預防藥物;如吸入「糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效民:激動劑和（或）長效支氣管擴張［劑（尤其用于控制夜間癥狀）。p中度2夜間哮喘癥狀）每周1gFEF或FEV：＞60%,＜80%預計值。FEF變異率＞30缺夜間哮喘頻繁發(fā)作。每日用多種長婀頂防藥物，大帛Q嚴蜚湍**力活動郵餐濾籍K囂『古張藥和（或）長期口服糖皮質(zhì)激nPEF」FEVl＜6翊預計值Q素時。PEF變異率〉30加°。*—個患者只要具備某緩產(chǎn)重度的一個特點則可將其列入該級之中"表：哮喘急性岌作期分度的診斷標準J1臨，床特點e輕度4中度3重度J危重1氣短〉步行、上樓時P稍事活動，休息時J體位1日］牛臥『喜坐位?端坐呼吸，講話方式5連續(xù)成句Q常有中斷1單字5不能講話2精神狀態(tài)J可有焦慮/尚安靜J時侑焉虐虱煩躁H吊侑焉虐、煩疏'喑睡或意識模糊尸出汗>無口有J大汗淋漓J呼吸頻率J輕度增加村增加，常巧口次/分鐘qq輔助呼吸肌活動雙三凹征』常無F吊有爐胸腹矛盾運動村哮鳴音J散在，呼吸末期口響亮、彌漫-響亮、彌漫」減弱、乃至無口>1霆次，分鐘或睞脈率『次/■分鐘尸100-120鐘P小1次/分鐘乎率塵慢或不規(guī)則尸奇脈3無，<IDnuiiH^J可有，ICi-NSumHge常有，>25nmHg*J<50^<100升/使用B：激動劑后P>70^5035-7095^分鐘或作用時間◎小時口PEF占正常預計值或本人平素最高Jq值黑QF虱）：（吸空氣）口正常口SO-KOnmHg*3<60nunHg：1PFaCO^<40mjnHg^^45nunHgJ>45nunHg1P弱0:（吸空氣）『9135-9595^W9邱尸pHPp降低JP注；ImmH尸O.133UM1［哮喘的治療］一、治療目標1.盡快控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀。包括夜間無癥狀。2.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。.B2激動劑用量減至最少，乃至不用。.所用藥物副作用最小，乃至沒有。活動不受任何限制，與正常人一樣生活、工作學習。二、哮喘患者長期治療方案的確定應(yīng)根據(jù)患者平素病情輕重程度選擇最合適的治療方案，見表3,之后還要根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)隨時進行調(diào)整。表3哮喘患者長期治療方案的選擇『分度》可選擇的方案『一一“r~~按需吸入壓激動劑，或口服激動劑「間歇看「輕口服小劑量控釋*m3可考.慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200LMd）『按需吸入壓激動劑』效果不佳時可改口服匝激動劑的控釋片q中度〃口服小制量控釋茶堿〃夜間哮喘可吸入長效號激動劑或加用抗膽堿藥物+現(xiàn)律吸入氏激動劑或口服B,避細匿暇片『必要時采用持續(xù)霧化吸入法吸入房激動劑5"聯(lián)用抗膽堿藥物#口服糖皮質(zhì)激素或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素O&OOLgd"三、哮喘急性發(fā)作期治療方案（表4）

表4急性發(fā)作期治療方案J分度Q可供選擇的治療方案Qe輕度『按需吸入*激動劑,效果不佳時口服*激動劑的控釋片皆中口服小劑量控釋茶城「爐每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200-600Lg）口中夜間哮喘可吸入長效民激動劑或加用抗膽堿藥q刀規(guī)律吸入激動劑或口服長效玦激動劑控釋片「必要時使用持續(xù).中度口霧化甲口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿丫*應(yīng)用抗膽破藥物口吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600Lg/日）或口服糖皮質(zhì)激素-p重度-危重度村持續(xù)零化吸入B,激動劑，或靜脈點滴沙丁胺醇『中靜脈點滴氨茶堿『*靜脈點滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥，乃至吸入用藥“注意維持水電平衡」+糾正酸堿失衡*氧療*有指征時進行機械輔助通氣，發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體對其敏感的抗菌藥物】四、說明哮喘急性發(fā)作時病情演變迅速，因此治療過程中應(yīng)密切觀察癥狀、體征變化，認真監(jiān)測肺功能指標（FEVI或PEF）及動脈血氣分析結(jié)果，以便準確判斷療效，隨時調(diào)整治療方案，防止出現(xiàn)并及時處理危及生命的嚴重哮喘發(fā)作及并發(fā)癥。用藥方法：過去多通過口服、注射方式給藥。由于吸入用藥可以較高濃度迅速到達病變部位，因此起效迅速，且因所需藥物劑量較小，全身不良反應(yīng)較輕，故應(yīng)大力提倡。醫(yī)護人員應(yīng)訓練指導患者正確掌握吸入技術(shù)，以期發(fā)揮更大的藥效。定量霧化吸入器(MDI)便于攜帶，使用方便。但部分體弱或重癥患者，尤其是老年人和幼兒難以正確吸入，對此可應(yīng)用各種類型的儲霧器(spacer)，使MDI釋出的藥霧暫時停留于儲霧器內(nèi)，然后患者從容地吸入藥霧。采用碟式或干粉吸入器更易為患者掌握，且可避免MDI中所含氟利昂對呼吸道的刺激和對大氣環(huán)境的影響。此外亦可應(yīng)用空氣壓縮機(或高流量氧氣)通過射流式霧化吸入裝置進行吸入治療，適用于病情較重，或無法正確使用MDI的患者。病情嚴重需進行機械輔助通氣的患者，也可通過呼吸機上的霧化吸入裝置進行吸入治療。五、常用藥物簡介1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素系最有效的抗炎藥物，主要作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素合成；減少微血管滲漏；抑制細胞因子生成；抑制炎癥細胞遷移和活化：增加氣道平滑肌對B2激動劑反應(yīng)性。吸入：目前常用的吸入治療的糖皮質(zhì)激素有2種：丙酸培氯松和丁地去炎松。借助MDI或干粉劑吸入，有較強的呼吸道局部抗炎作用，通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)與B2激動劑吸入或茶堿類合用，先吸入B2激動劑,5-1。分鐘后再吸入糖皮質(zhì)激素。中度以上哮喘需要長期吸入糖皮質(zhì)激素治療(200?600Lg/d)。糖皮質(zhì)激素吸入也可用于哮喘的預防。對于季節(jié)性哮喘發(fā)作者，可在預計發(fā)作前2?4周開始連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。對于已經(jīng)產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素依賴而需長期口服糖皮質(zhì)激素的患者，吸入治療也可減少所需口服劑量，甚至代替口服治療。吸入用藥主要作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)較少發(fā)生。局部不良反應(yīng)為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞、或上呼吸道不適，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。近年來有人認為，大劑量吸入治療(>600Lg/d)可提高療效，但長期應(yīng)用可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制?？诜杭毙园l(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防病情惡化?！闶褂冒胨テ诙痰奶瞧べ|(zhì)激素，如強的松、強的松龍。也可用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無效的患者，可采用大劑量、短療程，病情控制后及時減量、停藥，以減少全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機會。對持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重，只有在其他方法無效，且已證實口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮。少數(shù)患著需要較長期口服糖皮質(zhì)激素維持量者，可采用每日清晨頓服或隔日頓服方式用藥以減少糖皮質(zhì)激素對腦垂體一腎上腺軸的抑制作用，強的松的維持劑量最好《10mg/d。靜脈用藥：嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早通過靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍，但注射后4?6小時才能起效，因此應(yīng)盡早用藥并同時給予支氣管舒張劑。極嚴重病例應(yīng)在短期內(nèi)(3?5日)使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，最好應(yīng)用琥珀酸氫化可的松和(或)甲基強的松龍(100?300mg/d)o^病情得到控制和緩解后再逐漸減量，改為口服給藥。臨床癥狀控制后再用1周左右。連續(xù)用藥2周以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)先減量維持，以免復發(fā)。茶堿：茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈作用，此外還可興奮呼吸中樞和呼吸肌，為常用平喘藥物。近幾年研究結(jié)果還顯示小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜撼Ｓ玫挠邪辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕?中度哮喘發(fā)作，劑量通常為每日每公斤體重6?10mg?？蒯屝筒鑹A用后晝夜血液濃度穩(wěn)定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用。但是慎與B2激動劑聯(lián)合應(yīng)用，因為這樣易于誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)適當減少劑量。靜脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射時間不得少于lOmin）或靜脈點滴，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例且24小時內(nèi)未用過氨茶堿者首次劑量為每公斤體重4?6mg，繼之以每小時每公斤體重0.6?0.8mg的速度靜脈點滴以維持其平喘作用。務(wù)必注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能過快，以免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。對于老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者更需慎用。茶堿的不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡，由于茶堿的有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近，且個體代謝差異較大，因此用藥前須仔細詢問近期是否用過茶堿，如此前應(yīng)用過氨茶堿應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，密切觀察臨床癥狀，以防茶堿過量中毒。有效安全的血濃度應(yīng)保持在5?15Lg/ml，如＞20Lgml，則不良反應(yīng)明顯增多。最好在用藥一開始即監(jiān)測血藥濃度，當患者應(yīng)用常規(guī)劑量治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，或療效不明顯，或有其他影響茶城代謝因素時（如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥韌），更應(yīng)監(jiān)測血藥濃度喘定（雙羥丙茶堿）作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。3.B2受體激動劑（B2激動劑）：B2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質(zhì)的釋放。吸入：短效B2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）,叔丁喘寧（Terbutalin），通過MDI或干粉劑吸入（200?400Lg）后，通常5?10分鐘即可見效，療效維持4?6個小時。全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震顫、低血鉀）較輕，可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預防運動性哮喘，應(yīng)按需間歇使用。輕度以上哮喘，急性發(fā)作，或每天使用短效B2激動劑的次數(shù)、劑量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加B2激動劑的次數(shù)（過多使用，可引起危及生命的心律紊亂）。需要合用糖皮質(zhì)激素。新一代長效B2激動劑（salmeterol和formoterol）吸入后藥物作用持續(xù)8?12個小時，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。哮喘急性發(fā)作患者因呼吸困難不能有效地使用MDI時可將0.5%沙丁胺醇溶液1?2ml用生理鹽水稀釋為0.1%的溶液，以壓縮空氣（同時給02）或壓縮02為動力吸入給藥（0.1?0.2ml/min）,口服：有多種短效B2激動劑供口服，常在服藥后15--30分鐘起效。沙丁胺醇或叔丁喘寧，一般用量2?2.5mg,每日3次，療效維持4?6小時，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)較多。B2激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。長期應(yīng)用B2激動劑（包括吸入和口服）可造成B2受體功能下調(diào)，藥物療效下降。注射用藥：哮喘嚴重發(fā)作時由于氣道阻塞，吸入用藥效果較差，可以通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥如沙丁胺醇一次用量一般為0.5mg,滴速2?8Lg/min，全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故盡量少用?？鼓憠A藥：吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品或溴化氧托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮，其擴張支氣管的作用較B2激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少?？膳cB2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量B2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者?？捎肕DI,每日3次，每次25?75Lg,或用1。。?150Lgml的溶液持續(xù)霧化吸入。其他抗炎藥物和抗組織胺藥物：色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。采用干粉型或MDI方式吸入用于預防哮喘發(fā)作，包括預防由于運動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其是適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預防。亦可先吸入B2激動劑，然后吸入本藥，用法為每天3?4次，每次1?2撳（3.5?7.omg/撳）。本藥在體內(nèi)無蓄積作用，少數(shù)病例吸入后感咽喉不適，胸悶，偶見皮疹，孕婦忌用。也可應(yīng)用作用更強的尼多酸鈉（nedocromilsodi-um）,用法為每日4次，每次1撳（4mg/撳）。其他藥物，如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等也可應(yīng)用。六、輔助機械通氣治療重度以上哮喘發(fā)作屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死，除及時給予糖皮質(zhì)激素、B2受體激動劑、茶堿等外，應(yīng)予有效氧療糾正低氧治療，補充足量液體，糾正水電失衡和酸堿失衡，如病情繼續(xù)惡化應(yīng)進行機械輔助通氣，其指征包括神志改變，呼吸肌疲勞，PaC02由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或〉45mmHg?？梢韵仍囉帽牵妫┱值确莿?chuàng)傷性通氣方式，若無效，則應(yīng)及旱插管機械通氣。并加用適當呼氣末正壓通氣（PEEP），防止呼吸肌疲勞，減輕氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通氣和動脈血氣，挽救生命。［療效判斷標準］臨床控制:哮喘癥狀完全緩解，即使偶有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解。FEV1（或PEF）增加量〉35%,或治療后FEV1（PEF）＞80%預計值。PEF晝夜波動率＜20%。顯效哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕,FEV1（或PEF）增加量范圍25%?35%,或治療后FEV1（PEF）達到預計值的60%-79%,PEF晝夜波動率＜20%,仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴張劑。好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1（或PEF）增加量15%?24%,仍需用糖皮質(zhì)激素和（或）支氣管擴張劑。無效：臨床癥狀和FEV1（或PEF）測定值無改善或反而加重。［緩解期的處理］為了鞏固療效，維持患者長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強緩解期的處理。.鼓勵患者堅持每日定時測量PEF，監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記。注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應(yīng)及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少3?6個月。根據(jù)患者具體情況，包括誘因和以往發(fā)作規(guī)律與患者共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原，避免哮喘發(fā)作，保持長期穩(wěn)定。特異性免疫治療：目前通過正規(guī)應(yīng)用各種藥物及采取必要的預防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無法避免接觸過敏原或藥物治療無效時可以考慮針對過敏原進行特異性免疫治療。對花粉或塵螨過敏者可采用相應(yīng)過敏原提取物作減敏治療以緩解哮喘發(fā)作，但應(yīng)注意制劑的標準化，并注意可能出現(xiàn)的嚴重副反應(yīng)，包括全身過敏反應(yīng)和哮喘嚴重發(fā)作。6.應(yīng)用某些確有療效的中藥。［哮喘的教育與管理］實踐表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。通過哮喘教育可以顯著地提高哮喘患者對于疾病的認識。更好地配合治療和預防。達到減少哮喘發(fā)作，維持長期穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量的目的。可以根據(jù)不同對象和具體情況，采用適當?shù)?、靈活多樣的，為患者及其家屬樂于接受的方式對他們進行系統(tǒng)教育，使患者了解或掌握以下內(nèi)容。.相信通過長期、適當、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作。了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，結(jié)合每個人具體情況，找出各自的促（誘）發(fā)因素，以及避免誘因的方法。簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機理熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法。學會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的記錄哮喘日記。學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法了解常用平喘藥物的作用，正確用量、用法、副作用。.掌握正確的吸入技術(shù)（MDI或Spacer用法）。.知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診。.與醫(yī)生共同制定出防止復發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。在此基礎(chǔ)上采取一切必要措施對患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下6個相關(guān)的部分：.鼓勵哮喘患者與醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系。通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測（PEF）客觀地評價哮喘發(fā)作的程度。避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復發(fā)。制定哮喘長期管理的用藥計劃。.制定發(fā)作期處理方案。.長期定期隨訪保健。哮喘管理成功的目標：.盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀。2.預防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診的次數(shù)達到最低限度。3.使肺功能盡可能接近正常水平。4.保證患者能參加正常活動，包括體育鍛煉，將因病誤工、誤學時間減少到最低限度。5.B2激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情。任何藥物副作用減至最少（或無）。預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。8.預防患者發(fā)生猝死。附錄1氣道反應(yīng)性測定方法（支氣管激發(fā)試驗）氣道反應(yīng)性是指氣道對于各種物理、化學、藥物或生物刺激的收縮反應(yīng)。氣道反應(yīng)增高是支氣管哮喘的重要特征之一，是氣道炎癥的間接反映。絕大多數(shù)哮喘患者氣道反應(yīng)性增高。對于癥狀體征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或處于緩解期者，肺功能檢查結(jié)果（FEV1）接近正?；蛘Ｕ撸瑲獾婪磻?yīng)測定可作為除外或確定診斷的有力依據(jù)。連續(xù)觀察有助于判斷觸發(fā)原因、病情發(fā)展和治療效果，對于哮喘的流行病學研究和平喘藥的療效評定也有重要意義。但是氣道反應(yīng)性增高者并非都是哮喘，需結(jié)合臨床綜合判斷。［乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗］一、受試者應(yīng)具備的條件.疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。.試驗前FEVl>70%預計值。.停用茶堿類、B2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。4.進行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和（或）肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進、妊娠等不宜進行本項試驗。二、藥物的稀釋與保存用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿，冰箱中4度保存，可用2周三、試驗方法潮氣法.采用Wright或DevilbissN0646霧化器，壓縮空氣為動力源，50psi,5L/min。.組織胺（His域乙酰甲膽堿（MCH）濃度0.03?16mg/ml，倍倍遞增。.測定步驟：（1）受試者休息15分鐘，先測定FEVI基礎(chǔ)值，測兩次，取其高值。（2）霧化吸入生理鹽水2分鐘，測定FEV1，與基礎(chǔ)值相比降低不到10%,繼續(xù)下一步試驗；降低10%以上者，休息5分鐘再吸入生理鹽水重復測定FEVIO（3）從最低濃度開始，順次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿，采用潮氣法呼吸，每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定FEV1,直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量Z20%時終止試驗，然后吸入適量支氣管擴張劑。（4）由最末兩次吸入藥物濃度的對數(shù)標度求出PC20-FEVI（使FEVI下降20%所需激發(fā)藥物的濃度）的對數(shù)，其反對數(shù)為PC20-FEV1,PC20FEV1<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。計量法.采用DevilbissN040霧化器對氣溶膠排出量加以校準，每撳平均排出量為0.003ml,每次試驗用5個霧化器，分別加入生理鹽水和4級不同濃度的激發(fā)藥液。.組織胺或乙酰甲膽堿濃度為50、25、6.25和3.125mg/ml四級，藥物吸入順序和計量見表1o表1藥物吸入順與和劑量4順序『濃度(mg/ml)p楸藥次數(shù)『累積量組織胺乙酰甲膽堿尸vwvwwvwwvw^3.125Ip0.03^0.05p2口3.12511口0.0630.1j第6.2WIp0.⑵0.2「如6.25，&0.24,0.4】5-25，0.&。.8」6—25，0.98『1.6」西25，4尸1.很3.2」8尸50，4尸3.6.4，50，8口7.*12.如.測定步驟：（1）受試者休息15分鐘，測定基礎(chǔ)FEV1，測兩次，取其高值。（2）將霧化器口含管放在上下牙之間，閉唇，夾鼻夾，先吸生理鹽水，平靜呼吸3次，然后由功能殘氣量（FRC）位開始緩慢吸氣1?2秒鐘至肺總量（TLC）位，屏氣3秒鐘后再呼氣。開始緩慢吸氣時由術(shù)者手控霧化器皮球，給予生理鹽水一撳，60秒鐘后測FEV1。兩次差值須<100ml,取其高值。（3）按表1依次順序吸入藥物，方法同上。吸完每一劑量后測FEV1,然后立即再吸下一個劑量，直至FEV1較吸鹽水后FEV1降低量>20%,或達到最高劑量，終止試驗，吸入支氣管擴張劑。（4）受試者無哮喘史，吸入第1、2劑量后無反應(yīng)或FEV1下降不到10%者，可以縮短試驗過程，第3、4或第5、6劑量，連續(xù)吸入3撳量。.氣道反應(yīng)性指標：PD20-FEV1（使FEV1降低20%所需藥物累積量:HisPD20-FEV1<7.8Lmol或MchPD20-FEV1<12.8Lmol/L.^氣道反應(yīng)性增高（PD20計算方法同PC20）。Astogaph法（強迫振蕩連續(xù)錨記呼吸阻力法）：簡便可靠，有條件的單位也可試用。可用微型峰流速儀測定PEF，計算PD20-PEF，用于群體篩查。缺乏組織胺、乙酰甲膽堿的試驗室，可試用蒸餾水，高張鹽水、心得安等方法進行激發(fā)試驗，但相應(yīng)方法有待標準化。在完成非特異性藥物激發(fā)試驗后為進一步查明引起哮喘的具體變應(yīng)原，還應(yīng)根據(jù)需要吸入可疑特異性變應(yīng)原，進行特異性激發(fā)試驗，試驗中應(yīng)小心謹慎，切實保證受試者的安全。［運動試驗］平板跑步法.禁忌證：（1）心臟病、高血壓、嚴重心律失?；蛐牧λソ摺＂品喂δ懿蝗?、FEVl<70%預計值。（3）哮喘發(fā)作期。（4）年老體弱及行動不便者。.檢查前準備：（1）準備好急救用品，向受檢者說明試驗方法，并示范。停用各種支氣管擴張藥物（時間同藥物激發(fā)試驗），記錄平靜狀態(tài)時的心電圖、測血壓。（2）目標心率，一般取次極限心率（90%極限心率），見表2。（3）目標速度（MPH）=0.72+0.02x身高（cm）°（4）坡度：<20歲10%?15%,20?30歲5%?10%,>30歲<5%。.試驗方法：（l）測基礎(chǔ)肺功能重復2次，取最佳值，以FEV1（或PEF,SGaw）作為觀察指標。（2）受試者站在水平活動平板上，雙手握扶柄跟隨平板速度踏跑。起始速度1?2MPH,逐漸增加，30秒左右達到目標速率，同時增至相應(yīng)坡度。一般在目標速度下運動2分鐘左右心率可達70%極限心率。如相差較大，應(yīng)適當調(diào)整平板速度或坡度，達到目標心率后再持續(xù)踏跑6分鐘。（3）運動停止后1、5、10、15及20分鐘測定FEV1，計算運動后FEV1較基礎(chǔ)值降低的百分率：FEV1下降率=FEV1基礎(chǔ)值一運動后FEV1最低值/FEV1基礎(chǔ)值x100%,以此值＞10%作為運動性哮喘或運動激發(fā)試驗陽性。（4）試驗應(yīng)在心電圖、血壓監(jiān)測下進行，運動中如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白或發(fā)黃、心絞痛、明顯心律失常、進行性ST段下移、收縮壓降低2.67kPa（20mmH