11病毒性疾病[預(yù)計(jì)分值：1～2分]考情分析一、病毒性乙型肝炎（HBV）二、艾滋病三、帶狀皰疹四、單純皰疹第一節(jié)病毒性乙型肝炎一、發(fā)病機(jī)制HBV不直接殺傷肝細(xì)胞，其引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制，而炎癥反復(fù)存在是HBV患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。二、流行病學(xué)約20億人曾感染HBV2.4億人為慢性HBV感染者每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌由HBV感染引起的肝硬化、肝癌→全球分別占比為30%和45%；→我國分別占比為60%和80%·HBV感染人口日趨老齡化；·近年HBeAg陰性乙肝患者的比例有所上升。三、臨床診斷慢性HBVHBeAgHBeAg非活動(dòng)性HBsAg隱匿性乙肝HBsAg（有病HBeAg（在復(fù)HBVDNA（病血清ALT和AST肝臟組織病理學(xué)（肝HBsAg（有病HBeAg（在復(fù)HBVDNA（病血清ALT和AST肝臟組織病理學(xué)（肝HBV者HBeAg肝HBeAg肝非活動(dòng)性HBsAg攜帶者隱匿性乙肝毒）+制）+毒載量）+（-肝損傷）臟結(jié)構(gòu)變化）-++++++-++++----+-+-+四、藥物治療1.總體目標(biāo)抑制HBV復(fù)制，減輕延緩和減少改善延長生存時(shí)間。臨床治愈HBsAgALT抗病毒治療的適應(yīng)證對(duì)HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3～6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可建議考慮抗病毒治療。11：①HBVDNA水平HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/ml［相當(dāng)于105拷貝/ml]HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/ml［相當(dāng)于104拷貝/ml]②ALT水平一般要求ALTULN：正常值上限：一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULNHBVDNA可考慮給予抗病毒治療。①存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上。②ALT1xULN2xULN明確肝纖維化情況后給予抗病毒治療。③ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次），年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝組織病理活檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝纖維化情況后給予抗病毒治療。肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALTHBeAg4年，再發(fā)1月余。體檢：肝肋下1.5cm，質(zhì)硬、邊銳、輕壓痛。乙肝三系（酶標(biāo)法、、、HBcAg（+）HBV。肝功能：ALT、AST118。其父死于肝癌。該患者的治療正確的是A.隔離、保肝、密切觀察3～6個(gè)月B.不宜使用干擾素C.積極開展抗病毒治療D.抗感染治療E.短期強(qiáng)化抗病毒治療『正確答案』CHBVDNA（+），抗病毒治療?？共《局委熕幬?α適用于部分患者核苷（酸）——首選干擾素-α品種：普通干擾素-α（短效），每周3次或隔日1次；聚乙二醇干擾素-α（長效），每周給藥1次。優(yōu)勢(shì)：對(duì)乙肝患者的HBVDNA清除率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率高，不易復(fù)發(fā)，病毒耐藥性變異率低，有良好的抗HBV治療后效應(yīng)，特別是對(duì)兒童、希望近期生育的患者、初次接受抗病毒治療、期望短期內(nèi)完成治療的患者作用較好。缺點(diǎn)：該藥需要皮下注射，價(jià)格較高，不能殺滅HBV，對(duì)乙肝患者的完全應(yīng)答率僅為30%～40%?！虼伺R床上該藥不首先推薦用于乙肝的治療。核苷（酸）類抗病毒藥→治療方案：恩替卡韋和替諾福韋——被推薦為臨床治療乙肝的一線藥物?！部捎糜谝腋涡愿斡不颊?。替比夫定、阿德福韋和拉米夫定——為二線藥物。優(yōu)勢(shì)：口服給藥，不良反應(yīng)少而輕微；抗HBV作用較強(qiáng)，適用于有HBV復(fù)制標(biāo)志的乙肝患者；對(duì)經(jīng)過規(guī)范干擾素-α治療無應(yīng)答的患者，也可選用該類藥物進(jìn)行再治療。不僅能有效治療早期輕癥肝炎患者，對(duì)失代償期患者也能有效阻止疾病進(jìn)展。缺點(diǎn)：HBeAg4.抗炎保肝治療該類藥物包括：√維生素及輔酶類（水溶性維生素、輔酶A）√保肝降酶類（多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷）√解毒保肝類（谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯）A.拉米夫定BC.阿德福韋D『正確答案』D『答案解析』伐昔洛韋用于治療皰疹病毒。-αA.期望短期完成治療的乙肝患者B.初次抗病毒治療的乙肝患者C.兒童乙肝患者D.期望近期生育的乙肝患者E.乙肝患者抗病毒治療首選干擾素-α『正確答案』E『答案解析』干擾素需要皮下注射，價(jià)格較高，不能殺滅HBV,對(duì)乙肝患者的完全應(yīng)答率僅為30%～40%。因此臨床上該藥不首先推薦用于乙肝的治療。五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育干擾素-α主要不良反應(yīng)的處理流感樣癥狀外周血細(xì)胞減少神經(jīng)精神系統(tǒng)反應(yīng)甲狀腺功能異常等自身免疫紊亂現(xiàn)象糖尿病其他不良反應(yīng)流感樣癥狀表現(xiàn)：用藥1周內(nèi)幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)流感樣癥狀，一般10日左右癥狀便可消失。處理：癥狀不明顯者——可不予處理；11癥狀明顯者——建議休息，多飲水，睡前注射干擾素-α可減輕流感樣癥狀；如高體溫和肌肉、關(guān)節(jié)酸痛明顯而難以耐受者——可口服對(duì)乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。外周血細(xì)胞減少表現(xiàn)：常為一過性中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)下降。處理：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血小板計(jì)數(shù)中≤0.75x109/L板＜50x109/L中≤板＜25x109/L明顯降低

處理→應(yīng)降低干擾素-α劑量，→1～2周后復(fù)查，→如恢復(fù)，則逐漸增加至原劑量應(yīng)暫停使用干擾素-α可試用G-CSFGM-CSF神經(jīng)精神系統(tǒng)反應(yīng)：治療過程中出現(xiàn)情緒低落、焦慮和易怒。處理：及時(shí)診治，癥狀嚴(yán)重者或藥物不能控制的患者——應(yīng)及時(shí)停用干擾素，且不建議再次用藥。甲狀腺功能異常等自身免疫紊亂現(xiàn)象監(jiān)測(cè)：干擾素-α治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、TPOAb和TGAb。處理：僅TSH異常的亞臨床甲減或甲亢——可暫不處理并繼續(xù)觀察；甲狀腺功能亢進(jìn)癥者——可口服甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶治療；甲狀腺功能減退癥者——可口服左甲狀腺素替代治療；不能控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，如Graves病患者——需終止本藥的治療。糖尿病監(jiān)測(cè)-α治療期間——應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平。處理：已診斷為糖尿病者，血糖輕度升高者——可選擇對(duì)肝臟損害較輕的口服降糖藥；重度升高者應(yīng)——使用胰島素治療。發(fā)生藥物不能控制的血糖升高或出現(xiàn)急性并發(fā)癥——必須停用干擾素。其他不良反應(yīng)-α正確的是11A.出現(xiàn)一過性中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)下降須停藥B.清晨注射干擾素-α可減輕流感樣癥狀C.出現(xiàn)嚴(yán)重血糖升高等急性并發(fā)癥應(yīng)給予胰島素，無需停藥D.可誘發(fā)甲亢，甚至Graves病，但不會(huì)導(dǎo)致甲減E.干擾素-α可能引起自身免疫性疾病『正確答案』E-α可減輕流感樣癥狀；出現(xiàn)嚴(yán)重血糖升高等急性并發(fā)癥，必須停用干擾素；干擾素-α可導(dǎo)致甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為甲亢或甲減。六、HBV傳播途徑和預(yù)防（一）傳播途徑血液■因開展對(duì)獻(xiàn)血者篩查，經(jīng)輸血傳播已少見；特別是注射毒品等；母嬰■因分娩時(shí)胎兒接觸HBV陽性母親的血液和體液發(fā)生傳播；■通過聯(lián)合免疫：母嬰傳播已明顯減少。性傳播■與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。（二）預(yù)防√應(yīng)大力推廣安全注射（包括針灸所用針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的預(yù)防原則。剃須刀和牙具等用品?！倘粜园閭H為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙肝疫苗或采用陰莖套；在性伴侶健康狀況不明的情況下，一定要使用陰莖套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病?！虒?duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。（三）不發(fā)生傳播的情況HBV不能——經(jīng)呼吸道和消化道傳播HBV不能——經(jīng)吸血昆蟲（蚊和臭蟲等）傳播日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸不會(huì)傳染HBV。（四）接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗的接種對(duì)象：主要——新生兒其次——嬰幼兒還有——15歲以下未免疫人群和高危人群（HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性性行為者、有多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。七、治療監(jiān)測(cè)在抗病毒治療過程中，需定期監(jiān)測(cè)相關(guān)項(xiàng)目，具體見表15-1表15-1抗病毒治療過程中的檢查項(xiàng)目及頻率

核苷（酸）類治療患者建議檢測(cè)檢查項(xiàng)目血常規(guī)生化學(xué)指標(biāo)HBVDNA“兩對(duì)半”HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb

干擾素-α治療患者建議檢測(cè)頻率1～211131每3個(gè)月檢測(cè)1次

頻率每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束3～61結(jié)束3～61結(jié)束每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲胎蛋白（AFP）61肝硬度測(cè)定值

每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束（LSM）

每6個(gè)月檢測(cè)1次·31

每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已甲狀腺功能和血糖 根據(jù)既往病情決定患糖尿病，建議應(yīng)每個(gè)月檢查甲狀腺功能和血糖水平?！っ芮杏^察，定期評(píng)估精神狀態(tài)；精神狀態(tài) 對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥狀和有自殺傾向的根據(jù)既往病情決者，應(yīng)立即停止治療并密切監(jiān)護(hù)·每6個(gè)月檢測(cè)1次；·肝硬化患者每3個(gè)月檢測(cè)1次；腹部超聲

·BCTMRI查

每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束6肌酸激酶值；其他檢查 根據(jù)患者病情決定 ·服用替諾福韋或阿德福韋的者，應(yīng)每3～6個(gè)監(jiān)測(cè)肌酐和血磷值慢性乙型肝炎抗病毒治療，下列說法錯(cuò)誤的為A.妊?婦女禁用干擾素-αHBV-DNA水平等項(xiàng)目E.合并未經(jīng)控制的自身免疫性疾病者不可使用『正確答案』B『答案解析』α-干擾素不能直接殺滅乙肝病毒。11第二節(jié)艾滋病（AIDS）——獲得性免疫缺陷綜合征一、發(fā)病機(jī)制HIV病毒：屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬為正鏈單股RNA病毒。HIV病毒分型：HIV-1型——在世界范圍內(nèi)傳播HIV-2型——主要局限于西非等地二、感染途徑三、臨床表現(xiàn)1.急性期HIV2～4·此期可查到HIVRNAp242周左右出現(xiàn)HIV（+）——確診AIDS2.無癥狀期6～83.艾滋病期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/ul，HIV病毒載量明顯升高110%以上。機(jī)會(huì)性感染卡波西肉瘤四、診斷1.成人、青少年及18月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：HIVHIV→抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽性→核酸定性檢測(cè)陽性→核酸定量大于5000copies/mlHIV2.18月齡及以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：為HIV為HIV次HIV（第二次檢測(cè)需在出生6行）2HIV五、藥物治療●抗病毒治療的目標(biāo)是：降低HIV感染的發(fā)病率和病死率、減少艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，使患者獲得正常的期望壽命，提高生活質(zhì)量；最大程度地抑制病毒復(fù)制而使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少病毒變異；重建或者改善患者的免疫功能，抑制異常的免疫激活；減少HIV的傳播、預(yù)防母嬰傳播?？共《舅幬?301.核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）如：拉米夫定、替諾福韋、阿巴卡韋、齊多夫定等；2.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）如：奈韋拉平、依非韋倫等。3.蛋白酶抑制劑（PIs）如：洛匹那韋、利托那韋等。如：拉替拉韋、多替拉韋。膜融合抑制劑CCR5●抗病毒治療原則：一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始治療；因尚不能徹底清除病毒，患者需要終生用藥；高效聯(lián)合雞尾酒療法下進(jìn)行。1服藥依從性是決定抗病毒治療成功的關(guān)鍵因素，任何情況下，均要先做好依從性教育再啟動(dòng)抗病毒1治療。如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染或處于既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)待病情穩(wěn)定后開始治療。雞尾酒療法：【多選題】抗艾滋病藥聯(lián)合治療的目的為A.減少HIV-1病毒載量和減低血漿HIV-RNA水平B.減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生C.延長患者的生命和提高生活質(zhì)量DE.增加機(jī)體細(xì)胞數(shù)量『正確答案』ABCD『答案解析』聯(lián)合治療不能增加體內(nèi)細(xì)胞數(shù)量，故E錯(cuò)誤。六、用藥注意事項(xiàng)與患者教育預(yù)后有效的抗病毒治療后，患者可以長期生存，恢復(fù)正常的社會(huì)功能。免費(fèi)：目前治療艾滋病的抗病毒藥物由國家免費(fèi)提供給患者。治療監(jiān)測(cè)：藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、病毒耐藥性檢測(cè)。有效性評(píng)價(jià)→應(yīng)從臨床癥狀、病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)三方面進(jìn)行綜合評(píng)估，其中病毒學(xué)指標(biāo)最重要。治療有效指標(biāo)：→大多數(shù)患者抗病毒治療后血漿病毒載量在4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)log以上；→在治療后的3～6個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。七、HIV暴露處理與預(yù)防阻斷——HIV暴露：職業(yè)暴露、非職業(yè)暴露1.暴露后局部處理原則用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)沖洗。流動(dòng)的清水沖洗傷口。750.52.暴露后預(yù)防性用藥原則用藥方案：1首選推薦方案：恩曲他濱-替諾福韋+整合酶抑制劑（拉替拉韋或多替拉韋等）。111對(duì)合并腎功能下降者：可使用齊多夫定-拉米夫定。開始治療用藥的時(shí)間及療程在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過24小時(shí)；但即使超過24小時(shí)，也建議實(shí)施預(yù)防性用藥。用藥療程為連續(xù)服用28日。3.暴露后的監(jiān)測(cè)于發(fā)生HIV48126HIVHIVp24HIVRNA【單選題】關(guān)于HIV暴露后說法錯(cuò)誤的是A.確診后盡早用藥24h即使接觸HIV2428暴露后首選監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是HIV『正確答案』A『答案解析』HIV暴露后，不是確診后盡早用藥，而是暴露后盡早用藥。第三節(jié)帶狀皰疹一、發(fā)病機(jī)制（VZV）經(jīng)飛沫和（或）二、臨床表現(xiàn)皰疹+神經(jīng)痛——為主要癥狀，神經(jīng)痛可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)；帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）——是指帶狀皰疹皮損愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。三、高危人群√高齡、細(xì)胞免疫缺陷、遺傳易感性、√系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等）、√女性發(fā)生帶狀庖疹風(fēng)險(xiǎn)高于男性?！坛Ｒ娬T因：近期精神壓力大、勞累等。四、治療抗病毒治療抗病毒治療局部治療對(duì)癥止疼物理治療原則——盡早應(yīng)用（發(fā)病后24～72小時(shí)內(nèi)開始使用）首選——阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉√皰疹未破：外擦0.25%爐甘石洗劑或阿昔洛韋軟膏。√皰疹破潰：3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液濕敷或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等·對(duì)癥——首選對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等；·神經(jīng)痛：一線藥物：加巴噴丁、普瑞巴林、鹽酸阿米替林；二線藥物：阿片類（曲馬多、嗎啡、羥考酮等）略阿昔洛韋療程：7天。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量：肌酐清除率＞25ml/min，0.8g，每日5次口服；10～25ml/min32伐昔洛韋：經(jīng)肝臟代謝為阿昔洛韋，其口服生物利用度大于阿昔洛韋，0.3～1g，q8h，7天。五、用藥注意事項(xiàng)與患者教育此病?；颊咂p皰液或潰爛面含有病毒，應(yīng)避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。重組帶狀皰疹疫苗，可用于50阿昔洛韋主要經(jīng)腎排泄，可導(dǎo)致急性腎小管壞死，腎功能不全患者需減量使用。加巴噴丁、普瑞巴林用藥注意事項(xiàng)√療效存在封頂效應(yīng)；√主要不良反應(yīng)為：嗜睡和頭暈——兩藥在使用過程中均應(yīng)遵循“夜間起始、逐漸加量、緩慢減量”的原