第四章

牙列缺損的固定局部義齒修復福建醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔修復學教研室鄭明主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師

2區(qū)分概念：牙體缺損(toothdefect)是指在上頜或下頜的牙列內有數(shù)目不等的牙缺失，同時仍余留不同數(shù)目的天然牙牙列缺損(dentitiondefect)牙列缺失(edentulous)3456馬里蘭州巴爾的摩78910111213考試形式及范圍：選擇20×1；填空20×1；名詞解釋4×5；問答40牙體缺損：（第三章）鑄造金屬全冠，烤瓷熔附金屬全冠全瓷冠，嵌體和部分冠，樁冠和樁核冠牙列缺損：（第四章）固定義齒修復（第五章）可摘局部義齒修復牙列缺失：（第七章）全口義齒修復14修復學診斷容易，設計難（選擇修復方式+如何修復）口內診斷難，設計容易15牙列缺損的病因？16牙列缺損的病因齲?。ㄖ袅耍?、牙周?。ㄋ傻袅耍?、根尖周病、頜骨和齒槽骨外傷（撞掉了）、頜骨疾患（切掉了）、發(fā)育障礙等。迄今為止，國內患者牙列缺損的常見病因仍然是齲病和牙周病。17牙列缺損的影響要熟悉，要向患者解釋，牙體缺損后如果不及時修復有何危害？并說服患者接受你的設計方案。局部影響；全身影響。1819牙列缺損的影響1.咀嚼功能減退和牙周組織改變2.發(fā)音功能障礙3.美觀的影響4.顳頜關節(jié)病變5.增加消化系統(tǒng)負擔201.咀嚼功能減退和牙周組織改變

212.發(fā)音功能障礙齒

音：子、次、思舌齒音：德、特、難唇齒音：分、飛、放223.美觀的影響2324面下1/3垂直距離變短鼻唇溝加深面部皺紋增加面容蒼老254.顳頜關節(jié)病變關節(jié)疼痛關節(jié)彈響張口受限265.增加消化系統(tǒng)負擔27牙列缺損的治療方式？28可摘局部義齒修復含固定-活動聯(lián)合修復固定義齒修復種植義齒修復牙列缺損的治療方式291、可摘局部義齒修復30311、可摘局部義齒修復32321、可摘局部義齒修復332、固定義齒修復3435352、固定義齒修復362、固定義齒修復373、種植義齒修復種瓜得瓜？種豆得豆？38393、種植義齒修復40學科進展可摘局部義齒修復固定義齒修復種植義齒修復？？？412009年8月11日，日本東京理科大學研究小組美國《國家科學院院刊》網(wǎng)絡版（PNAS）42小鼠：上皮細胞和間質細胞434445固定局部義齒fixedpartialdenture是修復牙列中一個或幾個缺失牙的修復體?？空彻虅?、粘接劑或固定裝置與缺牙兩側預備好的基牙或種植體連接在一起，從而恢復缺失牙的解剖形態(tài)與生理功能。從義齒分類上它屬于局部義齒一類，由于這種修復體患者不能自由摘戴，故簡稱為固定義齒，又由于它的結構很像工程上的橋梁結構也稱固定橋。46適用范圍小，有適應證限制活動義齒基本不談適應證（P192：適用范圍極其廣泛。幾乎無禁忌證：癲癇，對基托材料敏感）471、因精神疾病生活不能自理者如癡呆癥、癲癇、精神病等(偏癱)，對可摘局部義齒不便摘戴、保管、清潔，甚至有誤吞義齒危險的患者。

2、對義齒材料（丙烯酸樹脂）過敏或對義齒異物感明顯又無法克服者。

3、嚴重的牙體、牙周或黏膜病變未得到有效治療控制者。48

對橋基牙的牙體組織切割量較大（最大缺點，所以固定義齒的生命在邊緣）。49各基牙之間要能夠取得共同就位道。（修復體都是在體外模型上加工的，而不是直接在口腔內完成的）50第一節(jié)固定局部義齒的組成與類型一、固定局部義齒的組成

固位體、橋體、連接體。

注意是三部分，不含基牙。P204支托、固位體、連接體、基托、人工牙51（一）固位體retainer（概念，選擇，填空）

全冠、樁冠、部分冠、嵌體、翼板足夠的固位力；足夠的強度；良好的生物相容性冠內固位體；冠外固位體；根內固位體目前應用最多的：冠外固位體52(二)橋體(pontic)(三)連接體(connector)

固定連接體、活動連接體（栓體栓道）535455二、固定局部義齒的類型按其結構分為三種基本類型：雙端固定橋、半固定橋、單端固定橋簡單固定橋和復合固定橋56(一)雙端固定橋(rigidfixedbridge)

又稱完全固定橋，兩端都有固位體，且固位體與橋體之間為固定連接。57故雙端固定橋不僅可以承受較大的HE力，而且兩端基牙所承擔的HE力也比較均勻。在固定橋的設計中，雙端固定橋是一種最理想的機構形式，也是臨床應用最為廣泛的設計形式。58(二)半固定橋(semi-rigidbridge)

又稱應力中斷式固定橋，兩端都有固位體，一端為固定連接體，另一端為非固定相連，多為栓體栓道式結構，通常栓體位于橋體一側，栓道位于固位體一側。59

半固定橋一般適用于一側基牙傾斜度大，或者兩側基牙傾斜方向差異較大，設計雙端固定橋很難取得共同就位道時。（就位道最重要，不是基牙傾斜就一定選擇半固定橋）。60(三)單端固定橋(cantileverfixedbridge)

又稱為懸臂梁固定橋。

以橋體為力臂，基牙為旋轉中心產生杠桿作用，使基牙發(fā)生扭轉和傾斜。61臨床上應嚴格控制其適應證：缺失牙間隙??；患者的HE力不大；基牙牙根粗大，牙周健康，有足夠的支持力；牙冠形態(tài)正常，可為固位體提供良好的固位力時，才可以采用單端固定橋的設計。（2|和下頜7，為什么不提7|？）62(四)復合固定橋

復合固定橋是包含上述三種基本類型中的兩種，或者同時具備三種的復合組成形式。

當復合固定橋的基牙數(shù)多，基牙離散，橋體跨度較長時，獲得共同就位道是比較困難的。63（五）其他類型的固定橋

隨著科學技術的發(fā)展，除了以上4種基本類型的固定橋，還出現(xiàn)了一些特殊結構的固定橋，如種植固定橋、固定-可摘聯(lián)合橋、粘結固定橋、CAD/CAM固定橋等。641、種植固定橋種植體，基臺，固定螺絲，一段式，兩段式；覆蓋義齒：釘帽，桿卡，磁體并非種瓜得瓜，種豆得豆；基因圖譜；65曹誼林，國家重點基礎研究發(fā)展規(guī)劃（973）首席科學家（連續(xù)兩輪），長江學者特聘教授，國家杰出青年科學基金獲得者、“百千萬人才工程”國家級人選66曹誼林，中國組織工程發(fā)展的主要開拓者與奠基人。在國際上率先應用組織工程技術，在裸鼠背部形成人耳狀軟骨，是組織工程發(fā)展的標志性發(fā)明成果。

67682、固定-可摘聯(lián)合橋

固定-可摘聯(lián)合橋的HE力主要由基牙承擔，其支持形式與復合固定橋相似，義齒的固位主要靠摩擦力或磁力，但是患者可以將其從基牙上自行摘戴。常用的設計形式為磁性固位義齒，附著體固位義齒和套筒冠義齒69703、粘結固定橋

粘結固定橋是利用酸蝕、復合樹脂粘結技術將固定橋的固位體直接粘結在缺隙兩側的基牙上，其固位主要依靠粘結材料的粘結力，而預備體上的固位形只起輔助的固位作用，這一點是粘結固定橋最大的特點。應用較廣泛的粘結固定橋類型是金屬翼板粘結橋。71

粘結固定橋具有磨除牙體組織少，患者易于接受；不顯露金屬或極少暴露金屬的優(yōu)點；容易更改為其他固定橋設計。不過，粘結固定橋對粘結材料的性能要求較高，對制作的精度要求亦高(詳見186)。材料決定技術724、CAD/CAM固定橋Manufature

CAD/CAM固定橋是集光電技術、微機圖像處理技術、數(shù)控機械加工技術于一體的口腔修復體制作新工藝。其特點是除牙體預備外，固定橋制作的自動化程度高，精度高，是近年研究和開發(fā)的熱點。目前已有LAVA、Cercon、WIELAND等幾個商品化CAD/CAM固定橋加工系統(tǒng)，雖然設備和材料較為昂貴，但具有良好的應用前景。73此外，按固定橋的材料分類，將固定橋分為金屬固定橋、金屬-烤瓷固定橋、金屬-樹脂固定橋、全瓷固定橋根據(jù)橋體齦端與牙槽嵴黏膜之間的接觸關系，又有橋體接觸式固定橋和橋體懸空式固定橋之分。74第二節(jié)固定局部義齒的生理基礎及適應癥（掌握）牙周儲備力：在咀嚼運動中，固定橋所承受的HE力幾乎全部由基牙承擔，即基牙要承擔自身的HE力和分擔橋體的HE力?；赖倪@種承擔額外HE力的能力是固定橋修復的生理基礎。75

一、牙周儲備力與牙周膜面積

牙周潛力又被稱為牙周儲備力，是指在正常咀嚼運動中，咀嚼食物的HE力大約只為牙周組織所能支持的力量的一半，而在牙周組織中尚儲存了另一半的支持能力。固定橋修復正是動用了基牙的部分甚至全部牙周潛力，以承擔橋體的額外負擔來補償缺失牙的功能。76根據(jù)文獻報道，用HE力計對正常健康人的咀嚼力（或最大HE力）的測定結果表明，咀嚼力的平均值是22.4-68.3kg，而常規(guī)生活中的HE力僅10-23kg，僅使用了牙周潛力的一小半。77HE力（咀嚼時牙齒實際所承受的咀嚼力量）

最大HE力（牙周膜最大耐受力）

咀嚼力（咀嚼肌所能發(fā)揮的最大力，顳肌80kg、嚼肌70kg、翼內肌30kg）7879|6缺失，以|57為基牙80修復前|57能承擔的最大咬合力：35.0+46.3=81.3

修復完成時|57需承擔的最大咬合力：35.0+50.4+46.3=131.7＞81.3kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.281

存在于|57牙周膜內的感受器，通過中樞和咀嚼肌之間的負反饋調節(jié)機制

↓

抑制缺牙側咀嚼肌

↓

|57承擔的最大咬合力從131.7降至81.3

↓

導致施加在|12348上的咬合力也下降

↓

COF更偏向無缺牙側kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.282

修復前|57承擔的日常咬合力：17.5+23.2=40.7

修復后|57承擔的日常咬合力：17.5+25.2+23.2=65.9＜81.3咬合力的生理性增加→牙周支持組織適應性改建→基牙支持能力增加kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.283修復前|57能承擔的最大咬合力：

35.0+46.3=81.3

修復后2個月|57能承擔的最大咬合力：

35.0+50.4+46.3=131.7＞81.3kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.284

而修復后4個月、6個月的COF繼續(xù)偏向缺牙側，但不具有統(tǒng)計學意義?？赡苡捎?個月后的牙周支持組織的改建漸趨平穩(wěn)，雖出現(xiàn)COF的偏移但量較小。85牙周膜面積與牙周儲備力的關系

基牙牙周及支持組織的健康決定了基牙的質量，但是臨床上最常使用的方法是用牙周膜面積大小評價基牙的支持力，選擇基牙。861926：Ante'slaw固定局部義齒基牙牙周膜面積的總和應等于或大于缺失牙牙周膜面積的總和5+7≥687牙周膜面積測量魏治統(tǒng)等國內外學者對牙周膜面積進行了系統(tǒng)測量，獲得了不同人種的經典數(shù)據(jù)(表4-1)。一致的測量結果是上下頜第一磨牙6（360/346）的牙周膜面積最大，第二磨牙7（290/282）次之，再其次是尖牙3（217/187），牙周膜面積最小的是上頜側切牙（140）和下頜中切牙（122）。表4-1各牙的牙周膜面積（mm2）：

|57177+290=467≥|6=360二、固定局部義齒的適應證及臨床注意事項

（重點?；顒恿x齒不談適應證，只有禁忌癥）89

固定橋修復有更為嚴格的適應范圍，并非所有牙列缺損患者都適合固定橋修復。90（一）缺牙的數(shù)目少數(shù)牙缺失少數(shù)牙的間隔缺失在有條件設計中間種植基牙時，也可以設計固定橋總之，考慮缺牙的數(shù)目的目的是防止基牙超過負荷能力造成牙周損害，導致固定橋修復失敗91（二）缺牙的部位

牙弓內任何缺牙的部位，只要符合少數(shù)牙缺失，或者少數(shù)牙的間隔缺失，且基牙的數(shù)目和條件均能滿足支持、固位者，都可以考慮固定橋修復。949596979899100

對缺牙的部位要求較為特殊的是末端游離缺失的病例。如果第二、第三磨牙游離缺失的病例，要求單端固定橋修復，其橋體受力會對基牙產生杠桿作用，可以用第二前磨牙和第一磨牙同時做基牙，基牙支持力量足夠，橋體選擇減輕HE力設計形式，設計單端固定橋修復第二磨牙（連接體，金屬頸圈，底層冠加厚，雙尖牙牙體預備應盡量平行）。101102

如果只用第一磨牙做基牙，則要求基牙條件好，對頜牙為可摘局部義齒的病例，且橋體的頰舌徑和HE面近遠中徑均應酌情減??；對頜牙為天然牙或固定橋時，通常不應設計單端固定橋。103（三）基牙的條件（重點）

固定橋基牙和橋體承受的HE力幾乎全部由基牙來承擔，故基牙的條件是患者能否接受固定橋修復治療的關鍵性因素，也是適應證選擇中最重要的條件。1041.牙冠(固位)

理想的基牙的牙冠HE齦高度應適當，形態(tài)正常，牙體硬、軟組織健康。臨床實踐中，常常遇到牙冠硬組織缺損或牙冠發(fā)育畸形者，只要不影響固位體固位形的預備，滿足固位的要求，可以作為固定橋的基牙；如果牙冠缺損面積過大、牙冠形態(tài)不良、臨床牙冠過短等，均必須采取增強固位力的措施，105例如牙體形態(tài)調整有利于固位的形態(tài)、增加牙體的HE齦向垂直高度、預備輔助固位形、使用根管內樁核固位等，必要時增加基牙數(shù)目以滿足固定橋的固位要求。達到上述條件的牙冠，可選做基牙。1062.牙根(支持)

基牙牙根應該粗壯并有足夠的長度。多根牙的牙根有一定的分叉度最好，支持力最強。隨著患者年齡的增長和牙周疾病等原因，牙根周圍可能出現(xiàn)牙槽骨吸收，要求最多不超過根長的1/3。（強調對數(shù)字的記憶）

必須選用牙槽骨吸收較多的牙做基牙時，應該增加基牙數(shù)。對于牙根短、小、細的病例，除使用根樁固位的措施外，也應該增加基牙數(shù)。1073、牙髓

基牙最好是健康的活髓牙。如系牙髓有病變的牙，應進行完善的牙髓治療，并經過一定時間的觀察，證實病變已治愈，不影響固定橋的效果者，可以選作基牙。經牙髓治療后，牙冠、牙根組織可能逐漸變脆，應采取樁核等措施增加牙體強度。（穿髓、透紅=常規(guī)拔髓；下前牙、深齲；拔髓方向，唇側進入）108109前牙行烤瓷熔附金屬全冠修復時，唇側需均勻磨除1.5mm牙體組織。Murray研究認為，至少需0.5mm厚的牙本質才能保證牙髓組織健康。110長度111長度112長度113直徑1/4-1/3114形態(tài)1/4-1/3圓三角形；橢圓形；啞鈴形；腎形115下頜切牙距根尖4mm處牙根的近遠中厚度在2.19-2.44mm。由于樁的安全直徑不宜超過根徑的l/3下切牙所使用樁的尖端直徑不宜超過0.7mm，以避免發(fā)生根折。116麻醉方法

麻藥：必蘭（4%阿替卡因+1：10萬腎上腺素）（臨床利多卡因+一點純腎）

表面麻醉

浸潤麻醉

阻滯麻醉117

上牙槽后神經：除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙、牙槽突及其頰側的牙周膜、骨膜腭前神經：同側磨牙、前磨牙腭側的黏骨膜、牙齦及牙槽突鼻腭神經：兩側尖牙腭側連線前方的牙齦、腭側黏骨膜和牙槽突118

頰長神經：同側下頜磨牙的頰側牙齦、黏骨膜舌神經：同側下頜舌側牙齦、黏骨膜、口底粘膜及舌前2/3部分下牙槽神經：同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇側牙齦、黏骨膜及下唇119麻醉效果不好的原因?120綱舉目張綱：魚網(wǎng)上的總繩；舉：提起。把大繩子一提起來，一個個網(wǎng)眼就都張開。比喻抓住事物的關鍵，帶動其他環(huán)節(jié)。也比喻文章條理分明。

121麻醉效果不好的原因:

1、醫(yī)生

2、患者

3、器械材料122麻醉效果不好的原因:

1、醫(yī)生。

客觀：解剖不熟悉…進針點及進針角度不對…未能根據(jù)患者臉型調整

主觀：心不在焉…情緒變化…忙…123麻醉效果不好的原因:

2、患者。

全身：酒量好…疾病…藥物咭抗…恐懼…情緒緊張…

局部：解剖變化（神經位置變化、神經支配改變）…炎癥…1243、器械材料。

器械不符合人體工學…

麻藥：質：變質…血管收縮劑…

量：量不足…1254.牙周組織

基牙要承擔自身的和橋體的HE力，必須要求基牙牙周組織健康。最為理想的情況是牙周無進行性炎癥，根尖周無病變，牙槽骨及頜骨結構正常，牙槽骨幾乎無吸收。126

但是在臨床上很難遇到理想的狀況，較為常見的是牙周無不可治愈的炎癥，無病理性動度，牙槽骨雖有不同程度的吸收，其吸收最多不超過根長的1/3。個別特殊病例條件放寬，吸收不可以超過根長的1/2。127

牙周病患者經過綜合治療后，要求用固定橋修復少數(shù)缺失牙，條件可適當放寬，增加基牙的數(shù)目，設計類似牙周夾板的多基牙固定橋（需要大量牙體預備，近髓，牙髓牙周聯(lián)合病變，昂貴！痛苦?。?。1285.基牙位置

通常要求基牙的位置基本正常，無過度的牙體扭轉或傾斜移位，以便牙體預備時，易于獲得基牙間的共同就位道和少磨除牙體組織。130

個別嚴重錯位的牙，征得患者同意后，可以將牙髓失活后用核冠改變牙冠軸向并用做基牙，取得基牙之間的共同就位道。（固定義齒與牙體缺損修復最大的不同就在與共同就位道）131（四）咬合關系

缺牙區(qū)的咬合關系要求基本正常，缺牙間隙有適當?shù)腍E齦高度，對HE牙無伸長，有良好的HE間鎖結關系，缺隙側鄰牙無傾斜移位。如果鄰牙傾倒，對HE牙伸長等，只要能采取措施，調HE磨短伸長牙，或調磨基牙傾斜面，或者改變固位體的設計，均可以制作固定橋。132

對于牙缺失導致咬合紊亂者，或伴有余留牙磨耗嚴重，垂直距離降低不能單獨使用調HE的方法，應該在經過調HE，咬合板治療后做咬合重建。對于缺牙間隙的HE齦高度過小的病例，一般不宜設計固定橋。133（五）缺牙區(qū)的牙槽嵴3個月134前牙牙槽嵴的吸收較多時，排列橋體牙時，齦端至牙槽嵴頂留有間隙，影響美觀，用可摘式基托關閉此間隙可行，但是必須注意保持清潔衛(wèi)生；135136

也可將橋體牙的頸部上牙齦色瓷，使之與鄰牙的頸緣協(xié)調?！?37

后牙牙槽嵴的吸收較多時，由于對美觀影響小，可以設計非接觸式橋體，或者設計接觸面積較小的橋體。138（六）年齡

即20-55歲范圍內為什么18歲以后才行固定修復？建|HE|完成解決辦法：塑料，金屬，超瓷材，鑄瓷。強調材料匹配。139

隨著診療水平的提高，年齡對適應證的影響正在逐步減小，高齡不是禁忌證；年齡小者，要考慮牙萌出高度、HE穩(wěn)定性、髓角高度。140（七）口腔衛(wèi)生情況

固定橋是患者不能自行摘戴的修復體，

為患者制作固定橋前，必須進行完善的牙體、牙周治療，讓患者認識保持口腔清潔衛(wèi)生的重要性并密切配合，形成良好的口腔衛(wèi)生習慣，仍然可以進行固定橋修復。（因固定橋修復后不可拆卸，固定修復后應定期復查）141（八）余留牙情況

在決定選擇固定橋設計時，不僅要考慮基牙的健康情況，而且要考慮口內余留牙的情況，特別是在同一牙弓內。

對于無法保留的患牙，拔牙應納入患者的治療計劃內并在固定橋修復前進行；一旦在固定橋修復時出現(xiàn)患牙去留問題，應該全盤考慮，是否繼續(xù)制作