人工通氣的撤離

廣州呼吸疾病研究所人工通氣的撤離廣州呼吸疾病研究所1撤機(jī)撤機(jī)

拔管撤機(jī)使患者的呼吸肌肉恢復(fù)負(fù)荷恢復(fù)患者的肺功能最終的目的是離開呼吸機(jī)撤機(jī)撤機(jī)拔管2人工通氣的撤離撤機(jī)的條件與指標(biāo)傳統(tǒng)撤機(jī)方法與撤機(jī)指標(biāo)指導(dǎo)撤機(jī)規(guī)范化撤機(jī)方案撤機(jī)方案以外影響MV的因素總結(jié)人工通氣的撤離撤機(jī)的條件與指標(biāo)3Weaning--撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強(qiáng)/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機(jī)的過程Weaning--撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平4撤機(jī)通常并不困難大多數(shù)接受通氣的患者并無撤機(jī)之虞(~76%)基礎(chǔ)疾?。悍喂δ苷；蛴锌赡嫘云鞴贀p害而無呼吸抑制撤機(jī)也不存在困難撤機(jī)通常并不困難大多數(shù)接受通氣的患者并5

接受通氣的患者約40%通氣時(shí)間用于撤機(jī)撤機(jī)的目的:終止正壓通氣(恢復(fù)完全自主呼吸)去除人工氣道撤機(jī)的方法有多種:

在約70—80%患者中:撤機(jī)并無困難不同方法無差異挑戰(zhàn):撤機(jī)困難的患者撤機(jī)通常并不困難接受通氣的患者約40%通氣時(shí)間用于撤機(jī)撤機(jī)通常并不困難6通氣>24hrs患者撤機(jī)時(shí)間的觀察（n=290）

EstebanA,etal.Chest,1994,106:1190通氣>24hrs患者撤機(jī)時(shí)間的觀察（n=290）7撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要機(jī)械通氣時(shí)間越短越好撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要機(jī)械通氣時(shí)間越短越好8艱難的平衡--時(shí)機(jī)的合理選擇盡早撤機(jī)可能的好處:減少感染減少住院及ICU

時(shí)間提高搶救成功率降低費(fèi)用可能的缺點(diǎn):拔管失敗NP↑8倍死亡率↑6-12倍艱難的平衡--時(shí)機(jī)的合理選擇盡早撤機(jī)可能的好處:可能的缺9撤機(jī)前需具備基本條件良好的自主呼吸能力氧合功能改善具有良好的氣道自我保護(hù)能力撤機(jī)前需具備基本條件良好的自主呼吸能力10撤機(jī)前的一般參數(shù)與要求呼吸衰竭的誘因和通氣的原因已經(jīng)去除或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物停用神經(jīng)肌肉阻滯劑神智恢復(fù)到正常狀態(tài)無膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)紊亂已糾正代謝功能紊亂和酸堿失衡（尤其是代謝性堿中毒）已糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動(dòng)脈氧合）：吸氧濃度FiO20.4，PEEP5cmH2O時(shí)，PaO260mmHg;OI200mmHg適當(dāng)?shù)暮粑芰m當(dāng)?shù)乃叱窓C(jī)前的一般參數(shù)與要求呼吸衰竭的誘因和通氣的原因已經(jīng)去除或顯11撤機(jī)前的基本臨床情況導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或明顯改善氣體交換功能改善:SaO2>90%withFiO2<.40orPaO2/FiO2>200with<5cmH2OPEEP.循環(huán)(心血管系統(tǒng))功能穩(wěn)定.血紅蛋白正常.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能穩(wěn)定.代謝及電解質(zhì)紊亂已得到糾正.撤機(jī)前的基本臨床情況導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或12Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport*Chest2019;120:375s-395s可以進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)Evidence-BasedGuidelinesfor13可能存在撤機(jī)困難的患者慢性肺部疾患(COPD)的病人神經(jīng)-肌肉疾患的病人(Guillain-Barre綜合征).正在使用深鎮(zhèn)靜或肌松劑的患者肝/腎功能不全甚或衰竭的患者準(zhǔn)備不充分的患者(基礎(chǔ)疾病尚未得到控制的患者)……可能存在撤機(jī)困難的患者慢性肺部疾患(COPD)的病人14撤機(jī)指標(biāo)與臨床應(yīng)用客觀反應(yīng)患者的指標(biāo)維持良好的自主呼吸維持適當(dāng)?shù)难鹾瞎δ艹窓C(jī)指標(biāo)與臨床應(yīng)用客觀反應(yīng)患者的指標(biāo)15傳統(tǒng)撤機(jī)方法據(jù)臨床醫(yī)師的判斷或經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)撤機(jī)隨意性強(qiáng)，往往過于武斷通常會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)、并發(fā)癥及住院費(fèi)用的增加。

SahnSA,Chest,1973,63:1002-100

能否通過一些客觀參數(shù)指導(dǎo)撤機(jī)？傳統(tǒng)撤機(jī)方法據(jù)臨床醫(yī)師的判斷或經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)撤機(jī)SahnSA,16預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)

反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)(1)口腔閉合壓力(P0.1)：2-4cmH2O。P0.1>6cmH2O脫機(jī)困難(2)平均吸氣流速(Vt/Ti)呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo)(1)最大吸氣負(fù)壓(MIP)>2030cmH2O(2)肺活量(VC)(3)Vt>35ml/kg,RR<2535b/minminutevolume<10L/min(4)f/Vt105b/min/L預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)17預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)呼吸肌持儲(chǔ)備的指標(biāo)(1)MV/最大MV和VT/肺活量(2)膈肌電圖：膈肌電高頻波(50-100Hz)與低頻波(0-25Hz)比率(3)其它:平均吸氣壓力(P)、Ti/Ttot、P/Pmax(平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比)、壓力－時(shí)間指數(shù)(PTI=P/PmaxXTi/Ttot)可用于判斷呼吸肌的持久力。Ti/Ttot=0.40時(shí)，P/Pmax>40%或PTI>0.15提示病人無力克服呼吸負(fù)荷，不能脫機(jī)預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)呼吸肌持儲(chǔ)備的指標(biāo)18預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo):

WOBp<0.75J/L,脫機(jī)多成功；>0.75呼吸肌疲勞，0.85-1.15J/L負(fù)荷增加,>1.25J/L嚴(yán)重疲勞(R,Compl)反映交換的指標(biāo):PaO2>=60mmHg(FiO2<40%),PaCO2基本正常PaO2/FiO2>=200mmHgpH正常范圍組織氧合指標(biāo)：乳酸、胃粘膜pH預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo):19大學(xué)醫(yī)院ICU100例患者預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)準(zhǔn)確性?YangKL.NEnglJMed,1991,329:1445-1450.

大學(xué)醫(yī)院ICU100例患者預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)準(zhǔn)確性?YangKL20

撤機(jī)指標(biāo)CHEST2019;120:400S–424S

66項(xiàng)可判斷的指標(biāo)

撤機(jī)指標(biāo)21P0.1P0.1：氣道閉合壓力，受阻氣道中，吸氣開始0.1s時(shí)測(cè)得的氣道內(nèi)壓力P0.1測(cè)定：當(dāng)所設(shè)置的下一次呼吸開始時(shí)100ms內(nèi)，吸氣閥處于關(guān)閉狀態(tài)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼氣段呼氣閥門前的氣道壓力意義：過高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需呼吸中樞增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮P0.1P0.1：氣道閉合壓力，受阻氣道中，吸氣開始0.1s22P0.1及相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象：

五個(gè)綜合ICU中MV>48h的130例患者

研究結(jié)果：30minSBT：16(12%)脫機(jī)失敗,114拔管，

其中21(18%)48h內(nèi)再插管SBT期間，預(yù)測(cè)脫機(jī)的ROC面積f/Vt0.53，P0.10.59，P0.1*f/Vt0.61(p=NS)P0.1*f/Vt預(yù)測(cè)脫機(jī)靈敏度0.89 特異性0.35,

陽性預(yù)測(cè)值0.21 陰性預(yù)測(cè)值0.94IntensiveCareMed,2019,30(2):234-40.SBT期間，測(cè)定P0.1andP0.1*f/Vt可能有助于脫機(jī)失敗的預(yù)測(cè)P0.1及相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象：IntensiveCa23淺快呼吸指數(shù)和氣道閉合壓作為呼吸機(jī)撤離

指標(biāo)的臨床研究研究對(duì)象：90例準(zhǔn)備脫機(jī)的患者，COPD61例，ARF29例方法：SBT持續(xù)30min，測(cè)定3min和30minRR、Vt、VE、淺快呼吸指數(shù)(RVR)、P0.1目的：比較常規(guī)指標(biāo)(RR、Vt、VE)與RVR、P0.1預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.淺快呼吸指數(shù)和氣道閉合壓作為呼吸機(jī)撤離

指標(biāo)的臨床研究研究對(duì)24秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.COPD和ARF脫機(jī)失敗患者淺快呼吸指數(shù)與P0.1均顯著升高*p<0.05,與脫機(jī)成功組比較以RVR105b/min/L和P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)效果以P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)后果的特異性高于RVR秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.CO25脫機(jī)時(shí)RVR動(dòng)態(tài)變化：15例COPD脫機(jī)失敗SBT3min時(shí)9例RVR105,30min為6例特異度由40%上升到60%6例ARF脫機(jī)失敗SBT3min時(shí)5例RVR105,30min為3例特異度由17%上升到50%RVR105預(yù)測(cè)脫機(jī)：30min特異度升高秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14脫機(jī)時(shí)RVR動(dòng)態(tài)變化：RVR105預(yù)測(cè)脫機(jī)：30min特異26呼吸機(jī)依賴(VD)患者---撤機(jī)預(yù)測(cè)研究對(duì)象:28COPD(8成功脫機(jī),20VD)11心臟外科術(shù)后(PCS)(11VD)20對(duì)照(年齡病情嚴(yán)重度類似)測(cè)定指標(biāo):VE,Vt,f,fc(中樞呼吸頻率),Vt/Ti,P0.1

AmJRespirCritCareMed,2000,161:1115-1123呼吸機(jī)依賴(VD)患者---撤機(jī)預(yù)測(cè)研究對(duì)象:28COP27*p<0.05,VDvsWandstable56%VD-COPD患者f/Vt<80無效吸氣是VD-COPDf/Vt<80的重要原因但VD-COPD患者P0.1與其他VD患者升高程度一致AmJRespirCritCareMed,2000,161:1115-1123P0.1有助于預(yù)測(cè)臨床撤機(jī)失敗尤其對(duì)于淺快呼吸指數(shù)<105的COPD患者*p<0.05,VDvsWandstable56%28WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)N=41機(jī)械通氣患者常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①VT>0.3L或>5ml/kg(成人)，②RR<25次/分，③SpO2>92%，④具有氣道清潔能力達(dá)到條件者立即拔管(常規(guī)組)不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，計(jì)算WOBphy，如低于0.70J/L，仍立即拔管(患者歸入非常規(guī)組)WOBphy>0.70J/L的患者不考慮拔管拔管48h內(nèi)再插管者，認(rèn)為脫機(jī)拔管失敗邱海波.生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究.

中華結(jié)核和呼吸雜志.2019,21(2),105-107.WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)N=41機(jī)械通氣患者邱海波.生理29WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)41例患者中28例滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(常規(guī)組)，拔管后1例再插管。13例患者不滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(非常規(guī)組)，但WOBphy均低于0.70J/L，拔管后僅1例再插管邱海波.生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究.

中華結(jié)核和呼吸雜志.2019,21(2),105-107.WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)41例患者中28例滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(30應(yīng)激試驗(yàn)：PgCO2預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象:68例患者應(yīng)激試驗(yàn)：PS從5降低到0cmH2O，持續(xù)1h測(cè)定應(yīng)激試驗(yàn)前和試驗(yàn)結(jié)束時(shí)RR,Vt,f/Vt,P0.1和Pg-aco2試驗(yàn)結(jié)束拔管，17(25%)拔管失敗，24h內(nèi)再插管AriUetal.CritCareMed,2000,28(7):2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)：PgCO2預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象:68例患者Ari31應(yīng)激試驗(yàn)前，撤機(jī)成功與失敗者上述指標(biāo)無顯著差異應(yīng)激試驗(yàn)后，差異顯著應(yīng)激試驗(yàn)后Pg-aco2特異度從0.45增加到0.94，靈敏度從0.85增加到0.97應(yīng)激試驗(yàn)后f/Vt特異度為0.23，靈敏度為0.78AriUetal.CritCareMed,2000,28(7):2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)Pg-aCO2具有較高特異度、靈敏度應(yīng)激試驗(yàn)前，撤機(jī)成功與失敗者上述指標(biāo)無顯著差異應(yīng)激試驗(yàn)后Pg32淺快呼吸指數(shù)、P0.1較Vt、RR、VE等指標(biāo)更為常用淺快呼吸指數(shù)(f/Vt):靈敏度高，特異性低，需動(dòng)態(tài)觀察P0.1：仍存在爭(zhēng)議P0.1/Vt/Ti有助于預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗應(yīng)激試驗(yàn)改善脫機(jī)指標(biāo)的指導(dǎo)作用綜合分析各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)+臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)淺快呼吸指數(shù)、P0.1較Vt、RR、VE等指標(biāo)更為常用33預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析預(yù)測(cè)指標(biāo)研究論文（篇）臨界值陽性相關(guān)系數(shù)VE2010－15L/min0.81-2.37NIF10-20－-30cmH2O0.23-2.45Pimax16-15－-30cmH2O

0.98-3.01P0.1/Pimax40.30

2.14-25.3CROPscore2131.05-19.74(SBT)RR2430-38bpm1.00-3.89Vt18325-408ml(4-6ml/Kg)0.71-3.83f/Vtratio2060-105/L0.84-4.67預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析預(yù)測(cè)指標(biāo)研究論文（篇）34撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)存在的問題規(guī)范的撤機(jī)方案雖然與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)合可對(duì)撤機(jī)起到一定的指導(dǎo)作用但很難判斷撤機(jī)最佳時(shí)機(jī)仍存在撤機(jī)時(shí)機(jī)過遲或過早問題撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)特異性低，有些仍存在爭(zhēng)議臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷隨意性強(qiáng)，往往錯(cuò)過撤機(jī)時(shí)機(jī)＋撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)存在的問題規(guī)范的撤機(jī)方案雖然與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷35撤機(jī)方法與

規(guī)范化的方案撤機(jī)方法與

規(guī)范化的方案36撤機(jī)常用的設(shè)備與模式T-管系統(tǒng)(高流量CPAP較低流量CPAP要好)SIMVSIMV+PSVCPAPPCVVSV

應(yīng)用具備監(jiān)測(cè)與報(bào)警系統(tǒng)的通氣機(jī)，但應(yīng)注意因反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)而致呼吸作功增加撤機(jī)常用的設(shè)備與模式T-管系統(tǒng)(高流量CPAP較低流量CP37如何判斷患者能否耐受自主呼吸?如何判斷患者能否耐受自主呼吸?38T管方式T管方式39人工通氣的撤離共課件40自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年,計(jì)劃脫機(jī)的使用情況如何?最近對(duì)412個(gè)內(nèi)外科ICU的1638名機(jī)械通氣的病人進(jìn)行了調(diào)查,僅有20%的病人使用SBT撤機(jī),.美國(guó)使用SBT撤機(jī)者僅占全部病例的10%

Esteban2000AmJRespirCritCareMed161:1450-1458自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年,41自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)強(qiáng)烈的提示-應(yīng)當(dāng)廣泛使用protocol-guided脫機(jī)規(guī)則

-E.W.Ely自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)42規(guī)范的撤機(jī)方案每天判斷患者是否具備撤機(jī)前提清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無新的患病危險(xiǎn)因素低水平的通氣條件和PEEP水平所需FiO2可通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧達(dá)到自主呼吸能力測(cè)試5cmH2O的CPAPT管低水平PSVSBT期間出現(xiàn)上述任一指征提示脫機(jī)試驗(yàn)失敗RR>35/min

SaO2<90%

bpm>140/min或改變率20%

SBP>180mmHg或<90mmHg

煩躁、大汗或焦慮

F/VT>105

撤機(jī)successsuccessGuidelinesfortheManagenmentofSevereSepsisandSepticShock,IntensiveCareMed2019,30:536-555

推薦級(jí)別：A級(jí)規(guī)范的撤機(jī)方案每天判斷患者清醒自主呼吸能力測(cè)試5cmH2O的43Recommendation6:PatientsreceivingmechanicalventilationforrespiratoryfailurewhofailanSBTshouldreceiveastable,nonfatiguing,comfortableformofventilatorysupport.Recommendation6:Patientsrece44ModesofPartialVentilatorSupport*

ModesofPartialVentilatorSu45撤機(jī)方案：逐步過渡Patientsareactivelyweanedfromfulltopartialsupport,usinganalgorithmsuchasthatbelow.撤機(jī)方案：逐步過渡Patientsareactively46撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法研究對(duì)象：300例MV患者隨機(jī)分為兩組ElyEW,etal.NEnglJMed,2019,335:1864-9DailyScreening2hSBTSBT組(149):通知醫(yī)生再由醫(yī)生決定何時(shí)撤機(jī)對(duì)照組(151)DailyScreening但不給予SBT醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)撤機(jī)縮短MV時(shí)間、提高撤

機(jī)成功率、減少住院費(fèi)用撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法研究對(duì)象：300例MV患者隨機(jī)分為兩47規(guī)范的撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法

隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象:兩所大學(xué)附屬醫(yī)院357例患者隨機(jī)分為撤機(jī)方案指導(dǎo)組(A:179)醫(yī)師直接導(dǎo)向脫機(jī)組(B:178)結(jié)果：MV時(shí)間:A組平均35h,B組平均44h(p=.057)脫機(jī)成功率：Cox回歸分析示A組高于B組(p=.039)住院病死率和住院費(fèi)用：無顯著差異(p均>.05)MarinK,etal.CritCareMed,2019,25(4):567-574.護(hù)士和呼吸治療師按照撤機(jī)方案撤機(jī)安全可行與傳統(tǒng)醫(yī)師導(dǎo)向撤機(jī)相比，可縮短MV時(shí)間，具有更高的撤機(jī)成功率規(guī)范的撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法

隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象:Mar48

ARDS患者的撤機(jī)方法調(diào)節(jié)合適的PEEP水平(>8cmH2O.)減少吸氣流速限制應(yīng)用PCV或壓力較高的PSV替代VCV(呼吸機(jī)的響應(yīng)時(shí)間較短)規(guī)律應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑可降低氣道高反應(yīng)性和減少呼氣末肺容量ARDS患者的撤機(jī)方法調(diào)節(jié)合適的PEEP水平(>849其他影響撤機(jī)的因素酸堿失衡.甲狀腺功能低下.肝腎功能損害導(dǎo)致藥物活性降低(鎮(zhèn)靜藥,麻醉或鎮(zhèn)靜藥.)高代謝狀態(tài).代謝混亂(進(jìn)食過多，腹瀉)營(yíng)養(yǎng)低下(進(jìn)食不足)精神心理因素.患者體位影響其他影響撤機(jī)的因素酸堿失衡.50影響撤機(jī)的其他因素影響撤機(jī)的其他因素51影響撤機(jī)的不利因素－1患者的因素：呼吸功能：支氣管痙攣、分泌物過多等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)未糾正酸堿失衡血管外肺水含量過多(CHF).疾病的因素(感染)影響撤機(jī)的不利因素－1患者的因素：52影響撤機(jī)的不良因素--2呼吸肌肉的收縮強(qiáng)度降低:低磷血癥.低鎂血癥.低氧血癥.高碳酸血癥.酸中毒.敗血癥.重癥患者.影響撤機(jī)的不良因素--2呼吸肌肉的收縮強(qiáng)度降低:53影響撤機(jī)的不良因素--3呼吸肌肉泵的負(fù)荷加重(膈肌萎縮)人工氣道及管道系統(tǒng)的阻力增加(插管內(nèi)徑小,經(jīng)鼻插管,管道內(nèi)積水)營(yíng)養(yǎng)不良左心功能不全應(yīng)用鎮(zhèn)靜與肌松藥物時(shí)間較長(zhǎng)影響撤機(jī)的不良因素--3呼吸肌肉泵的負(fù)荷加重(膈肌萎縮)54影響COPD撤機(jī)的常見因素呼吸肌肉疲勞通氣與撤機(jī)模式設(shè)置不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響(急性呼酸)支氣管痙攣分泌物過多通氣時(shí)間過長(zhǎng)(膈肌萎縮)缺乏撤機(jī)計(jì)劃影響COPD撤機(jī)的常見因素呼吸肌肉疲勞55對(duì)撤機(jī)困難的患者如何處理改善肺功能(應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑,合理應(yīng)用利尿劑,清除分泌物,讓患者坐位可改善肺功能).選擇有助于患者的撤機(jī)方式(PSVorPCVwithPEEP).需有計(jì)劃的進(jìn)行撤機(jī).嚴(yán)密觀察撤機(jī)過程中心率、呼吸頻率、潮氣量的改變，輔助呼吸肌的動(dòng)用程度及意識(shí)狀態(tài)的變化.對(duì)撤機(jī)困難的患者如何處理改善肺功能(應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑,合理應(yīng)56撤機(jī)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)酸堿平衡狀態(tài)是否穩(wěn)定?水電解質(zhì)平衡狀態(tài)是否滿意?營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何?患者的休息是否足夠?外周肌肉功能–能否耐受?有否出現(xiàn)氣道痙攣?氣道分泌物的性狀和量?撤機(jī)前應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)酸堿平衡狀態(tài)是否穩(wěn)定?57

小結(jié)制定撤機(jī)計(jì)劃?rùn)z查患者撤機(jī)的準(zhǔn)備情況.基礎(chǔ)疾病對(duì)撤機(jī)的影響.改善肺功能規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑.對(duì)撤機(jī)有困難者監(jiān)測(cè)生命體征規(guī)律作ABG拔管后依然持續(xù)監(jiān)測(cè).小結(jié)制定撤機(jī)計(jì)58總結(jié)目前的撤機(jī)指標(biāo)均存在一定缺陷傳統(tǒng)撤機(jī)方法隨意性強(qiáng)，常導(dǎo)致MV時(shí)間不必要的延長(zhǎng)或撤機(jī)成功率下降綜合分析各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)+臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷可對(duì)撤機(jī)起到一定的指導(dǎo)作用目前條件下撤機(jī)方案指導(dǎo)撤機(jī)有利于縮短MV時(shí)間，提高撤機(jī)成功率，但依從性不強(qiáng)會(huì)影響效果配備有足夠醫(yī)療支持強(qiáng)度的ICU中，撤機(jī)方案與傳統(tǒng)撤機(jī)方法可能無差異總結(jié)目前的撤機(jī)指標(biāo)均存在一定缺陷59謝謝各位！謝謝各位！60Theeffectsofdifferentweaningmodesontheendocrinestress

response

GunizMeyanciKoksal1,CemSayilgan1,OznurSen2andHuseyinOz3CriticalCare2019,8:R31-R34(DOI10.1186/cc2413)ccforum/content/8/1/R31Theeffectsofdifferentwe61研究方法測(cè)定時(shí)間：停機(jī)前，停機(jī)2小時(shí)后（拔管前）測(cè)定項(xiàng)目：血漿胰島素、皮質(zhì)醇、血糖和血?dú)夥治霭喂芎螅矗感r(shí)無須重新插管為成功.觀察過程中每２小時(shí)測(cè)量一次血壓．研究方法測(cè)定時(shí)間：停機(jī)前，停機(jī)2小時(shí)后（拔管前）62人工通氣的撤離共課件63KoksalGM.,CriticalCare2019,8:R31-R34KoksalGM.,CriticalCare201964

Conclusion:

WeaningviatheT-piececausedagreaterstressresponsethanthePSandCPAPmodes.

KoksalGM.,CriticalCare2019,8:R31-R34

Conclusion:Weaningviathe65謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富66人工通氣的撤離

廣州呼吸疾病研究所人工通氣的撤離廣州呼吸疾病研究所67撤機(jī)撤機(jī)

拔管撤機(jī)使患者的呼吸肌肉恢復(fù)負(fù)荷恢復(fù)患者的肺功能最終的目的是離開呼吸機(jī)撤機(jī)撤機(jī)拔管68人工通氣的撤離撤機(jī)的條件與指標(biāo)傳統(tǒng)撤機(jī)方法與撤機(jī)指標(biāo)指導(dǎo)撤機(jī)規(guī)范化撤機(jī)方案撤機(jī)方案以外影響MV的因素總結(jié)人工通氣的撤離撤機(jī)的條件與指標(biāo)69Weaning--撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強(qiáng)/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機(jī)的過程Weaning--撤機(jī)機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平70撤機(jī)通常并不困難大多數(shù)接受通氣的患者并無撤機(jī)之虞(~76%)基礎(chǔ)疾病：肺功能正?；蛴锌赡嫘云鞴贀p害而無呼吸抑制撤機(jī)也不存在困難撤機(jī)通常并不困難大多數(shù)接受通氣的患者并71

接受通氣的患者約40%通氣時(shí)間用于撤機(jī)撤機(jī)的目的:終止正壓通氣(恢復(fù)完全自主呼吸)去除人工氣道撤機(jī)的方法有多種:

在約70—80%患者中:撤機(jī)并無困難不同方法無差異挑戰(zhàn):撤機(jī)困難的患者撤機(jī)通常并不困難接受通氣的患者約40%通氣時(shí)間用于撤機(jī)撤機(jī)通常并不困難72通氣>24hrs患者撤機(jī)時(shí)間的觀察（n=290）

EstebanA,etal.Chest,1994,106:1190通氣>24hrs患者撤機(jī)時(shí)間的觀察（n=290）73撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要機(jī)械通氣時(shí)間越短越好撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要機(jī)械通氣時(shí)間越短越好74艱難的平衡--時(shí)機(jī)的合理選擇盡早撤機(jī)可能的好處:減少感染減少住院及ICU

時(shí)間提高搶救成功率降低費(fèi)用可能的缺點(diǎn):拔管失敗NP↑8倍死亡率↑6-12倍艱難的平衡--時(shí)機(jī)的合理選擇盡早撤機(jī)可能的好處:可能的缺75撤機(jī)前需具備基本條件良好的自主呼吸能力氧合功能改善具有良好的氣道自我保護(hù)能力撤機(jī)前需具備基本條件良好的自主呼吸能力76撤機(jī)前的一般參數(shù)與要求呼吸衰竭的誘因和通氣的原因已經(jīng)去除或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物停用神經(jīng)肌肉阻滯劑神智恢復(fù)到正常狀態(tài)無膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)紊亂已糾正代謝功能紊亂和酸堿失衡（尤其是代謝性堿中毒）已糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動(dòng)脈氧合）：吸氧濃度FiO20.4，PEEP5cmH2O時(shí)，PaO260mmHg;OI200mmHg適當(dāng)?shù)暮粑芰m當(dāng)?shù)乃叱窓C(jī)前的一般參數(shù)與要求呼吸衰竭的誘因和通氣的原因已經(jīng)去除或顯77撤機(jī)前的基本臨床情況導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或明顯改善氣體交換功能改善:SaO2>90%withFiO2<.40orPaO2/FiO2>200with<5cmH2OPEEP.循環(huán)(心血管系統(tǒng))功能穩(wěn)定.血紅蛋白正常.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能穩(wěn)定.代謝及電解質(zhì)紊亂已得到糾正.撤機(jī)前的基本臨床情況導(dǎo)致本次人工通氣的基礎(chǔ)疾病已得到控制或78Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport*Chest2019;120:375s-395s可以進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)Evidence-BasedGuidelinesfor79可能存在撤機(jī)困難的患者慢性肺部疾患(COPD)的病人神經(jīng)-肌肉疾患的病人(Guillain-Barre綜合征).正在使用深鎮(zhèn)靜或肌松劑的患者肝/腎功能不全甚或衰竭的患者準(zhǔn)備不充分的患者(基礎(chǔ)疾病尚未得到控制的患者)……可能存在撤機(jī)困難的患者慢性肺部疾患(COPD)的病人80撤機(jī)指標(biāo)與臨床應(yīng)用客觀反應(yīng)患者的指標(biāo)維持良好的自主呼吸維持適當(dāng)?shù)难鹾瞎δ艹窓C(jī)指標(biāo)與臨床應(yīng)用客觀反應(yīng)患者的指標(biāo)81傳統(tǒng)撤機(jī)方法據(jù)臨床醫(yī)師的判斷或經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)撤機(jī)隨意性強(qiáng)，往往過于武斷通常會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)、并發(fā)癥及住院費(fèi)用的增加。

SahnSA,Chest,1973,63:1002-100

能否通過一些客觀參數(shù)指導(dǎo)撤機(jī)？傳統(tǒng)撤機(jī)方法據(jù)臨床醫(yī)師的判斷或經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)撤機(jī)SahnSA,82預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)

反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)(1)口腔閉合壓力(P0.1)：2-4cmH2O。P0.1>6cmH2O脫機(jī)困難(2)平均吸氣流速(Vt/Ti)呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo)(1)最大吸氣負(fù)壓(MIP)>2030cmH2O(2)肺活量(VC)(3)Vt>35ml/kg,RR<2535b/minminutevolume<10L/min(4)f/Vt105b/min/L預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)83預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)呼吸肌持儲(chǔ)備的指標(biāo)(1)MV/最大MV和VT/肺活量(2)膈肌電圖：膈肌電高頻波(50-100Hz)與低頻波(0-25Hz)比率(3)其它:平均吸氣壓力(P)、Ti/Ttot、P/Pmax(平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比)、壓力－時(shí)間指數(shù)(PTI=P/PmaxXTi/Ttot)可用于判斷呼吸肌的持久力。Ti/Ttot=0.40時(shí)，P/Pmax>40%或PTI>0.15提示病人無力克服呼吸負(fù)荷，不能脫機(jī)預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)呼吸肌持儲(chǔ)備的指標(biāo)84預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo):

WOBp<0.75J/L,脫機(jī)多成功；>0.75呼吸肌疲勞，0.85-1.15J/L負(fù)荷增加,>1.25J/L嚴(yán)重疲勞(R,Compl)反映交換的指標(biāo):PaO2>=60mmHg(FiO2<40%),PaCO2基本正常PaO2/FiO2>=200mmHgpH正常范圍組織氧合指標(biāo)：乳酸、胃粘膜pH預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo):85大學(xué)醫(yī)院ICU100例患者預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)準(zhǔn)確性?YangKL.NEnglJMed,1991,329:1445-1450.

大學(xué)醫(yī)院ICU100例患者預(yù)測(cè)撤機(jī)指標(biāo)準(zhǔn)確性?YangKL86

撤機(jī)指標(biāo)CHEST2019;120:400S–424S

66項(xiàng)可判斷的指標(biāo)

撤機(jī)指標(biāo)87P0.1P0.1：氣道閉合壓力，受阻氣道中，吸氣開始0.1s時(shí)測(cè)得的氣道內(nèi)壓力P0.1測(cè)定：當(dāng)所設(shè)置的下一次呼吸開始時(shí)100ms內(nèi)，吸氣閥處于關(guān)閉狀態(tài)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼氣段呼氣閥門前的氣道壓力意義：過高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需呼吸中樞增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮P0.1P0.1：氣道閉合壓力，受阻氣道中，吸氣開始0.1s88P0.1及相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象：

五個(gè)綜合ICU中MV>48h的130例患者

研究結(jié)果：30minSBT：16(12%)脫機(jī)失敗,114拔管，

其中21(18%)48h內(nèi)再插管SBT期間，預(yù)測(cè)脫機(jī)的ROC面積f/Vt0.53，P0.10.59，P0.1*f/Vt0.61(p=NS)P0.1*f/Vt預(yù)測(cè)脫機(jī)靈敏度0.89 特異性0.35,

陽性預(yù)測(cè)值0.21 陰性預(yù)測(cè)值0.94IntensiveCareMed,2019,30(2):234-40.SBT期間，測(cè)定P0.1andP0.1*f/Vt可能有助于脫機(jī)失敗的預(yù)測(cè)P0.1及相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象：IntensiveCa89淺快呼吸指數(shù)和氣道閉合壓作為呼吸機(jī)撤離

指標(biāo)的臨床研究研究對(duì)象：90例準(zhǔn)備脫機(jī)的患者，COPD61例，ARF29例方法：SBT持續(xù)30min，測(cè)定3min和30minRR、Vt、VE、淺快呼吸指數(shù)(RVR)、P0.1目的：比較常規(guī)指標(biāo)(RR、Vt、VE)與RVR、P0.1預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.淺快呼吸指數(shù)和氣道閉合壓作為呼吸機(jī)撤離

指標(biāo)的臨床研究研究對(duì)90秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.COPD和ARF脫機(jī)失敗患者淺快呼吸指數(shù)與P0.1均顯著升高*p<0.05,與脫機(jī)成功組比較以RVR105b/min/L和P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)效果以P0.14.5cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)脫機(jī)后果的特異性高于RVR秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14.CO91脫機(jī)時(shí)RVR動(dòng)態(tài)變化：15例COPD脫機(jī)失敗SBT3min時(shí)9例RVR105,30min為6例特異度由40%上升到60%6例ARF脫機(jī)失敗SBT3min時(shí)5例RVR105,30min為3例特異度由17%上升到50%RVR105預(yù)測(cè)脫機(jī)：30min特異度升高秦英智,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2019,14脫機(jī)時(shí)RVR動(dòng)態(tài)變化：RVR105預(yù)測(cè)脫機(jī)：30min特異92呼吸機(jī)依賴(VD)患者---撤機(jī)預(yù)測(cè)研究對(duì)象:28COPD(8成功脫機(jī),20VD)11心臟外科術(shù)后(PCS)(11VD)20對(duì)照(年齡病情嚴(yán)重度類似)測(cè)定指標(biāo):VE,Vt,f,fc(中樞呼吸頻率),Vt/Ti,P0.1

AmJRespirCritCareMed,2000,161:1115-1123呼吸機(jī)依賴(VD)患者---撤機(jī)預(yù)測(cè)研究對(duì)象:28COP93*p<0.05,VDvsWandstable56%VD-COPD患者f/Vt<80無效吸氣是VD-COPDf/Vt<80的重要原因但VD-COPD患者P0.1與其他VD患者升高程度一致AmJRespirCritCareMed,2000,161:1115-1123P0.1有助于預(yù)測(cè)臨床撤機(jī)失敗尤其對(duì)于淺快呼吸指數(shù)<105的COPD患者*p<0.05,VDvsWandstable56%94WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)N=41機(jī)械通氣患者常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①VT>0.3L或>5ml/kg(成人)，②RR<25次/分，③SpO2>92%，④具有氣道清潔能力達(dá)到條件者立即拔管(常規(guī)組)不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，計(jì)算WOBphy，如低于0.70J/L，仍立即拔管(患者歸入非常規(guī)組)WOBphy>0.70J/L的患者不考慮拔管拔管48h內(nèi)再插管者，認(rèn)為脫機(jī)拔管失敗邱海波.生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究.

中華結(jié)核和呼吸雜志.2019,21(2),105-107.WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)N=41機(jī)械通氣患者邱海波.生理95WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)41例患者中28例滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(常規(guī)組)，拔管后1例再插管。13例患者不滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(非常規(guī)組)，但WOBphy均低于0.70J/L，拔管后僅1例再插管邱海波.生理呼吸功作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究.

中華結(jié)核和呼吸雜志.2019,21(2),105-107.WOBphy對(duì)撤機(jī)的指導(dǎo)41例患者中28例滿足常規(guī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(96應(yīng)激試驗(yàn)：PgCO2預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象:68例患者應(yīng)激試驗(yàn)：PS從5降低到0cmH2O，持續(xù)1h測(cè)定應(yīng)激試驗(yàn)前和試驗(yàn)結(jié)束時(shí)RR,Vt,f/Vt,P0.1和Pg-aco2試驗(yàn)結(jié)束拔管，17(25%)拔管失敗，24h內(nèi)再插管AriUetal.CritCareMed,2000,28(7):2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)：PgCO2預(yù)測(cè)撤機(jī)研究對(duì)象:68例患者Ari97應(yīng)激試驗(yàn)前，撤機(jī)成功與失敗者上述指標(biāo)無顯著差異應(yīng)激試驗(yàn)后，差異顯著應(yīng)激試驗(yàn)后Pg-aco2特異度從0.45增加到0.94，靈敏度從0.85增加到0.97應(yīng)激試驗(yàn)后f/Vt特異度為0.23，靈敏度為0.78AriUetal.CritCareMed,2000,28(7):2313-2319.應(yīng)激試驗(yàn)Pg-aCO2具有較高特異度、靈敏度應(yīng)激試驗(yàn)前，撤機(jī)成功與失敗者上述指標(biāo)無顯著差異應(yīng)激試驗(yàn)后Pg98淺快呼吸指數(shù)、P0.1較Vt、RR、VE等指標(biāo)更為常用淺快呼吸指數(shù)(f/Vt):靈敏度高，特異性低，需動(dòng)態(tài)觀察P0.1：仍存在爭(zhēng)議P0.1/Vt/Ti有助于預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗應(yīng)激試驗(yàn)改善脫機(jī)指標(biāo)的指導(dǎo)作用綜合分析各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)+臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)淺快呼吸指數(shù)、P0.1較Vt、RR、VE等指標(biāo)更為常用99預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析預(yù)測(cè)指標(biāo)研究論文（篇）臨界值陽性相關(guān)系數(shù)VE2010－15L/min0.81-2.37NIF10-20－-30cmH2O0.23-2.45Pimax16-15－-30cmH2O

0.98-3.01P0.1/Pimax40.30

2.14-25.3CROPscore2131.05-19.74(SBT)RR2430-38bpm1.00-3.89Vt18325-408ml(4-6ml/Kg)0.71-3.83f/Vtratio2060-105/L0.84-4.67預(yù)測(cè)指標(biāo)的分析預(yù)測(cè)指標(biāo)研究論文（篇）100撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)存在的問題規(guī)范的撤機(jī)方案雖然與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)合可對(duì)撤機(jī)起到一定的指導(dǎo)作用但很難判斷撤機(jī)最佳時(shí)機(jī)仍存在撤機(jī)時(shí)機(jī)過遲或過早問題撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)特異性低，有些仍存在爭(zhēng)議臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷隨意性強(qiáng)，往往錯(cuò)過撤機(jī)時(shí)機(jī)＋撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)存在的問題規(guī)范的撤機(jī)方案雖然與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷101撤機(jī)方法與

規(guī)范化的方案撤機(jī)方法與

規(guī)范化的方案102撤機(jī)常用的設(shè)備與模式T-管系統(tǒng)(高流量CPAP較低流量CPAP要好)SIMVSIMV+PSVCPAPPCVVSV

應(yīng)用具備監(jiān)測(cè)與報(bào)警系統(tǒng)的通氣機(jī)，但應(yīng)注意因反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)而致呼吸作功增加撤機(jī)常用的設(shè)備與模式T-管系統(tǒng)(高流量CPAP較低流量CP103如何判斷患者能否耐受自主呼吸?如何判斷患者能否耐受自主呼吸?104T管方式T管方式105人工通氣的撤離共課件106自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年,計(jì)劃脫機(jī)的使用情況如何?最近對(duì)412個(gè)內(nèi)外科ICU的1638名機(jī)械通氣的病人進(jìn)行了調(diào)查,僅有20%的病人使用SBT撤機(jī),.美國(guó)使用SBT撤機(jī)者僅占全部病例的10%

Esteban2000AmJRespirCritCareMed161:1450-1458自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)迅速撤機(jī)方案循證研究已經(jīng)10年,107自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)強(qiáng)烈的提示-應(yīng)當(dāng)廣泛使用protocol-guided脫機(jī)規(guī)則

-E.W.Ely自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)這種循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)108規(guī)范的撤機(jī)方案每天判斷患者是否具備撤機(jī)前提清醒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無新的患病危險(xiǎn)因素低水平的通氣條件和PEEP水平所需FiO2可通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧達(dá)到自主呼吸能力測(cè)試5cmH2O的CPAPT管低水平PSVSBT期間出現(xiàn)上述任一指征提示脫機(jī)試驗(yàn)失敗RR>35/min

SaO2<90%

bpm>140/min或改變率20%

SBP>180mmHg或<90mmHg

煩躁、大汗或焦慮

F/VT>105

撤機(jī)successsuccessGuidelinesfortheManagenmentofSevereSepsisandSepticShock,IntensiveCareMed2019,30:536-555

推薦級(jí)別：A級(jí)規(guī)范的撤機(jī)方案每天判斷患者清醒自主呼吸能力測(cè)試5cmH2O的109Recommendation6:PatientsreceivingmechanicalventilationforrespiratoryfailurewhofailanSBTshouldreceiveastable,nonfatiguing,comfortableformofventilatorysupport.Recommendation6:Patientsrece110ModesofPartialVentilatorSupport*

ModesofPartialVentilatorSu111撤機(jī)方案：逐步過渡Patientsareactivelyweanedfromfulltopartialsupport,usinganalgorithmsuchasthatbelow.撤機(jī)方案：逐步過渡Patientsareactively112撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法研究對(duì)象：300例MV患者隨機(jī)分為兩組ElyEW,etal.NEnglJMed,2019,335:1864-9DailyScreening2hSBTSBT組(149):通知醫(yī)生再由醫(yī)生決定何時(shí)撤機(jī)對(duì)照組(151)DailyScreening但不給予SBT醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定何時(shí)撤機(jī)縮短MV時(shí)間、提高撤

機(jī)成功率、減少住院費(fèi)用撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法研究對(duì)象：300例MV患者隨機(jī)分為兩113規(guī)范的撤機(jī)方案VS傳統(tǒng)撤機(jī)方法

隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象:兩所大學(xué)附屬醫(yī)院357例患者隨機(jī)分為撤機(jī)方案指導(dǎo)組(A:179)醫(yī)師直接導(dǎo)向脫機(jī)組(B:178)結(jié)果：MV時(shí)間:A組平均35h,B組平均44h(p=.057)脫機(jī)成功率：Cox回歸分析示A組高于B組(p=.039)住院病死率和住院費(fèi)用：無顯著差異(p均>.05)MarinK,etal.CritCareMed,2019