本文格式為Word版，下載可任意編輯——膿毒性休克容量反應(yīng)性評估的進展8mL/kg;不能有嚴重心律失常。所以，這些條件限制了其在臨床應(yīng)用價值，特別是膿毒性休克患者往往會保存自主呼吸，且多采取小潮氣量通氣策略，或常伴有嚴重心律失常。

1.6呼氣末阻斷試驗（end-expiratoryocclusion，EEO）EEO的原理是基于機械通氣期間受到呼吸機通氣影響，靜脈回流心臟會隨著通氣出現(xiàn)周期性地波動。當呼氣末中斷通氣幾秒鐘，胸腔內(nèi)壓迅速下降，可以使靜脈回流心臟迅速增加，相當于快速補液，模擬容量負荷試驗，故可用于預(yù)計容量反應(yīng)性。其操作方法為：在呼氣末用呼吸機測量內(nèi)源性呼吸末正壓的自動裝置阻斷呼吸15s，監(jiān)測血滾動力學(xué)參數(shù)變化。Monnet等[25]的一個關(guān)于EEO預(yù)計液體反應(yīng)性的研究中說明，在34例行機械通氣的休克患者中，以輸入500mL生理鹽水作為容量負荷試驗后CI>15%定義為具有容量反應(yīng)性，有反應(yīng)組中的23例患者PP增加（15±15）%，CI增加（12±11）%，而無反應(yīng)組的PP和CI無明顯變化。當以EEO時PP增加≥5%作為閾值時，預(yù)計容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為87%、100%;當以EEO時CI增加≥5%作為閾值時，預(yù)計容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別為91%、100%。以CI的變化作為預(yù)計容量反應(yīng)性的確切性，EEO的CI變化與PLRT的CI的變化相像，受試者AUC分別是0.957和0.972。但假如以PP作為參考，EEO預(yù)計液體反應(yīng)性的確切性明顯好于PLRT，受試者AUC分別是0.93和0.675。Monnet等[26]的另一個關(guān)于EEO的研究，在54例循環(huán)衰竭需要機械通氣的ICU患者中，EEO預(yù)計容量反應(yīng)性要優(yōu)于PPV，原因是EEO不受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響。特別在急性呼吸窘迫綜合征中，由于患者需要采取小潮氣量通氣策略，故導(dǎo)致PPV的預(yù)計容量反應(yīng)性價值降低[27]。需要注意的是，在行EEO時要注意觀測氣道壓力曲線必需是平直的，并要求患者在機械通氣時的不能有自主呼吸，由于假如在阻斷呼吸期間，如觸發(fā)自主呼吸將會導(dǎo)致誤判，所以EEO具有一定的局限性。

1.7呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測（end-tidalCO2pressuremonitoring，PETCO2）PETCO2監(jiān)測一直以來多用于氣管插管位置確定、監(jiān)測呼吸機通氣時異常及調(diào)整呼吸機參數(shù)，并可評價心肺復(fù)蘇效果等。但幾十年前已有學(xué)者闡述了CO與PETCO2的關(guān)系，PETCO2主要決定于組織產(chǎn)生二氧化碳、肺泡通氣和肺血流，而肺血流與CO有關(guān)，當假設(shè)患者處于靜態(tài)代謝狀態(tài)和機械通氣分鐘通氣保持不變時，PETCO2的急劇變化與CO的變化猛烈相關(guān)[28]。所以，PETCO2的變化可作為休克患者連續(xù)評估CO的一種無創(chuàng)方法。最近Jacquet-Lagrèze等[29]進行了關(guān)于容量負荷時PETCO2變化預(yù)計容量反應(yīng)性的研究，其方法為在40例麻醉患者中應(yīng)用食道多普勒監(jiān)測CO，結(jié)果是1min內(nèi)予以100mL液體作為容量負荷時，PETCO2增加≥5.8%時預(yù)計容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別是95%和95%。Toupin等[30]研究90例機械通氣的休克患者，通過PLRT引起PETCO2的變化也可以預(yù)計患者的容量反應(yīng)性，其閾值為PLRT后引起PETCO2≥2mmHg和收縮壓≥10mmHg。國內(nèi)的學(xué)者Xiao-Ting等[31]在48例膿毒性休克患者通過PLRT引起PETCO2的變化≥5%時，預(yù)計容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度為93.4%、75.8%。該方法的優(yōu)點為無創(chuàng)床邊監(jiān)測，但要求患者是機械通氣并且處于代謝穩(wěn)定狀態(tài)時，且目前關(guān)于PETCO2預(yù)計容量反應(yīng)性的報道較少，尚需更多的臨床研究證明。

2總結(jié)

正確判斷膿毒性休克患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性是液體復(fù)蘇的先決條件，同時還要關(guān)注患者的有效循環(huán)血量及組織灌注狀況，也是決定是否進行液體復(fù)蘇的關(guān)鍵因素，而容量反應(yīng)性反映的是患者對容量的耐受狀況。但對患者的容量狀態(tài)由靜態(tài)的指標發(fā)展到動態(tài)的、功能的指標監(jiān)測，是判斷容量反應(yīng)性的一大進步。要根據(jù)患者有無自主呼吸和心律失常，機械通氣時潮氣量大小及患者的疾病特征，以及科室的設(shè)備技術(shù)條件等因素選擇適合的方法來判斷容量反應(yīng)性。例如膿毒性休克患者存在心律失?；蜉^強自主呼吸時，PLRT或者容量負荷試驗可能是評估容量狀態(tài)的有效方法。未來判斷容量反應(yīng)性的方法將會是具有確切性高、創(chuàng)傷性少、簡單便利、可床邊重復(fù)或連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點。但任何一個容量反應(yīng)性指標都有其局限性，都不是完美的。任何一種監(jiān)測方法所得到的數(shù)據(jù)都不是絕對確切，各種血滾動力學(xué)指標經(jīng)常受到多種因素的影響。且膿毒性休克患者病情變化迅速，一種監(jiān)測方法在某一階段確切，但隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)確切性變差。同時，單一