前言

原國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司在2011年11月25日發(fā)布了“三級(jí)綜合醫(yī)院及五個(gè)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）”“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）”及“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）”，正式開(kāi)始了新一周期的醫(yī)院評(píng)審。第1頁(yè)，共36頁(yè)。前言

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有對(duì)醫(yī)院門診工作質(zhì)量的要求和評(píng)價(jià)項(xiàng)目，非常清楚的表明現(xiàn)階段三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門診工作中的質(zhì)量、質(zhì)量管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性，同時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則中都對(duì)門診工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)做了分級(jí)（C、B、A）規(guī)定，提供了須遵循的PDCA循環(huán)原理，提請(qǐng)各醫(yī)院管理層充分重視。第2頁(yè)，共36頁(yè)。PDCA循環(huán)原理

P:Plan（計(jì)劃）D:Do(執(zhí)行)C:Check(檢查)A:Action(處理)第3頁(yè)，共36頁(yè)。

1.設(shè)立醫(yī)院門診工作質(zhì)量指標(biāo)，管理指標(biāo)，工作流程，建立工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。舉例：預(yù)約診療服務(wù)（門診預(yù)約率＞40%，出院病人預(yù)約率＞60%，產(chǎn)科100%，口腔科100%）年門診量（本市、本區(qū)、外地、外區(qū)、外國(guó)、醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)、商保、就診人員分類）年門診手術(shù)量上升（包括日間病房手術(shù)）門診人次均費(fèi)用下降（藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)、其他）第4頁(yè)，共36頁(yè)。第5頁(yè)，共36頁(yè)。第6頁(yè)，共36頁(yè)。診療技術(shù)、質(zhì)量上升（院、科個(gè)人提供的診療項(xiàng)目數(shù)量，可開(kāi)展的業(yè)務(wù)量，開(kāi)展業(yè)務(wù)的質(zhì)量水平，適宜性，合理性，與醫(yī)保政策關(guān)系，價(jià)格）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績(jī)效）上述五個(gè)體系，作為五個(gè)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系維度，輔以詳細(xì)的數(shù)據(jù)組成門診工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，客觀上可以達(dá)到提高質(zhì)量的目的。1.設(shè)立醫(yī)院門診工作質(zhì)量指標(biāo)，管理指標(biāo)，工作流程，建立工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。第7頁(yè)，共36頁(yè)。

門診工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)管、評(píng)價(jià)，應(yīng)由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，授權(quán)職能處室具體運(yùn)作，門診辦公室是最主要的主責(zé)處室，門診辦公室主任應(yīng)有能力積極促動(dòng)這項(xiàng)質(zhì)量管理工程的落實(shí)。1.設(shè)立醫(yī)院門診工作質(zhì)量指標(biāo)，管理指標(biāo)，工作流程，建立工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。第8頁(yè)，共36頁(yè)。

2.門診技術(shù)工作質(zhì)量須包括的內(nèi)容

醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量：門診醫(yī)師為初診或復(fù)診患者提供診斷的準(zhǔn)確性，治療的有效性，輔助檢查的合理性，操作的規(guī)范性，相關(guān)診療的專業(yè)咨詢高水平的針對(duì)性，解答問(wèn)題的易懂性，即可以表達(dá)出某個(gè)醫(yī)院、某個(gè)科室、某位醫(yī)師的診療技術(shù)質(zhì)量的高低，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣，患方和本院職工都能很客觀的提出科室和個(gè)人。高級(jí)醫(yī)師在診療中應(yīng)體現(xiàn)出與技術(shù)職稱相匹配的臨床技術(shù)和人文關(guān)懷理念，防止低級(jí)缺陷案例的發(fā)生。第9頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理技術(shù)質(zhì)量：門診護(hù)士為初診或復(fù)診患者的護(hù)理技術(shù)提供準(zhǔn)確、有效、適宜的技術(shù)及相關(guān)護(hù)理的專業(yè)咨詢，且有針對(duì)性，如：靜脈穿刺取血、輸液、局部封閉、關(guān)節(jié)腔注射，換藥、拆線、肌肉注射、增強(qiáng)造影劑注射、各種皮試及眼科，皮膚科等的治療，即可表現(xiàn)出某個(gè)醫(yī)院，某個(gè)科室，某個(gè)護(hù)士的護(hù)理技術(shù)質(zhì)量的高低?；挤胶捅驹郝毠ざ寄芴岢鲎o(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣的科室和個(gè)人。高年資和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師應(yīng)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，防止出現(xiàn)低級(jí)的護(hù)理技術(shù)質(zhì)量缺陷的案例發(fā)生。醫(yī)院管理層如不關(guān)注和重視門診護(hù)理質(zhì)量，將是一種重大質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的隱患。

2.門診技術(shù)工作質(zhì)量須包括的內(nèi)容

第10頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)技檢查技術(shù)質(zhì)量：門診醫(yī)技科室的醫(yī)師、技師，如放射科、物理診斷科、病理科、檢驗(yàn)科的檢查對(duì)初診或復(fù)診患者的疾病診斷、治療指導(dǎo)都有重大的幫助，提高陽(yáng)性率，準(zhǔn)確率，是表達(dá)技術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。藥師準(zhǔn)確調(diào)劑處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，是質(zhì)量的保證環(huán)節(jié)之一。醫(yī)技科室的工作質(zhì)量?jī)?yōu)劣，對(duì)門診質(zhì)量的高低有巨大影響。醫(yī)技科室中的醫(yī)師、護(hù)士、技師崗位不同，但質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求是一樣的。同時(shí)也可以看到，大量先進(jìn)設(shè)備、儀器的功能和數(shù)字化技術(shù)為保證質(zhì)量提供了可能，降低了難度。但由醫(yī)師出具的報(bào)告質(zhì)量，仍需依賴醫(yī)師人工的診斷技術(shù)質(zhì)量，這是必須認(rèn)知和重視的。

2.門診技術(shù)工作質(zhì)量須包括的內(nèi)容

第11頁(yè)，共36頁(yè)。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

門診業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)的合理性：改變醫(yī)院舊有模式下的管理方式，管理觀念，改變以醫(yī)院內(nèi)部工作流通為中心設(shè)計(jì)門診業(yè)務(wù)流程的理念，以方便患者，保證醫(yī)療安全，醫(yī)師工作流暢，減少不必要的環(huán)節(jié)而設(shè)計(jì)。如怎樣克服重復(fù)排隊(duì)，重復(fù)交費(fèi)，重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)取藥，重復(fù)抽血，采取盡可能優(yōu)選的統(tǒng)籌法減少重復(fù)現(xiàn)象，業(yè)務(wù)流程不合理時(shí)應(yīng)關(guān)注長(zhǎng)距離運(yùn)送病人途中的安全；乘電梯時(shí)的患者安全，門診業(yè)務(wù)服務(wù)流程設(shè)計(jì)的合理程度與患方就醫(yī)時(shí)的心理耐受程度有關(guān)，與滿意度調(diào)查結(jié)果有關(guān)，與出現(xiàn)糾紛的多少有關(guān)。第12頁(yè)，共36頁(yè)。服務(wù)態(tài)度：正面、準(zhǔn)確的回答患方提出的問(wèn)題，并積極協(xié)助解決，為患方提供幫助，以禮相待，注意交流的語(yǔ)氣和方式，講解，回答的時(shí)間長(zhǎng)短，都能有效的降低患者對(duì)服務(wù)態(tài)度不滿意的投訴，不應(yīng)出現(xiàn)不理睬，不回答，不解釋，不說(shuō)明，要提高服務(wù)技巧。因醫(yī)保政策或其他政策患者不理解的解釋和說(shuō)明，是在診療中每天須面對(duì)的。受醫(yī)保政策中的技術(shù)性缺陷影響和患方就醫(yī)中的不良行為影響，服務(wù)態(tài)度的滿意度可能會(huì)不高。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第13頁(yè)，共36頁(yè)。履行告知義務(wù)：初診或復(fù)診中的疾病診斷，性質(zhì)，程度，目前的處置辦法，可能產(chǎn)生的費(fèi)用及自費(fèi)金額，不良預(yù)后，并發(fā)癥或疾病都應(yīng)清楚、明白的告知患者或家屬，以取得患方在診療上的合作，依法履行告知義務(wù)是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為之一，各級(jí)醫(yī)師必須重視！因告知不全面或未告知而出現(xiàn)糾紛的案例時(shí)有發(fā)生，且醫(yī)方敗訴，與醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有直接關(guān)系。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第14頁(yè)，共36頁(yè)。標(biāo)識(shí)：凡門診可能有患者需要去的地方，必須要標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確，實(shí)用，易懂，指路標(biāo)識(shí)設(shè)置位置不能中斷，須分段持續(xù)指向，如臨床科室、專業(yè)、檢查室、藥房、掛號(hào)、交費(fèi)、樓層、衛(wèi)生間、醫(yī)院大門（東、南、西、北）及重要的提示性、醒目的標(biāo)識(shí)，如停車場(chǎng)、急診科，設(shè)計(jì)的高度、位置、字體、語(yǔ)種都會(huì)對(duì)門診服務(wù)產(chǎn)生影響。我國(guó)許多患者、家屬不習(xí)慣使用標(biāo)識(shí)或看不懂提示的意義，如果院方標(biāo)識(shí)位置、字體、大小、高度均不合理，將會(huì)增加由此帶來(lái)的麻煩和不滿。標(biāo)識(shí)的設(shè)計(jì)、制作應(yīng)由醫(yī)院授權(quán)的部門主責(zé)管理，統(tǒng)一落實(shí)。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第15頁(yè)，共36頁(yè)。衛(wèi)生間：干凈、無(wú)異味、數(shù)量適宜，位置合理，使用方便，隨時(shí)保潔，有多種提示牌（防滑、禁止吸煙等），衛(wèi)生間的實(shí)際狀況表達(dá)出一家醫(yī)院的文化和基礎(chǔ)管理，不可輕視。門診環(huán)境：就診環(huán)境應(yīng)整潔、干凈、通風(fēng)、噪音少，有良好的制冷、保暖技術(shù)，候診椅數(shù)量充足，擺放適宜，提供診療信息的視頻、音頻、有叫號(hào)系統(tǒng)及基本信息（患者姓名、就診號(hào)、就診診室號(hào)……），各種事項(xiàng)提示屏幕、廣播。國(guó)有、公益性的三級(jí)醫(yī)院，改善門診環(huán)境，提供信息化技術(shù)與診療工作質(zhì)量有同等重要的功效。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第16頁(yè)，共36頁(yè)。分診臺(tái)：在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)應(yīng)用中，分診更應(yīng)快捷、準(zhǔn)確、護(hù)士應(yīng)具備指導(dǎo)患者候診、就醫(yī)的能力，分診臺(tái)配以分診屏幕，叫號(hào)系統(tǒng)，預(yù)約分號(hào)，分時(shí)段就診引導(dǎo)，維持候診區(qū)、診室、治療室的秩序。分診臺(tái)、候診區(qū)應(yīng)有本科室就診中的各種提示說(shuō)明。各種時(shí)間服務(wù)：預(yù)約掛號(hào)時(shí)間、各種檢查、治療預(yù)約時(shí)間，候診時(shí)間，等待各種檢查時(shí)間，出報(bào)告時(shí)間，應(yīng)在適宜的門診廳內(nèi)、取血室、檢驗(yàn)科旁有明顯的公示牌（板），讓患者、家屬有心理準(zhǔn)備。3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第17頁(yè)，共36頁(yè)。建筑設(shè)計(jì)和布局合理：建筑不合理，但科室工作用房可以布局時(shí)在某種程度上加以彌補(bǔ)，建筑設(shè)計(jì)合理，布局不合理，考驗(yàn)的是醫(yī)務(wù)人員和患方的心理耐受力。減少各類人員的往返及距離過(guò)遠(yuǎn)可能存在的患方安全風(fēng)險(xiǎn)，提高安全系數(shù)，是院領(lǐng)導(dǎo)、職能處室領(lǐng)導(dǎo)的職務(wù)責(zé)任。隨著醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的水平提高，醫(yī)院管理者能力的上升，因建筑的缺陷造成人流、物流的非合理性導(dǎo)致的病人不滿意也會(huì)下降。

3.門診服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目

第18頁(yè)，共36頁(yè)。4.門診工作質(zhì)量的滿意度

患者（門診、住院）政府（醫(yī)管局、衛(wèi)生局）第三方（社會(huì)各界）本院職工（在職、退休）（1）北京市醫(yī)院管理局患者滿意度調(diào)查表（2）北京朝陽(yáng)醫(yī)院職工滿意度調(diào)查表第19頁(yè)，共36頁(yè)。

滿意度調(diào)查表的設(shè)計(jì)，涉及的內(nèi)容、項(xiàng)目從另一個(gè)角度可以充分表達(dá)出某個(gè)醫(yī)院、某個(gè)科室、某位醫(yī)務(wù)人員的門診工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、是客觀評(píng)價(jià)之一。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都空前重視滿意度，衛(wèi)生局、醫(yī)管局考核醫(yī)院、院長(zhǎng)的指標(biāo)中滿意度占有重要權(quán)重，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在關(guān)注滿意度是否達(dá)到≥80%時(shí)，應(yīng)努力，盡快改掉不滿意項(xiàng)中的缺陷。4.門診工作質(zhì)量的滿意度第20頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)改和醫(yī)院評(píng)審，肯定會(huì)促進(jìn)我國(guó)門診工作質(zhì)量的進(jìn)一步提高。隨著醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的水平提高，醫(yī)院管理者能力的上升，因建筑的缺陷造成人流、物流的非合理性導(dǎo)致的病人不滿意也會(huì)下降。保證門診工作質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)在減少不應(yīng)流失的患者，吸引患者就診，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)上多做功課，特別是國(guó)家級(jí)，省、市級(jí)重點(diǎn)科室和學(xué)科。門診中科室醫(yī)、護(hù)人員的責(zé)任門診環(huán)境：就診環(huán)境應(yīng)整潔、干凈、通風(fēng)、噪音少，有良好的制冷、保暖技術(shù)，候診椅數(shù)量充足，擺放適宜，提供診療信息的視頻、音頻、有叫號(hào)系統(tǒng)及基本信息（患者姓名、就診號(hào)、就診診室號(hào)……），各種事項(xiàng)提示屏幕、廣播。但由醫(yī)師出具的報(bào)告質(zhì)量，仍需依賴醫(yī)師人工的診斷技術(shù)質(zhì)量，這是必須認(rèn)知和重視的。門診電子病歷模板的設(shè)計(jì)應(yīng)合理、易用、符合衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）的規(guī)范。建病歷的患者要有派發(fā)的，在某院的唯一病案號(hào)，有姓名主索引，有整套醫(yī)院的病歷項(xiàng)目，有保護(hù)袋，就診時(shí)需專人送達(dá)診室，診療結(jié)束后由專人回收，歸檔。門診量大：主要是三級(jí)甲等醫(yī)院（綜合、?？?、專?。踉\與復(fù)診病人當(dāng)日門診人次均超出有關(guān)部門的工作量預(yù)設(shè)值，每位醫(yī)師每小時(shí)診療病人量超過(guò)極值，平均每位醫(yī)師與患者/家屬交流的時(shí)間被迫縮短，降至最低限，尤其是診斷明確的，慢病，無(wú)需調(diào)整用藥的復(fù)診患者。以致出現(xiàn)粘貼、拷貝后的低級(jí)錯(cuò)誤，網(wǎng)絡(luò)化管理可以很方便的查到不寫病歷的醫(yī)師和病歷書(shū)寫中的缺陷。門診診療手冊(cè)則由患者自行保存。科主任是門診工作質(zhì)量、數(shù)量、服務(wù)綜合目標(biāo)的完成承擔(dān)人，在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，門診醫(yī)療工作產(chǎn)生的收益大于住院醫(yī)療工作的收益。5.門診工作得特點(diǎn)

門診量大：主要是三級(jí)甲等醫(yī)院（綜合、專科、專?。踉\與復(fù)診病人當(dāng)日門診人次均超出有關(guān)部門的工作量預(yù)設(shè)值，每位醫(yī)師每小時(shí)診療病人量超過(guò)極值，平均每位醫(yī)師與患者/家屬交流的時(shí)間被迫縮短，降至最低限，尤其是診斷明確的，慢病，無(wú)需調(diào)整用藥的復(fù)診患者。常規(guī)門診取藥，開(kāi)復(fù)診化驗(yàn)檢查者，時(shí)間更短。在這種情況下，易忽略問(wèn)診和查體，無(wú)法發(fā)現(xiàn)可能存在的其他問(wèn)題，及個(gè)別時(shí)出現(xiàn)投訴或引發(fā)糾紛，這種現(xiàn)象在短期，特別是在三級(jí)醫(yī)院中不會(huì)改變，務(wù)必使我們的醫(yī)師有充分的心理準(zhǔn)備。第21頁(yè)，共36頁(yè)。保證門診工作質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)在減少不應(yīng)流失的患者，吸引患者就診，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)上多做功課，特別是國(guó)家級(jí)，省、市級(jí)重點(diǎn)科室和學(xué)科。當(dāng)需會(huì)診、轉(zhuǎn)診、住院、手術(shù)時(shí)，須明白的告知患者及家屬，需要患方簽字。門診業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)的合理性：改變醫(yī)院舊有模式下的管理方式，管理觀念，改變以醫(yī)院內(nèi)部工作流通為中心設(shè)計(jì)門診業(yè)務(wù)流程的理念，以方便患者，保證醫(yī)療安全，醫(yī)師工作流暢，減少不必要的環(huán)節(jié)而設(shè)計(jì)。門診環(huán)境：就診環(huán)境應(yīng)整潔、干凈、通風(fēng)、噪音少，有良好的制冷、保暖技術(shù)，候診椅數(shù)量充足，擺放適宜，提供診療信息的視頻、音頻、有叫號(hào)系統(tǒng)及基本信息（患者姓名、就診號(hào)、就診診室號(hào)……），各種事項(xiàng)提示屏幕、廣播。門診病歷采用機(jī)打技術(shù)或電子病案網(wǎng)絡(luò)技術(shù)：當(dāng)模板設(shè)計(jì)合理（結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化）時(shí)，即不會(huì)出現(xiàn)手工中易出現(xiàn)的缺點(diǎn)，如：字跡潦草，不易辨認(rèn)，漏項(xiàng)，錯(cuò)字，病史、查體記錄不全，非醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，醫(yī)、患雙方反映良好，但作為臨床醫(yī)師都不能濫用此技術(shù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有對(duì)醫(yī)院門診工作質(zhì)量的要求和評(píng)價(jià)項(xiàng)目，非常清楚的表明現(xiàn)階段三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院門診工作中的質(zhì)量、質(zhì)量管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性，同時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則中都對(duì)門診工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)做了分級(jí)（C、B、A）規(guī)定，提供了須遵循的PDCA循環(huán)原理，提請(qǐng)各醫(yī)院管理層充分重視。診療技術(shù)、質(zhì)量上升（院、科個(gè)人提供的診療項(xiàng)目數(shù)量，可開(kāi)展的業(yè)務(wù)量，開(kāi)展業(yè)務(wù)的質(zhì)量水平，適宜性，合理性，與醫(yī)保政策關(guān)系，價(jià)格）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績(jī)效）上述五個(gè)體系，作為五個(gè)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系維度，輔以詳細(xì)的數(shù)據(jù)組成門診工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，客觀上可以達(dá)到提高質(zhì)量的目的。但由醫(yī)師出具的報(bào)告質(zhì)量，仍需依賴醫(yī)師人工的診斷技術(shù)質(zhì)量，這是必須認(rèn)知和重視的。全國(guó)各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）都有文字性的規(guī)定和要求，不論是建大病歷，還是使用門診手冊(cè)，項(xiàng)目中包括，但不僅限于：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、ID號(hào)，醫(yī)院名稱、科室名稱、就診日期，準(zhǔn)確的主訴，突出疾病特點(diǎn)的現(xiàn)病史，既往史中重要系統(tǒng)器官疾病，全面的?？撇轶w，針對(duì)強(qiáng)的輔助檢查，疾病的臨床診斷，醫(yī)囑（處置）的合理性適應(yīng)征，醫(yī)師簽字。正確的醫(yī)改政策可促進(jìn)門診質(zhì)量的提高標(biāo)識(shí)：凡門診可能有患者需要去的地方，必須要標(biāo)識(shí)清楚，準(zhǔn)確，實(shí)用，易懂，指路標(biāo)識(shí)設(shè)置位置不能中斷，須分段持續(xù)指向，如臨床科室、專業(yè)、檢查室、藥房、掛號(hào)、交費(fèi)、樓層、衛(wèi)生間、醫(yī)院大門（東、南、西、北）及重要的提示性、醒目的標(biāo)識(shí)，如停車場(chǎng)、急診科，設(shè)計(jì)的高度、位置、字體、語(yǔ)種都會(huì)對(duì)門診服務(wù)產(chǎn)生影響。門診病歷的書(shū)寫：按衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）的“病歷書(shū)寫基本規(guī)范”要求，每個(gè)就診患者，不論是初診還是復(fù)診，不論是常規(guī)取藥，還是拆線、換藥，每次均應(yīng)規(guī)范的書(shū)寫病歷。護(hù)理技術(shù)質(zhì)量：門診護(hù)士為初診或復(fù)診患者的護(hù)理技術(shù)提供準(zhǔn)確、有效、適宜的技術(shù)及相關(guān)護(hù)理的專業(yè)咨詢，且有針對(duì)性，如：靜脈穿刺取血、輸液、局部封閉、關(guān)節(jié)腔注射，換藥、拆線、肌肉注射、增強(qiáng)造影劑注射、各種皮試及眼科，皮膚科等的治療，即可表現(xiàn)出某個(gè)醫(yī)院，某個(gè)科室，某個(gè)護(hù)士的護(hù)理技術(shù)質(zhì)量的高低。高級(jí)醫(yī)師在診療中應(yīng)體現(xiàn)出與技術(shù)職稱相匹配的臨床技術(shù)和人文關(guān)懷理念，防止低級(jí)缺陷案例的發(fā)生。門診技術(shù)工作質(zhì)量須包括的內(nèi)容流動(dòng)量大：初診病人占有相當(dāng)大的比例，外地病人占一定比例，常見(jiàn)病，多發(fā)病為主，外地患者初診時(shí)流動(dòng)于各醫(yī)院之間。開(kāi)藥者多：三級(jí)醫(yī)院門診量中被大量開(kāi)藥患者占用，是院長(zhǎng)最不情愿的，尤其是醫(yī)保試點(diǎn)的“總額預(yù)付”醫(yī)院。但在目前社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量不被信任，醫(yī)療技術(shù)急待提高，醫(yī)保政策不配合衛(wèi)計(jì)委政策時(shí)，將肯定會(huì)持續(xù)下去。全國(guó)需長(zhǎng)期服藥的各種、各類慢病患者基數(shù)大，且每年有增加，醫(yī)保付費(fèi)總額控制，次均費(fèi)用控制都轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這種狀況政府主管部門應(yīng)協(xié)調(diào)，職能部門應(yīng)研究對(duì)策。5.門診工作得特點(diǎn)

第22頁(yè)，共36頁(yè)。門診病歷的書(shū)寫：按衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）的“病歷書(shū)寫基本規(guī)范”要求，每個(gè)就診患者，不論是初診還是復(fù)診，不論是常規(guī)取藥，還是拆線、換藥，每次均應(yīng)規(guī)范的書(shū)寫病歷。全國(guó)各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）都有文字性的規(guī)定和要求，不論是建大病歷，還是使用門診手冊(cè)，項(xiàng)目中包括，但不僅限于：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、ID號(hào)，醫(yī)院名稱、科室名稱、就診日期，準(zhǔn)確的主訴，突出疾病特點(diǎn)的現(xiàn)病史，既往史中重要系統(tǒng)器官疾病，全面的?？撇轶w，針對(duì)強(qiáng)的輔助檢查，疾病的臨床診斷，醫(yī)囑（處置）的合理性適應(yīng)征，醫(yī)師簽字。無(wú)論手工書(shū)寫或是計(jì)算機(jī)打印，還是“電子病歷”都是如此。門診電子病歷模板的設(shè)計(jì)應(yīng)合理、易用、符合衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）的規(guī)范。一個(gè)診療過(guò)程后，醫(yī)師不書(shū)寫病歷是不允許的，這是一種執(zhí)業(yè)不良行為，是一種落后的文化。5.門診工作得特點(diǎn)

第23頁(yè)，共36頁(yè)。6.相關(guān)說(shuō)明

建病歷：全國(guó)大部分省、市、自治區(qū)門診病人就醫(yī)不建病歷，使用診療手冊(cè)。北京市近幾年大量使用門診手冊(cè)，大幅減少建病歷，避免了許多矛盾和棘手的麻煩。不多的醫(yī)院及規(guī)定病種仍需建病歷，即派發(fā)一個(gè)病案號(hào)，出庫(kù)、回收、入庫(kù)、保存、再利用，這主要出現(xiàn)在大量科研、教學(xué)在門診的醫(yī)院，便于保存和利用。建病歷的患者要有派發(fā)的，在某院的唯一病案號(hào)，有姓名主索引，有整套醫(yī)院的病歷項(xiàng)目，有保護(hù)袋，就診時(shí)需專人送達(dá)診室，診療結(jié)束后由專人回收，歸檔。門診診療手冊(cè)則由患者自行保存。每次診療時(shí)提供給醫(yī)師做病歷記錄，就診結(jié)束后自行保管，備下次就診使用。第24頁(yè)，共36頁(yè)。門診信息化程度：當(dāng)電子病歷技術(shù)在門診工作中全部應(yīng)用后，改變了傳統(tǒng)的手工化、半手工化的病案管理路徑，改變了病歷書(shū)寫方式、載體和建病歷的模式，采集到患者的診療信息，一般信息，即使不建病歷，使用手冊(cè)的患者完整的自然信息和診療信息都能夠被收集、共享，改變了以前使用手冊(cè)無(wú)信息保留的情況，對(duì)醫(yī)患雙方提供了信息再利用的便捷。門診信息化，電子病案化的起源在掛號(hào)處，接收、存儲(chǔ)、再利用是在病案科。6.相關(guān)說(shuō)明

第25頁(yè)，共36頁(yè)。門診病歷采用機(jī)打技術(shù)或電子病案網(wǎng)絡(luò)技術(shù)：當(dāng)模板設(shè)計(jì)合理（結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化）時(shí)，即不會(huì)出現(xiàn)手工中易出現(xiàn)的缺點(diǎn)，如：字跡潦草，不易辨認(rèn)，漏項(xiàng)，錯(cuò)字，病史、查體記錄不全，非醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，醫(yī)、患雙方反映良好，但作為臨床醫(yī)師都不能濫用此技術(shù)。以致出現(xiàn)粘貼、拷貝后的低級(jí)錯(cuò)誤，網(wǎng)絡(luò)化管理可以很方便的查到不寫病歷的醫(yī)師和病歷書(shū)寫中的缺陷。6.相關(guān)說(shuō)明

第26頁(yè)，共36頁(yè)。病案號(hào)技術(shù)：目前國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的有病案一號(hào)制（一號(hào)分開(kāi)制、一號(hào)集中制），兩號(hào)制（門診、住院各派發(fā)一個(gè)號(hào)）因一號(hào)制在應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)大于兩號(hào)制，所以使用一號(hào)制醫(yī)院更為廣泛，這對(duì)電子病案的設(shè)置有一定的影響。在病案信息管理技術(shù)中病案號(hào)可以做質(zhì)量檢索和查詢，病案標(biāo)識(shí)技術(shù)的使用，在我國(guó)是一個(gè)“古老”的話題，在應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化，數(shù)字化技術(shù)的現(xiàn)在，研究和實(shí)踐這個(gè)題目很有必要。6.相關(guān)說(shuō)明

第27頁(yè)，共36頁(yè)。7.門診中科室醫(yī)、護(hù)人員的責(zé)任

臨床醫(yī)師的主要責(zé)任：臨床醫(yī)師應(yīng)在門診診療過(guò)程中，依法履行執(zhí)業(yè)規(guī)范，病史問(wèn)清，查體做全，輔助檢查證據(jù)力高，盡量得出準(zhǔn)確的臨床疾病診斷，提供適宜的治療醫(yī)囑和復(fù)診預(yù)約，在診斷疾病性質(zhì)（良、惡性），病情（急、慢性），分期（早、中、晚期），治療難易度，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)后，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，伴隨基礎(chǔ)病對(duì)本次疾病診療的影響程度，用藥的名稱（化學(xué)、商品名），劑量，方法，途徑，時(shí)間，副作用，都需要向患者及家屬清楚的告知。當(dāng)需會(huì)診、轉(zhuǎn)診、住院、手術(shù)時(shí)，須明白的告知患者及家屬，需要患方簽字。特殊情況時(shí)醫(yī)師需主動(dòng)與病房、急診、醫(yī)技科室，上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，保證患者的診療安全和質(zhì)量，如需復(fù)診，醫(yī)師須主動(dòng)提供預(yù)約手續(xù)。第28頁(yè)，共36頁(yè)。分診、治療護(hù)士的主要責(zé)任：合理分診，引導(dǎo)就醫(yī)，維持候診秩序，解答一些與就診有關(guān)的問(wèn)題。在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用的醫(yī)院中，護(hù)士必須改變傳統(tǒng)的工作方式，候診、分段就診、診室秩序的質(zhì)量，都會(huì)因采用了網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而得到改善，臺(tái)灣省幾家醫(yī)院的門診網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和護(hù)士工作方式值得借鑒，護(hù)士應(yīng)培養(yǎng)自身在患者候診時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，協(xié)調(diào)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力和技巧，分診工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上有技術(shù)含量。7.門診中科室醫(yī)、護(hù)人員的責(zé)任

第29頁(yè)，共36頁(yè)。醫(yī)技科室：不論是醫(yī)師還是技師，都應(yīng)保證本職工作完成的數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間、安全，在病患做檢查中尊重、保護(hù)其隱私的方法和意識(shí)，對(duì)于突發(fā)醫(yī)療事件，其他事件，有應(yīng)急處置能力，包括心肺復(fù)蘇和搶救及必備設(shè)施、藥品。職能處室管理者：承擔(dān)著門診工作的管理責(zé)任，在保證門診工作質(zhì)量的管理中必須有辦法，有方法，有制度，有權(quán)威，有執(zhí)行力，尤其突出實(shí)際的協(xié)調(diào)力，能否快速、準(zhǔn)確、有效的解決問(wèn)題，有易于執(zhí)行，易于操作，易于考核的質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)。在保證門診工作質(zhì)量持續(xù)平穩(wěn)的提高中，門診辦公室是主要的職能處室。7.門診中科室醫(yī)、護(hù)人員的責(zé)任

第30頁(yè)，共36頁(yè)。8、科主任的責(zé)任科主任是門診工作質(zhì)量、數(shù)量、服務(wù)綜合目標(biāo)的完成承擔(dān)人，在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，門診醫(yī)療工作產(chǎn)生的收益大于住院醫(yī)療工作的收益。保證門診工作質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)在