骨科損傷控制的理論與臨床應(yīng)用

戚春潮立項的背景和意義

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通意外、企業(yè)安全性事故及突發(fā)災(zāi)難性事件的發(fā)生率顯著上升，創(chuàng)傷成為威脅人類生命安全的重要原因之一，傷者中又以多發(fā)傷、復(fù)合傷、高能量損傷所致的嚴(yán)重骨折傷多見，強調(diào)早期減少生理紊亂的骨科損傷控制(damage

controlorthopaedics，DCO)理念在臨床應(yīng)用中越來越顯其優(yōu)越性，它能最大限度降低患者的死亡率，提高患者生存率。

國內(nèi)外研究開發(fā)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢

1993年Rotondo等將“損傷控制”引入醫(yī)學(xué)的外科領(lǐng)域(damagecontrolsurgery，DCS)，最早應(yīng)用于嚴(yán)重的腹部損傷，所采取的措施首要目的是為了挽救患者的生命。在骨科領(lǐng)域,20世紀(jì)80年代，有學(xué)者提出了骨傷患者均應(yīng)早期全面處理(earlytotalCBI'e，ETC)的觀念，并成為當(dāng)時創(chuàng)傷救治的金標(biāo)準(zhǔn)，后在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在針對嚴(yán)重多發(fā)傷患者時應(yīng)用ETC原則進(jìn)行一期確定性手術(shù)的效果不佳。

DCO的病理生理基礎(chǔ)

嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)(bloodyviciouscycle)”的概念，即患者的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙“三聯(lián)征”，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。一旦發(fā)生上述情況，患者就會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險并面臨著死亡。DCO的病理生理基礎(chǔ)

目前醫(yī)學(xué)界亦比較重視炎癥失控學(xué)說和二次打擊理論，炎癥失控指的是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。二次打擊理論認(rèn)為機(jī)體損傷后經(jīng)歷兩次打擊，一次打擊是由初始創(chuàng)傷決定的骨折、軟組織損傷所造成的系統(tǒng)炎癥因子的釋放，二次打擊分為內(nèi)源性打擊(缺氧、代謝性酸中毒、缺血再灌注損傷、壞死組織及感染)和外源性打擊(手術(shù)造成局部組織損傷、出血、未及時采取干預(yù)措施、大量輸血)，研究表明，二次打擊可造成炎癥介質(zhì)進(jìn)一步釋放，如果二次打擊強度太大就會造成患者生理負(fù)荷崩潰。DCO的宗旨是盡量減少二次打擊對患者的影響。采取DCO措施的指征

Pape等認(rèn)為具有以下特征應(yīng)及時采取DCO：①ISS>20分，伴有胸部損傷且簡易損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS)>2；腹部或骨盆損傷(Moore分級>3)并有出血性休克(原始收縮壓<90mmHg)；③ISS>40分，胸部x線片或CT顯示有肺挫傷；④原始平均肺動脈>24mnlHg；⑤插入髓內(nèi)釘時肺動脈壓增加>6mmHg。Asensio等提出行ETC轉(zhuǎn)換DCO的標(biāo)準(zhǔn)為：①pH≤7．20；②堿缺乏(BD)≤15mmol／L；③中心體溫≤34℃；④血漿輸入≥4000mL；⑤全血輸入≥5000mL；⑥所有復(fù)蘇輸液量≥12000mL，滿足其中I條就必須終止手術(shù)而采取DCO。新近有些學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)化的生理學(xué)指標(biāo)為：①血壓發(fā)生變化，收縮壓降至90nmlHg；②出血較多，輸血在2000－3000mL；③中心體溫降至34℃；④凝血出現(xiàn)障礙，凝血酶原時間>19s，部分凝血酶原時間>60S；⑤出現(xiàn)酸中毒，pH<7．2，血清乳酸鹽>5mmol／L。采取DCO措施的指征

但在實際工作中，一旦出現(xiàn)上述指標(biāo)，常已有不可逆損傷出現(xiàn)，故應(yīng)全面綜合考慮各方面因素，除了上述生理指標(biāo)外，還要考慮環(huán)境因素(戰(zhàn)爭、突發(fā)災(zāi)難性事故、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治條件)、創(chuàng)傷機(jī)制(高動能軀干鈍性創(chuàng)傷、多發(fā)性軀干穿透傷)、創(chuàng)傷復(fù)雜性(大血管、多臟器損傷)等，綜合評價是否需要采取DCO的處理模式。

DCO的實施程序1．控制出血和徹底清創(chuàng)：一般指的是院前急救時進(jìn)行臨時止血(加壓和填塞等)，待患者入院后再行止血、血管重建或血管栓塞術(shù)，如有開放性傷口最好在6—8h進(jìn)行清創(chuàng)，但有時清創(chuàng)與控制出血相沖突，必要時可分期清創(chuàng)。DCO的實施程序3．創(chuàng)傷復(fù)蘇：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一期處理結(jié)束后應(yīng)送入ICU。此時患者生理功能耗竭嚴(yán)重，已處于代償階段，對預(yù)后有重要影響的因素有代謝性酸中毒、低體溫以及凝血機(jī)制紊亂，并且相互影響，亦被稱為“死亡三角”。ICU處理的最終目標(biāo)是上述三大病理狀態(tài)的糾正。主要任務(wù)有復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機(jī)制紊亂。DCO的實施程序5．二次確定性手術(shù)內(nèi)固定物的選擇：外固定支架早期臨時固定起到非常關(guān)鍵的作用，但一般不能做為骨折固定的終極手段，需要轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定治療。二次手術(shù)應(yīng)選擇對患者損傷較小的方案進(jìn)行手術(shù)，帶鎖髓內(nèi)釘及鋼板內(nèi)固定是骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，帶鎖髓內(nèi)釘具有切口小、出血少、損傷小等優(yōu)點，是四肢長管狀骨骨折固定的最佳選擇。近期提出的微創(chuàng)技術(shù)——LISS(1essinvasive

stabilizationsystem)和LCP(lockingcompression

plate)是生物力學(xué)固定技術(shù)理論的典型代表，為DCO理念的實施提供良好的選擇。DCO的實施程序6．臨床應(yīng)用效果：DCO理論提出后逐漸被臨床學(xué)者認(rèn)同，在嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有骨盆骨折、四肢長管狀骨骨折、脊柱骨折應(yīng)用中逐顯出其優(yōu)越性，國內(nèi)學(xué)者楊俊等對4l例損傷嚴(yán)重度評分(ISS)平均37．1分的嚴(yán)重多發(fā)傷的患者采用了DCO理念進(jìn)行救治，伴骨盆骨折大出血，均行髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)，行早期骨盆外固定支架固定；伴開放性股骨骨折，初期僅行清創(chuàng)和簡單外固定；2例脊柱骨折伴脊髓壓迫行簡單椎板減壓。均在ICU復(fù)蘇治療后，再做確定性內(nèi)固定手術(shù)，死亡率為12％，主要死于休克和合并傷。關(guān)鍵技術(shù)及研究目標(biāo)關(guān)鍵技術(shù)即DCO程序的實施，如前所述對DCO救治過程主要包括3個階段：①控制出血、清創(chuàng)和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定；②ICU的創(chuàng)傷復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整；③患者情況允許時延期的二期骨折確定性手術(shù)。我們擬對2011－2012年入住我院的嚴(yán)重多發(fā)傷患者遵循DCO程序進(jìn)行救治，并分析其療效，總結(jié)經(jīng)驗。希望通過DCO降低致殘率和死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。把我區(qū)對合并骨折的多發(fā)傷的救治能力達(dá)到一個先進(jìn)水平。

先進(jìn)性和創(chuàng)新性

DCO理念已經(jīng)提出近20年，DCO能降低部分多發(fā)傷患者的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，己被國內(nèi)外許多骨科醫(yī)生所接受，DCO理念的實施和院前急救、院內(nèi)搶救以及ICU復(fù)蘇、骨創(chuàng)傷科手術(shù)的實施均有關(guān)聯(lián)，故一個合作默契的團(tuán)隊才是救治的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，DCO將被賦予更豐富的內(nèi)涵，必將發(fā)揮更加重要的作用。計劃進(jìn)度目標(biāo)

2011-1至2011-5調(diào)查研究，分析論證，設(shè)計方案，由醫(yī)務(wù)科組織，進(jìn)行相關(guān)科室的協(xié)調(diào)2011-6至2012-12收集病例30例以上，運用骨科損傷控制策略，分析治療效果2013-1至2013-6整理資料，撰寫研究論文并發(fā)表，項目鑒定并結(jié)題參考文獻(xiàn)

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