中國(guó)工程院院士候選人提名書（院士提名用）被提名人姓名:專業(yè)技術(shù)職務(wù):專業(yè)或?qū)ｉL(zhǎng):擬提名學(xué)部:提名院士:中國(guó)工程院印制2017年度

一、基本信息性別男出生年月日（公歷）漢出生地中共黨員籍貫身份證證件編號(hào)行政職務(wù)單位所屬部門、省、自治區(qū)、直轄市單位通訊地址單位所在地北京市郵政編碼單位電話住宅電話手機(jī)傳真電子信箱專業(yè)或?qū)ｉL(zhǎng)技術(shù)職稱研究員曾被提名、推薦為院士候選人情況年度（工程院）年度（科學(xué)院）二、主要學(xué)歷（從大?；虼髮W(xué)填起，六項(xiàng)以內(nèi)）起止年月校（院）及系名稱專業(yè)學(xué)位

三、主要經(jīng)歷（十項(xiàng)以內(nèi)）起止年月工作單位行政職務(wù)/技術(shù)職務(wù)/職稱四、主要學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職（六項(xiàng)以內(nèi)）起止年月學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱兼職職務(wù)

五、在工程科技方面的主要成就和貢獻(xiàn)（限3000字）

六、重要科技獎(jiǎng)項(xiàng)[包括國(guó)家三大獎(jiǎng)，省、部級(jí)一、二等獎(jiǎng)等，限填六項(xiàng)以內(nèi)（同一成果及相關(guān)科技獎(jiǎng)項(xiàng)，只填寫一項(xiàng)最高獎(jiǎng)項(xiàng)）。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)按順序填寫成果（項(xiàng)目）名稱，類別（國(guó)家、省、部）名稱，獲獎(jiǎng)等級(jí)，排名，獲獎(jiǎng)年份，證書號(hào)碼，主要合作者]序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字）

七、發(fā)明專利情況[限填六項(xiàng)以內(nèi)。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)按順序填寫實(shí)施的發(fā)明專利名稱，批準(zhǔn)年份，專利號(hào)，發(fā)明（設(shè)計(jì)）人，排名，主要合作者，本人在專利發(fā)明和實(shí)施中的主要貢獻(xiàn)。如無實(shí)施證明材料則視為專利未實(shí)施]序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字）

八、論文和著作[限填有代表性的論文和著作十篇（冊(cè)）以內(nèi)。請(qǐng)?jiān)凇盎拘畔ⅰ睓趦?nèi)按順序填寫論文、著作名稱，年份，排名，主要合作者，發(fā)表刊物或出版社名稱]序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字）

序號(hào)基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字）

九、工程設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)行、管理方面的重要成果（限填五項(xiàng)以內(nèi)）序號(hào)成果簡(jiǎn)介本人作用和主要貢獻(xiàn)（限100字）

十、候選人個(gè)人聲明（一）對(duì)本人既往學(xué)風(fēng)道德情況的聲明（學(xué)風(fēng)道德狀況；本人及團(tuán)隊(duì)、學(xué)生以往違反科學(xué)道德情況）（二）根據(jù)“公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的黨政機(jī)關(guān)處級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部原則上不作為候選人，軍隊(duì)系統(tǒng)的行政干部不作為候選人（兼任專業(yè)技術(shù)職務(wù)的除外）”的規(guī)定，對(duì)本人在黨政機(jī)關(guān)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)干部等情況進(jìn)行如下說明（如無相關(guān)情況，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”；如有，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)欄目下填寫）?！踉诠珓?wù)員和參照公務(wù)員法管理的黨政機(jī)關(guān)（包括人大、政協(xié)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體等）任職情況：□在軍隊(duì)系統(tǒng)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)干部情況（兼任專業(yè)技術(shù)職務(wù)請(qǐng)注明）：2017年11月底前，如發(fā)生任職情況變動(dòng)將及時(shí)向工程院提交書面報(bào)告。如信息填報(bào)不實(shí)或未及時(shí)報(bào)告在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的任職變動(dòng)情況，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。本人接受提名，并對(duì)《提名書》中第一至第十項(xiàng)所有填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)完全責(zé)任。被提名人簽名:年月日（簽名日期順序：提名書“第十項(xiàng)候選人個(gè)人聲明”簽字時(shí)間不能晚于“第十一項(xiàng)候選人所在單位審核意見”簽字時(shí)間，后面各項(xiàng)簽字時(shí)間以此類推。）

十一、候選人所在單位審核意見（候選人人事關(guān)系所在單位對(duì)候選人政治表現(xiàn)、廉潔自律、道德品行等方面出具意見，并對(duì)候選人《提名書》及附件材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及涉密情況進(jìn)行審核，限600字以內(nèi)）本單位按照中國(guó)工程院院士增選工作相關(guān)規(guī)定對(duì)候選人材料進(jìn)行了審核，候選人提名書無涉密內(nèi)容。《提名書》附件材料共冊(cè)，密級(jí)情況為：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人簽名（蓋章）：?jiǎn)挝簧w章:年月日

十二、院士提名意見（對(duì)被提名人成就