病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案xxx公司病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題科室：姓名：分數(shù)：一．填空題（每空2分）1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須、，并按照規(guī)定，不得、或者醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。2.醫(yī)師不得出具的醫(yī)學(xué)證明文件。3.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者和。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明、等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后內(nèi)歸入住院病歷?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》除涉及對患者實施醫(yī)療活動的及，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。病歷書寫原則：、、、、。手術(shù)記錄指書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由全部書寫。醫(yī)療告知的形式：，，。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明。簡答題1.簡述日常病程記錄內(nèi)容及書寫間隔時間（20分）2.簡述手術(shù)級別分級（20分）

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！夺t(yī)療事故處理條例》患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

5.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。6.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。8.手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。9.醫(yī)療告知的形式：口頭告知、書面告知、公示告知。10.藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。一．簡述日常病程記錄內(nèi)容及書寫間隔時間？內(nèi)容：患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。二．簡述手術(shù)級別分級？

1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度