10.08.06.04.02.00.0052530天10

15

20進(jìn)入CCU后的天數(shù)累率積(%)(n=1198)女性

(n=546)PerersE

et

al.

Int

J

Cardiol.

2005;103:120-127.率：女性8%；6.8%UA/NSTEMI

4年內(nèi)的

原因70%的死于心血管疾病入選英國(guó)國(guó)家 數(shù)據(jù)庫(kù)中653例UA/NSTEMI患者，隨訪4年，評(píng)估UA/NSTEMI

的累積年

率16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.61234年份TonejaAK.

Eur

Heart

J2004;25:20:2013-182520101550%率率和 原因2011

ESC

NSTE-ACS指南2012

ESC

STEMI指南2013

ACCF/AHA

STEMI指南2013

IAS血脂異常管理建議2013

ACC/AHA降低ASCVD膽固醇治療指南ACS患者入院后應(yīng)盡早開始強(qiáng)化他汀治療ACS患者強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)：LDL-C<<70mg/dl（1.8mmol/L)或LDL-C降低超過(guò)50%第1類獲益人群：臨床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）第2類獲益人群：性LDL–C升高≥190

mg/dL的患者第3類獲益人群：無(wú)ASCVD

臨床

，為40-75歲，且患者。LDL–C為70-189

mg/dL的第4類獲益人群：無(wú)ASCVD臨床

或 ，

為40-75歲，

LDL–C

為

70

-189

mg/dL

，

且

10

年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者。Stone

NJ,

et

al.

JACC.

2013,

:10.1016/j.jacc.2013.11.002.癥，：≤75歲患者，除非有

使用高強(qiáng)度他?。ˋ）高強(qiáng)度他汀 或有副作用時(shí)，使用中等強(qiáng)度他?。ˋ）>75歲患者，啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀，如能耐受可使用高強(qiáng)度他汀（E）：中度強(qiáng)度他汀或高強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降幅30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mg

bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*

瑞舒伐他汀40mg劑量 未獲批準(zhǔn)（參見(jiàn)可定產(chǎn)品說(shuō)明書）Stone

NJ,

et

al.

JACC.

2013,:10.1016/j.jacc.2013.11.002.強(qiáng)化他汀治療的定義：大劑量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治療急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說(shuō)明書

的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長(zhǎng)期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和

，最終改善ACS患者的預(yù)后室/入院后/PCI術(shù)前：立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：無(wú)論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括

PCI、擇期PCI和藥物治療者）入院后24h內(nèi)檢測(cè)血脂水平出院后：3-6個(gè)月內(nèi)：相對(duì)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長(zhǎng)期：門診隨訪，注意LDL-C達(dá)標(biāo)[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]一、早期帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益MIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，治療16獲得相似的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低（卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.8%）CARE：入選AMI后3-20個(gè)月的患者，LIPID：入選

ACS后3-36個(gè)月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1%致死或非致死卒中（%）隨訪時(shí)間（月）Am

J

Cardiol

2005;96[suppl]:45F–53FCARE和LIPID↓1.0%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.02普伐他汀安慰劑MIRACL↓0.8%的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P=0.045安慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時(shí)間啟動(dòng)他汀獲益不同研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小時(shí)內(nèi)接受支架手術(shù)，之前他汀未治療（n=171）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mg

vs安慰劑7%

vs

27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mg

vs安慰劑13%

vs

24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLES

II擇期PCI（包括無(wú)癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=668）術(shù)前24h阿托伐80mg

vs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析入選21項(xiàng)侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患

者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對(duì)照圍術(shù)期MI（↓

43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析入選13項(xiàng)研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀

vs低劑量或無(wú)他汀↓

44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001二、保護(hù)心肌，預(yù)防圍術(shù)期心梗Patti

G,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2007;49:1272–1278.Sciascio

GD,

et

al.

JAm

Coll

Cardiol.

2009;54:558–565Briguori

C,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;54:2157-2163David

E,

et

al.J.

Am.

Coll.

Cardiol.

2010;56;1099-1109;Patti

G,

et

al.

Circulation.

2011;123:1622-1632研究MIRACL1PROVE

IT2-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)立普妥?80mg/dvs安慰劑立普妥?80mg/dvs普伐他汀40mg/d立普妥80mg/d

vs立普妥10mg/d治療時(shí)間4個(gè)月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%Schwartz

GG,

et

al.

JAMA.

2001;285:1711-1718CannonCP,

et

al.

N

Engl

J

Med.2004;350:1495–504Johnson

C,

et

al.

Am

J

Cardiol

2008;102:1312–1317ACS患者近遠(yuǎn)期 風(fēng)險(xiǎn)高，指南

ACS患者應(yīng)盡早強(qiáng)化他汀治療以降低近遠(yuǎn)期

和心血管事件急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化建議使用他汀產(chǎn)品說(shuō)明書

的最大耐受劑量目的是保護(hù)心肌、降低圍術(shù)期心梗和主要不良心臟事件發(fā)生率；長(zhǎng)期強(qiáng)化治療是為達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化建議LDL-C水平達(dá)到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和

，最終改善ACS患者的預(yù)后回歸臨床，如何選擇能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療的他汀？阿托伐他汀2012

ESC

STEMI指南1目前最強(qiáng)大的

支持阿托伐他汀強(qiáng)化治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。2013

ACCF/AHA

STEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀強(qiáng)化治療被證實(shí)可降低ACS患者的 和缺血事件。Steg

G,

et

al.

European

Heart

Journal

(2012)

33,

2569–2619O'Gara

PT,

et

al.

Circulation.

2013;127:e362-e425高強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀治療：平均 劑量降低LDL-C≥50%。

：阿托伐他汀

40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg*瑞舒伐他汀40mg

未被批準(zhǔn)中等-高強(qiáng)度他汀治療：平均 劑量降低LDL-C

30-50%。

：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg；洛伐他汀40mg；氟伐他汀(緩釋)80mg氟伐他汀40mg一日兩次匹伐他汀2mg-4mgKeaney

JF,

et

al.,

New

England

Journal

of

Medicine,

Nov.

2013.:

10.1056/NEJMms1314569主要源于阿托伐他汀的高質(zhì)量RCTACSPCI立普妥?PROVE

IT（+）1MIRACL（+）2ARMYDA-ACS（+）3ARMYDA-RECAPTURE（+）4辛伐他汀A

to

Z（-）8——瑞舒伐他汀————Cannon

CP,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2004;350:1495–504Schwartz

GG,

etal.

JAMA.

2001;285:1711-1718Patti

G,

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J

AmColl

Cardiol.2007;49:1272–1278Sciascio

GD,

et

al.

J

Am

CollCardiol.2009;54:558–565Lemos

JA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316各他汀被指南 的臨床終點(diǎn)觀察性隊(duì)列研究，連續(xù)入選1,321例ACS患者，這些患者出院時(shí)均處方阿托伐他汀80mg隨訪12個(gè)月，評(píng)估他汀換用情況及對(duì)心血管預(yù)后的影響主要終點(diǎn)：全因

、再發(fā)非致死性MI和非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)International

Journal

of

Cardiology.

2011;152(1):56-6036.8%42.2%21.0%20.00%10.00%0.00%繼續(xù)阿托伐他汀80mg 換用其他他汀 停用他汀30.00%40.00%50.00%International

Journal

of

Cardiology.

2011;152(1):56-6042%的患者換用其他他汀，其中：58.7%換用辛伐他?。ㄆ骄鶆┝?7mg/d);15.6%換用普伐他汀（平均劑量40mg/d）；7.3%換用氟伐他?。ㄆ骄鶆┝?0mg/d)18.4%換用阿托伐他?。ㄆ骄鶆┝?4mg/d）換藥時(shí)間越早，事件風(fēng)險(xiǎn)越高International

Journal

of

Cardiology.

2011;152(1):56-60強(qiáng)化阿托伐他汀治療時(shí)間要長(zhǎng)ACS后，強(qiáng)化他汀治療應(yīng)盡量堅(jiān)持更長(zhǎng)時(shí)間如果不使用阿托伐他汀80mg，也應(yīng)使用指南推薦的阿托伐他汀40mg進(jìn)行強(qiáng)化治療1.立普妥?產(chǎn)品說(shuō)明書版目前能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療強(qiáng)度的他汀包括：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*瑞舒伐他汀40mg未

獲得批準(zhǔn)強(qiáng)化的目標(biāo)：LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L)或降幅>50%強(qiáng)化他汀治療的安全性如何？入選2007年7月前 的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共入選29,395名患者。這些研究均使用不同強(qiáng)度的他汀治療使用隨機(jī)效果模型進(jìn)行池?cái)?shù)據(jù)分析，比較不同強(qiáng)度他汀治療的療效和安全性CMAJ

2008;178(5):576-84總體安全性良好CMAJ

2008;178(5):576-84（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（2.30-7.44)（0.85-0.99)（0.98-1.83)事件風(fēng)險(xiǎn)（OR）（95%CI）未增加非血管Lancet