關(guān)于腦梗死單病種書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六單病種的重要性醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)總分10分，醫(yī)院運(yùn)行核心指標(biāo)3分，單病種質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)6.4分，收治病種結(jié)構(gòu)指標(biāo)0.6分。第2頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-0

一般情況（住院治療）信息輸入

STK-1到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間：患者最佳接診流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估；在醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。第3頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-2到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）：所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性腦卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行評(píng)估，無(wú)溶栓治療禁忌癥的急性期的例數(shù)，應(yīng)考慮給予rt-PA或尿激酶。第4頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-3到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間：所有無(wú)禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。STK-4到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間：吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險(xiǎn)因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)。第5頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-5到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類(lèi)藥物（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間：在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。STK-6住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間：住院的卒中患者應(yīng)在住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)，包括有TCD/CT灌注/MRA等項(xiàng)目，有助于提高診療質(zhì)量。第6頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-7預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間：不能下床活動(dòng)的患者在住院2天后應(yīng)給與預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-8康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間：無(wú)禁忌癥者都需進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。第7頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-9出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷：如無(wú)禁忌癥應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。STK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療：心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無(wú)禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。第8頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六質(zhì)控指標(biāo)STK-11住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)：對(duì)住院期間所有患者都需要進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來(lái)自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。STK-12患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用：患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。STK-13患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。第9頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六入選標(biāo)準(zhǔn)與排除原因（1）由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例（發(fā)病后在外院治療＞24小時(shí)）（2）腦梗死后遺癥（發(fā)?。?4天）（3）同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院（以入院時(shí)間為準(zhǔn)）（4）腔隙性腦梗死（5）小腦梗死（6）出血性腦梗死（7）參與臨床藥物與器械實(shí)驗(yàn)病例（8）18歲以下病例（9）腦梗死反復(fù)門(mén)診治療無(wú)效第10頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六

單病種腦梗死病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則首次病程及出院記錄上必須有NIHSS評(píng)分，昏迷病人必須有Glasgow評(píng)分。急診病例中治療過(guò)程中無(wú)阿司匹林禁忌的，應(yīng)用“AP100mgqd”。入院后無(wú)禁忌癥者48小時(shí)內(nèi)使用AP或波利維或丹奧，不需用說(shuō)明具體原因。有飲水嗆咳或吞咽困難的病人需行飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分：飲水實(shí)驗(yàn)1-2級(jí)不需鼻飼；飲水實(shí)驗(yàn)3級(jí)或3級(jí)以上需鼻飼。第11頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六單病種腦梗死病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則血脂高或LDL＞2.6的病人，如無(wú)禁忌癥者需應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥（有肝功異常者在病程中說(shuō)明）。醫(yī)保病人3.12＞LDL＞2.6，向患者講明可應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥物，但為自費(fèi)藥，同意使用后，在自費(fèi)單上簽字，如不同意使用，在病程中寫(xiě)明“因藥物自費(fèi)患者拒絕使用”。住院1周內(nèi)接受血管評(píng)價(jià)，包括TCD/CTA/MRA，如未做，需說(shuō)明原因。預(yù)防深靜脈血栓：入院時(shí)在凝血4項(xiàng)中加入D-二聚體。肌力3級(jí)以下的病人，若未應(yīng)用抗凝藥物或低分子肝素預(yù)防，請(qǐng)?jiān)诓〕讨醒a(bǔ)充：“增加被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓”。3級(jí)以上肌力，補(bǔ)充：“增加主活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓”。第12頁(yè)，共15頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)5分，星期六單病種腦梗死病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)則入院后盡快請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，如癥狀很輕的病人不需請(qǐng)康復(fù)的，在病程中記錄“已向病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)”。房顫病人注意抗凝問(wèn)題，應(yīng)用華法令，若沒(méi)有應(yīng)用，病程中補(bǔ)充原因（如腦梗死急性期不宜使用華法令）。10、吸煙飲酒的病人在病程或出院記錄中注明戒煙限酒。11、出院帶藥要有阿司匹林或波利維（有禁忌癥者除外），沒(méi)有者請(qǐng)?jiān)诔鲈簬幧涎a(bǔ)充“阿司匹林100mgqd（自備）”