病歷質(zhì)量工作總結(jié)病歷質(zhì)量工作總結(jié)1病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權(quán)意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。三、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔(dān)對病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見，對病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。五、嚴(yán)格獎懲制度醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過以上措施加強(qiáng)管理，近年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達(dá)99.3%，杜絕了丙級病歷?？傊挥谐浞终J(rèn)識到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。此次自治區(qū)病歷評比中我院雖然取得了優(yōu)質(zhì)病歷的殊榮，但是距離我們的目標(biāo)還很遠(yuǎn)，我們會再接再勵爭取更好的成績，提高病歷書寫質(zhì)量。病歷質(zhì)量工作總結(jié)2病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權(quán)意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從xxx書寫到病歷監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高xx，是醫(yī)院管理的`一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質(zhì)量。一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質(zhì)量評比等活動促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護(hù)意識，充分認(rèn)識xxx在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。三、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療xxx、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔(dān)對病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見，對xxx內(nèi)涵xxx起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質(zhì)量。四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室xxx從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔xxx格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。五、嚴(yán)格獎懲制度醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運行xxx和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的xxx先限期予以整改，并與xxx書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在xxx書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過以上措施加強(qiáng)管理，近年來，我院病案xxx有了較明顯的提高?？傊?，只有充分認(rèn)識到xxxxxx的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高xxxxxx，最大限度發(fā)揮xxx的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療xxx提高。我們會再接再勵爭取更好的成績，提高xxx書寫xxx。病歷質(zhì)量工作總結(jié)3病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價及整改措施（20xx年一季度）病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價及整改措施：一、抽查病歷審核情況：抽查病歷總數(shù)136140141甲級份130136138率95%乙級份6率5%丙級份0率000返修份231510率16。9%10。7%7%1月2月3月97。1%497。8%32。9%02。2%0二、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來缺陷：1）、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；2）年齡、性別不一致；3）、上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；4）、年齡不一致；5）、首次病程記錄醫(yī)師未簽名。三、分析評價：本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%，其中2、3月份病歷甲級率達(dá)到97%以上，這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)；2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會診、討論、等實際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目；4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。醫(yī)務(wù)科20xx年3月29日病歷質(zhì)量工作總結(jié)4護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動中合法權(quán)益的法律性文件。兒科護(hù)理病歷是護(hù)士對住院患兒身心護(hù)理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)醫(yī)學(xué)教，為探討有效控制和提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的方法，使護(hù)理病歷成為切實反映住院患兒病情動態(tài)變化和護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)。1.護(hù)理病歷存在的缺陷1.1人院評估不準(zhǔn)確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責(zé)任護(hù)士如不能認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行查體，對有無皮膚、貓膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現(xiàn)等做全身檢查而草草評估一下，則易遺漏現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題。特別是非?？魄闆r，易因忽視而填寫不正確，或出現(xiàn)評估判斷與實測數(shù)據(jù)相矛盾。1.2護(hù)理記錄不夠具體、詳細(xì)、重點不突出。1.2.1記錄不具體欠詳細(xì)。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄未詳細(xì)描述皮疹的形態(tài)、特點、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無明顯變化”，則記錄無意義，未能反映皮疹情況；對腹瀉患兒大便的性質(zhì)或準(zhǔn)確次數(shù)或有無脫水表現(xiàn)記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現(xiàn)個患特點。1.2.2記錄重點不突出，缺乏專科護(hù)理特點。有的護(hù)理病歷從記錄中甚至看不出是何?？频牟∪耍悍窝谆純河涗浟司?、哺乳及面色、睡眠情況以及吸氧情況，而對須重點觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對有無腹痛腹脹及其部位、性質(zhì)等專科情況記錄不具體。有的對觀察、處理經(jīng)過流水帳式記錄。2.原因分析2.1對書寫的必要性認(rèn)識不足。認(rèn)為醫(yī)囑必須執(zhí)行，護(hù)士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認(rèn)為治療護(hù)理工作是主要任務(wù)，而病歷記錄是額外負(fù)擔(dān)。2.2法律意識淡薄，對記錄的重要性認(rèn)識不足。未認(rèn)識真實完整的記錄是我們所做工作的最可靠最有力的證據(jù)；未認(rèn)識作為病案中重要的信息載體其真實性是第一位的，原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以為證閉。隨意涂改將使記錄的可信度大打折扣，尤其是一些關(guān)鍵字句或數(shù)字的涂改，如體溫38.9～C改為37.9℃、引流量、出血量150d改為250d，而意識“清醒”改為“模糊”，容易給人以企圖改變或隱瞞信息的印象。2.3工作量大，無暇書寫。有資料顯示，81%的護(hù)士表示無時間記錄。有的病區(qū)滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷的工作使護(hù)士沒有時間及時、詳細(xì)書寫，只能在工作完成后填寫，致使責(zé)任護(hù)士為寫護(hù)理病歷須延遲下班有的達(dá)一小時以上。且隨時記錄難以做到。2.4勤于動手、疏于動腦。多年的功能制護(hù)理習(xí)慣使相當(dāng)一部分護(hù)士不愿多思考去主動分析：病人存在哪些護(hù)理問題，采取何種護(hù)理措施更有利于病人康復(fù)，效果如何？而是滿足于被動執(zhí)行醫(yī)囑，完成任務(wù)；或以工作忙、沒時間為籍口，潦草、簡單、主觀填寫。3.提高病歷書寫質(zhì)量的措施3.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識、證據(jù)意識。護(hù)理部與護(hù)士長要通過多種形式的培訓(xùn)，使全體護(hù)士充分認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，認(rèn)識其是反映醫(yī)療護(hù)理的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)以及醫(yī)護(hù)人員的高度責(zé)任心的有力書證，是護(hù)理工作的完整體現(xiàn)，是舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)，未記載的護(hù)理工作可視為沒有提供，因而一定要“寫好我做的、做好我寫的”。3.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握正確書寫方法。（1）組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶；熟練掌握和運用護(hù)理程序，提高各級護(hù)理人員觀察、分析、解決問題的能力。（2）舉辦護(hù)理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短提供機(jī)會。同時通過在展覽的護(hù)理病歷上直接進(jìn)行點評，使護(hù)士們較為直觀的了解自己所寫的護(hù)理病歷存在哪些問題和缺陷。展覽結(jié)束后再在全院護(hù)理專題講座對護(hù)理病