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關(guān)于“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故

調(diào)查處理有關(guān)情況的報(bào)告

安全監(jiān)察質(zhì)量部

（2012年1月20日）

2011年12月28日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)

會(huì)議，聽取“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯

報(bào)，對(duì)相關(guān)單位和責(zé)任人員作出了處理決定。有關(guān)情況報(bào)告如

下：

一、事故性質(zhì)和原因

經(jīng)國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大

鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道

使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處臵不力等因素

造成的責(zé)任事故。

事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究

設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)

集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致

使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全

隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、

上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊

導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，

—1—

使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不

強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處臵工

作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險(xiǎn)救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處臵不

當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，在社會(huì)

上造成不良影響。

二、事故責(zé)任處理

會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通

信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)

處分的處理意見。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師

兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)

重違紀(jì)違法問題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、

通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)

任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)

事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工

程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線

技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書記季學(xué)勝，運(yùn)輸局原

副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書

記徐嘯明，科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修，

通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠，通信信號(hào)研究

設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書記張海豐，上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委

副書記龍京，上海鐵路局原黨委書記李嘉撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、

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記過等處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)

黨紀(jì)政紀(jì)處分。

會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院

作出深刻檢查。責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信

信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，

重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。

三、事故處理分析

這起事故處理是繼國(guó)務(wù)院對(duì)上?！?1.15”特別重大火災(zāi)

事故、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司在大連所屬企業(yè)發(fā)生“7.16”

輸油管道爆炸火災(zāi)等4起事故作出嚴(yán)肅處理之后，又一起特別重

大事故處理。分析這起事故處理，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是事故調(diào)查依法依規(guī)。根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精

神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)

定，開展事故調(diào)查工作。7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組；

8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)

事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法

依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)

鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)

過、原因、應(yīng)急處臵、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了

事故性質(zhì)和責(zé)任。

二是調(diào)查結(jié)果公開透明。最終形成的《“7.23”甬溫線特

別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告》在互聯(lián)網(wǎng)上向社會(huì)作了全文公

—3—

開，報(bào)告共70余頁(yè)，對(duì)事故線路、列車及司機(jī)、地區(qū)氣象以及

列控產(chǎn)品研發(fā)等背景情況進(jìn)行了介紹，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急

救援處臵進(jìn)行了描述，對(duì)事故原因和性質(zhì)進(jìn)行了認(rèn)定，對(duì)通號(hào)

集團(tuán)及其下屬單位，鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)），上海鐵路

局及其下屬單位暴露的問題進(jìn)行了深入分析，對(duì)每一個(gè)事故責(zé)

任人分別明確了具體處理建議，對(duì)促進(jìn)高鐵的安全健康快速發(fā)

展提出了措施建議。

三是原因分析追根溯源。不僅查清了事故直接原因，還追

根溯源，查清了設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問題。針對(duì)

事故調(diào)查中的一些關(guān)鍵性問題，如列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)

缺陷和重大安全隱患，事故調(diào)查組進(jìn)行了事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)車模擬再

現(xiàn)試驗(yàn)，對(duì)研發(fā)立項(xiàng)、設(shè)計(jì)審查、質(zhì)量管理等進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查。

為了查明鐵道部和通號(hào)集團(tuán)在設(shè)備招投標(biāo)、研發(fā)生產(chǎn)、技術(shù)審

查、上道使用等方面存在的管理問題，事故調(diào)查組專門制定了

周密的調(diào)查方案，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行了認(rèn)真深入的查證,如對(duì)合

寧鐵路CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議等議定事項(xiàng)的落實(shí)

情況，研發(fā)設(shè)備技術(shù)審查依據(jù)及程序規(guī)范性，是否開展現(xiàn)場(chǎng)測(cè)

試和試用，上道審查把關(guān)方面進(jìn)行了核查；對(duì)上海鐵路局及其

下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處臵上存在的問題，如相關(guān)

作業(yè)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行及操作規(guī)程，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在事故

搶險(xiǎn)救援中指揮是否妥當(dāng)、處臵是否周全，都作了全面深入的

分析。

—4—

四是責(zé)任追究不留空擋。將通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位產(chǎn)品研

發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，對(duì)研發(fā)情況不跟蹤、不過問，科研質(zhì)量管理

體系不健全，對(duì)研發(fā)工作監(jiān)督管理不力，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷；

鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）執(zhí)行基建程序不規(guī)范，搶工期、

趕進(jìn)度，制度標(biāo)準(zhǔn)不健全，招標(biāo)采購(gòu)、技術(shù)審查違規(guī)操作，未

制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范技術(shù)審查，

上道審查把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設(shè)備上道使

用，對(duì)下屬單位管理和監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)下屬單位

管理問題，會(huì)議文件安排工作落實(shí)跟蹤督促不力，會(huì)簽文件審

核把關(guān)不嚴(yán)；上海鐵路局及其下屬單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，

安全管理基礎(chǔ)薄弱，對(duì)職工教育培訓(xùn)不力及監(jiān)督指導(dǎo)不到位，

作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措

施，在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處臵不周全，均作為責(zé)任

認(rèn)定依據(jù)。

五是人員處理以責(zé)論處。從這次事故54名責(zé)任人員的處理

意見可以看出，只要承擔(dān)有關(guān)事故責(zé)任，無(wú)論現(xiàn)在是否調(diào)離崗

位，從事什么工作，均按照規(guī)定進(jìn)行了處理，給予相應(yīng)的黨紀(jì)、

政紀(jì)處罰。對(duì)鐵道部科技司司長(zhǎng)季學(xué)勝，廣鐵集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、

黨委書記徐嘯明，鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修，通號(hào)

集團(tuán)副總經(jīng)理繆偉忠，通號(hào)設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書記張海豐，

上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書記龍京，上海鐵路局原黨委書記

李嘉等30名負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員，分別給予撤職、降級(jí)、

—5—

撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告等處分。對(duì)鐵道部副部長(zhǎng)陸東福，

鐵道部總工程師何華武等13名負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員，給予

記過處分。對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)仍

在依法獨(dú)立開展調(diào)查。

四、事故教訓(xùn)警示

針對(duì)高鐵供電安全的重要性，去年4月下旬至5月底，在京

滬高鐵開通運(yùn)營(yíng)之前，公司組織開展了京滬高鐵供電安全專項(xiàng)

檢查，并將檢查情況向國(guó)辦、鐵道部、電監(jiān)會(huì)作了報(bào)告，得到

了國(guó)辦和鐵道部的重視。“7.23”事故發(fā)生之后，公司迅速開

展應(yīng)急救援和保供電工作，并按照公司黨組和劉總部署，對(duì)事

故基本情況和原因及對(duì)公司安全應(yīng)急工作的影響和啟示進(jìn)行了

深入分析，有針對(duì)性地提出工作措施和建議。目前，“7.23”事

故調(diào)查處理工作已結(jié)束，但從這起事故原因和暴露問題分析來(lái)

看，教訓(xùn)依然十分深刻，對(duì)我們具有警示作用。

一是要始終堅(jiān)持安全第一。安全是一切工作的基礎(chǔ)和前提。

無(wú)論是“7.23”特大鐵路交通事故，還是上?！?1.15”特大火

災(zāi)事故以及中石油“7.16”大連輸油管道爆炸火災(zāi)事故等都一

再說(shuō)明，重特大事故影響巨大，一旦發(fā)生，將會(huì)帶來(lái)不可挽回

的影響和損失。公司作為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的國(guó)有重要骨干企業(yè)，

安全工作關(guān)系各行各業(yè)和千家萬(wàn)戶，安全責(zé)任重于泰山。必須

始終堅(jiān)持以人為本、安全第一，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，在

電網(wǎng)建設(shè)、運(yùn)行管理過程中，處理好安全和質(zhì)量、效益、速度

—6—

之間的關(guān)系，維護(hù)好安全穩(wěn)定的良好局面。

二是要及時(shí)完善制度標(biāo)準(zhǔn)。在加快推進(jìn)“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”過程

中，特別是“五大”建設(shè)、特高壓和智能電網(wǎng)發(fā)展過程中，相

關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)規(guī)章、制度的制（修）訂工作要及時(shí)跟進(jìn)，

全面梳理、統(tǒng)籌解決既有規(guī)章制度交叉混用和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)

范不一致等問題。在新工程、新設(shè)備投運(yùn)時(shí)，要同步完成運(yùn)行

規(guī)程的制定并抓好培訓(xùn)工作。針對(duì)基建分包、煤礦、發(fā)電等安

全管理薄弱環(huán)節(jié)，加快完善安全管理制度，制定針對(duì)性反事故

措施。同時(shí)，要嚴(yán)格安全規(guī)章制度的執(zhí)行，尤其是在開展創(chuàng)新

工作過程中，要推行痕跡化管理，做到流程規(guī)范，有檔有據(jù)可

查，依法依規(guī)從事安全生產(chǎn)。

三是要加強(qiáng)設(shè)備準(zhǔn)入管理。抓好新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備

的研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)、測(cè)試、審查、試用等方面的工作，強(qiáng)化

技術(shù)審查、驗(yàn)收、安全評(píng)估等環(huán)節(jié)，健全完善安全質(zhì)量監(jiān)督管

理體系，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行項(xiàng)目立項(xiàng)、策劃、分析、研究

以及項(xiàng)目結(jié)題評(píng)審、成果轉(zhuǎn)化等各項(xiàng)工作，切實(shí)做到產(chǎn)品設(shè)計(jì)、

研發(fā)、生產(chǎn)、測(cè)試、檢驗(yàn)、調(diào)試等過程嚴(yán)謹(jǐn)，審查和測(cè)試調(diào)試

精心嚴(yán)密，缺陷和隱患解決及時(shí)到位，產(chǎn)品技術(shù)性能安全可靠。

加強(qiáng)招投標(biāo)管理，嚴(yán)禁忽視質(zhì)量的低價(jià)中標(biāo)。嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)督和

考核，定期發(fā)布質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告，落實(shí)工程質(zhì)量終身責(zé)任制，定

期開展后評(píng)估，對(duì)重大質(zhì)量問題嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。

四是要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理。開展領(lǐng)導(dǎo)干部安全理念和法規(guī)

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制度培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)職工的教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)、技能。

推動(dòng)企業(yè)文化建設(shè)在安全管理中的實(shí)踐，培育先進(jìn)的安全理念，

建立良好的群體行為。做好安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作，

對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要系統(tǒng)梳理、深入分析，有針對(duì)性地采取

措施，及時(shí)加以整改；強(qiáng)化“兩票”培訓(xùn)考核和監(jiān)督執(zhí)行，深

入開展反違章工作，督促員工認(rèn)真正確地履行安全職責(zé)。進(jìn)一

步修訂并建立健全各級(jí)各類事故應(yīng)急預(yù)案，堅(jiān)持經(jīng)常組織各類

有針對(duì)性的單項(xiàng)、多項(xiàng)和綜合性應(yīng)急演練。按照“四不放過”

原則，嚴(yán)格事故調(diào)查處理和責(zé)任追究，舉一反三，吸取教訓(xùn)，

落實(shí)反措。

五、近期工作重點(diǎn)

歲末年初，是各種不安全、不穩(wěn)定因素的交織凸顯期。最

近，公司系統(tǒng)相繼發(fā)生了基建分包單位人身傷亡、換流站元器

件著火損毀、500千伏線路覆冰倒塔、直流工程單雙極閉鎖、發(fā)

電廠電纜著火等事故，暴露出年底工程建設(shè)集中投產(chǎn)壓力大，

基建分包、質(zhì)量管理、安裝調(diào)試等方面存在薄弱環(huán)節(jié)。針對(duì)當(dāng)

前安全形勢(shì)和特點(diǎn)，安監(jiān)部將認(rèn)真貫徹公司黨組決策部署，充

分發(fā)揮綜合協(xié)調(diào)監(jiān)管作用，組織做好公司安全工作，確保安全

生產(chǎn)平穩(wěn)。

一是認(rèn)真開展“安全年”活動(dòng)。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹公司兩會(huì)和

安全穩(wěn)定電視電話會(huì)議精神，制定“安全年”活動(dòng)推進(jìn)計(jì)劃，

落實(shí)活動(dòng)各項(xiàng)措施要求。籌備召開公司安全生產(chǎn)工作會(huì)議，對(duì)

—8—

全年安全工作進(jìn)行分解，確保2012年安全工作良好開局。

二是組織開展安全大檢查。深入開展“三查四防”安全大

檢查，抓好各類隱患的閉環(huán)整改。加強(qiáng)春節(jié)期間安全、保衛(wèi)、

交通、消防安全檢查，防止發(fā)生各類安全事故。組織對(duì)近期事

故進(jìn)行深入調(diào)查分析，制定整改防范措施并監(jiān)督落實(shí)。

三是保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。加強(qiáng)迎峰度冬電網(wǎng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

管控，密切監(jiān)控和分析雨雪冰凍、寒潮、霧霾等對(duì)電網(wǎng)運(yùn)行的

影響，開展關(guān)鍵線路、變電