多

功能

綜合征Multiple

Organ

DysfunctionSymdrome（MODS）瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU甘辭海多

功能

綜合征（MultipleOrgan

Dysfunction

Symdrome

MODS）是指當機體受到休克、

、嚴重

、大面積燒傷等嚴重打擊后，同時或繼發(fā)序

貫出現(xiàn)兩個或兩個以上

系統(tǒng)功能不全或衰竭的綜合征。第一節(jié)概論人們對全身炎性反應和MODS的認識經(jīng)歷了40多年的變化，手系統(tǒng)功能1973年Tilney

一組腹主動脈瘤術(shù)后恢復過程中相繼發(fā)生了多個衰竭由于認識到外科

相繼發(fā)生的多個功能衰竭是一種新的臨床綜合癥，1976年Broder提出多系統(tǒng)

功能衰竭。多功能綜合征認識的歷史概況1973Tilney等

序貫性系統(tǒng)衰竭（sequential

system

failure）1975Baue

多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或

衰竭

（multiple，progressive

orsequential

systemfailure）1976Broder等

多系統(tǒng)

功能衰竭（multiple

system

organ

failure，MSOF）1977Eiseman等

多

衰竭（multiple

organ

failure，MOF）1985Coris

全身炎癥反應綜合征（Systemic

Inflammatory

ResponseSyndrome,SIRS）1986

Schieppati，

多

系統(tǒng)不全綜合征（syndrome

de

insuficenciabumaschny multiple

de

organosy

sistemas，

SIMOS）1988Demling等

后多系統(tǒng)

衰竭

（post-traumatic

multiple

organ

failure）1991

A /SCCM

多

功能

綜合征(multiple

organ

dysfunction

syndrome,MODS)1995危重病學術(shù)會議

多

功能失常綜合征(multiple

organ

dysfunctionsyndrome,

MODS)全身炎性反應綜合征(Systemic

Infla-mmatory

Response

Syndrome,

SIRS)是一種因

或非

因素引起的全身炎癥的臨床綜合征它是一種超常的應激反應，導致機體防御機制過度激活引起自身破壞，最終發(fā)展到功能衰竭將機體過度炎癥反應的表現(xiàn)稱為多臨SIRS全身炎性反應綜合征或非

等致病因素作用于機體刺激機體產(chǎn)生大量介質(zhì)，如細胞因子、補體、凝集素、激肽、血小板激活因子、一氧化氮（ＮＯ）和氧

基等恢復引起機體炎癥反應若炎性介質(zhì)過量

或失控，形成瀑布樣反應若炎癥反應維持在適當水平，則有利于感染的消除和機體的恢復SIRS全身炎性反應綜合征MODS代償性抗炎癥反應綜合征（compensatoryanti-inflammatory

response

syndrome，CARS)

指機體在

或非

情況下，發(fā)生

SIRS的同時還伴發(fā)了代償性抗炎反應，產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎介質(zhì)以對抗炎癥介質(zhì)引起的自身組織細胞破壞。但如果抗炎反應過強，

同樣可誘導或加重MODS。或非

等治療作用于機體內(nèi)源性抗炎介質(zhì)如：IL10、可溶性TNF受體生長因子SIRSCARS使細胞因子由保護轉(zhuǎn)為損傷機體免疫功能嚴重抑制MODSSIRSCARS直接損傷，功能不全發(fā)生早，SIRS相對較輕，預后相對較好非原始損傷本身，功能不全發(fā)生較晚，SIRS過度造成遠隔多個

功能障礙，預后差性繼發(fā)性MODS、休克等損傷第一次打擊組織損傷SIRS/CARS嚴重SIRS繼發(fā)性MODS性MODSMODS發(fā)生的兩種模式第二次打擊康復第二節(jié)

病因和病理生理一.發(fā)病因素

MODS是多因素誘發(fā)的臨床綜合征

誘發(fā)MODS的主要高危因素

持續(xù)

染灶或持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎功能衰竭）復蘇不充分或延遲復蘇≥55歲大量反復輸血嚴重

（

嚴重程度評分≥25）持續(xù)性高乳酸血癥長期嗜酒外科MODS主要發(fā)生于下列情況、燒傷或大手術(shù)等組織嚴重損傷各種

變造成嚴重的膿毒血癥呼吸心跳驟停復蘇后4.5.的休克壞死性胰腺炎等重癥急腹癥其它因素：如全身凍傷后復溫某些醫(yī)源性因素如大量輸液、輸血、抗生素等。如果

合并有慢

病變

，

上述急性損害后更容易發(fā)生MODS。二.病理生理誘導雖然對MODS的發(fā)病機制進行了大量研究，但其基本發(fā)病機制迄今未完全闡明。目前已提出多種關(guān)于MODS發(fā)病機制的學說。缺血再灌注損傷膿毒血癥（細菌毒素）腸道細菌移位全身炎性反應失控細胞代謝缺血再灌注損傷與MODS組織血灌流組織缺氧無氧性代謝酸中酸細胞功能SIRS/膿毒癥

MODS血流再分布缺血/再灌流損傷炎性介質(zhì)：TNFα、IL-1、PAF、NO、氧由自基內(nèi)毒素、粘附因子膿毒癥與MODS

膿毒癥（sepsis）的定義是

（infection）導致的全身炎癥反應，當合并單一

功能障礙時稱為嚴重膿毒癥。菌血癥SIRS其他真菌胰腺炎燒傷其他膿毒癥細菌毒素全身性炎癥反應發(fā)熱、白細胞升高呼吸急促、心率快抗生素細菌有效清除控制未控制炎癥反應局限炎癥反應失控放大康復MODS細菌有效清除控制MODS常分為性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性常并發(fā)

，進而膿毒癥加重時，不一定是官功能損害

加重，抗菌素對部分人無效，而合理干預SIRS有效

因素刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)致大量細胞因子

，啟動MODS。細菌移位與MODS正常腸道粘膜具有屏障功能，構(gòu)成防止腸腔細菌和內(nèi)毒素進入血循環(huán)的的第一防線，肝臟則形成為第二防線。機械屏障生物屏障免疫屏障腸道胃腸粘膜屏障破壞腸粘膜廢用性萎縮胃腸缺血再灌抗生素中和胃酸促進Kuoffe細胞炎性介質(zhì)大量細菌毒素入血損害肝臟解毒功能細菌移位MODS腸道菌群失調(diào)影響胃腸遠端細菌生長腸道細菌移位與MODS示意圖全身炎癥反應綜合征與MODSMODS初期產(chǎn)生

促炎反應，同時啟動代償性抗炎反應。炎性反應本質(zhì)上是保護性反應。當促炎與抗炎介質(zhì)之間的平衡被打破時，可能導致激化,導致自身破壞性的免疫失調(diào)，引起MODS。局部反應期全身炎性反應始動期全身炎性反應期代償性抗炎反應綜合征期免疫不協(xié)調(diào)期1.

局部反應期幾乎所有的損害都會引起細胞因子及炎性介質(zhì)清除壞死組織，抵抗病原體及抗原。同時啟動抗炎系統(tǒng)

生理性保護反應2.全身炎癥反應始動期機體損傷嚴重或趨化中性粒細胞到局部炎性介質(zhì)進入全身循環(huán)刺激抗炎反應，SIRS/CARS平衡。不會有嚴重的臨床表現(xiàn)和癥狀3.全身炎癥反應期當炎性反應失去控制

則由保護作用變?yōu)閷C體的自身破壞。包括氧利用、心肌抑制、持續(xù)高代謝和營養(yǎng)不良、內(nèi)皮細胞炎性反應及血管通透性增加、補體廣泛激活、血液

及微血栓形成

出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)代償性抗炎反應綜合征期SIRS

抗炎介質(zhì)

過度、反應過度CARS反應同樣強烈導致免疫抑制，體細胞免疫低下巨噬細胞活化受抑制，免疫缺陷，T、B細胞凋亡增加。免疫不協(xié)調(diào)期：上述結(jié)果導致機體免疫嚴重失衡，持續(xù)高水平炎性介質(zhì)和持續(xù)免疫抑制

嚴重免疫功能

、

SIRS/CARS失衡

MODS細胞代謝與MODS是MODS最根本的原因，細胞代謝其表現(xiàn)形有：①組織的氧債增大②能量代謝③高代謝④氧利用誘導與MODS炎癥表達的控制

具有多態(tài)性，特征在全身炎癥反應中發(fā)揮著重要作用。第三節(jié)

和治療原則MODS的臨床表現(xiàn)具有以下特征：功能可正常，發(fā)生功能損害后具可逆性后，經(jīng)過一段時間間隔，遠隔器①機體原有②直接損傷官發(fā)生功能③出現(xiàn)細胞代謝④MODS的病程一般約為14－21天⑤經(jīng)歷休克、復蘇、高分解代謝狀態(tài)和功能衰竭四個階段，MODS患者病情發(fā)展迅速，病人可死于MODS的任一階段。⑥慢性疾病失代償不屬于MODS范圍SIRS的

標準體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmMg(4.3Kpa)；WBC>12000/mm3或<4000/mm3或幼稚粒細胞>10%。MODS的主要依據(jù)①有

、

、大手術(shù)、休克、延遲復蘇等誘發(fā)MODS的病史②存在全身炎癥反應綜合征、代償性抗炎反應綜合征的臨床表現(xiàn)③存在兩個

或系統(tǒng)功能早期準確地判斷SIRS和

功能是MOD

的關(guān)鍵。MODS的臨床分期和臨床表現(xiàn)項目1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急態(tài)，煩躁一般情況差瀕死循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性休克,CO↓,水腫依賴血管活性高動力學藥物維持血壓，呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，ARDS,嚴重水腫，SvO2↑

呼酸，氣壓傷，低氧血癥低氧血癥低氧血癥腎臟少尿，利尿藥肌酐清除率↓氮質(zhì)血癥，有少尿，透析時效果差輕度氮質(zhì)血癥血液透析指針循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍、腹瀉、缺血性腸梗阻腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，素需求↑意識模糊乳酸酸中樞神經(jīng)嗜睡血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細凝血功能異常不能糾正的凝血胞增加或減少功能或系統(tǒng)標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓<90mmHg，并持續(xù)1小時以上，或循環(huán)需要藥物支持方能維持穩(wěn)定急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg,或無左房壓升高的肌酐濃度＞177μmol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿，或需要血液透析總膽紅素＞34.2μmol/L（

2mg/100ml）,

轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病呼吸系統(tǒng)腎臟肝臟胃腸道上消化道 ，24小時

量>400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力GSW<7分血液系統(tǒng)代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)MODS的

標準Marshall

計分法評估系統(tǒng)肺（PaO2/FiO2）>300226～300151～22576～150≤75腎(

肌酐,μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝(

膽紅素,μmol/L)≤2021～6061～120121～240>240心臟(PAR,mmHg)*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血液(血小板,×109/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(Glasgow評分)**1513～1410～127～9≤6系統(tǒng)或01評分234MODS的臨床評估*

PAR：壓力校正心率＝心率×右房壓（或中心靜脈壓）／平均動脈壓；**Glasgow－如使用 劑或肌松劑，除非存在內(nèi)在的神經(jīng)

,否則應作正常計分。功能，特別1.

重視

全身

功能狀態(tài)①補足血容量，最大程度的保護是對原有病損

的保護②早期加強肺的管理：MODS首發(fā)常常是肺臟應注意防治肺部并發(fā)癥，加強通氣管理③預防早期復蘇所致氧

基損傷④盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的臨床征象，防止炎癥反應的擴大三.

預

防2.預防和控制①

徹底清除無血流灌注和已壞死的組織，充分

，給予有效的抗生素②嚴格無菌操作，控制侵入性操作③選擇性腸道去污染3.改善全身情況①盡可能地保持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡②營養(yǎng)狀態(tài)處于正常狀態(tài)③消除

的緊張焦慮或抑郁情緒等。4.加強胃腸道保護①盡可能早地經(jīng)胃腸道進食，保護腸道屏障功能②使用抗生素應注意對腸道厭氧菌的保護③防治應激性潰瘍：適當使用制酸劑、質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑5.加強系統(tǒng)或

功能監(jiān)測①常規(guī)監(jiān)測

血液動力學和呼吸功能②監(jiān)測胃腸粘膜pH

，了解胃腸功能③肝功能，包括轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白濃度等④腎功能，尿量、血肌酐⑤凝血功能，PT、APTT、纖維蛋白原、血小板等⑥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，Glasgow

評分、腦電治療策略仍然以支持治療為主1．控制控制?。翰∈荕ODS治療的關(guān)鍵。減少或阻斷有害四.治療原則的介質(zhì)或毒素

，防治休克和缺血再灌注損傷。①

患者應積極清創(chuàng)；②嚴重

的患者，清除

灶和壞死組織，應用抗生素；③及時胃腸減壓和恢復胃腸道功能；④休克患者應快速和充分復蘇。尤其是循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能的支持，治療重點在支持氧輸送和降低氧耗。提高氧輸送的方法有：①通過氧療的支持或機械通氣（低潮氣量通氣，必要時采用PEEP）②維持有效的心排出量（CI>2.5

L/min·m2）③增加血紅蛋白濃度和紅細胞比積降低氧耗的措施有：①對于發(fā)熱，及時降溫。②給予合并疼痛和煩躁不安的有效的和鎮(zhèn)痛。③對于驚厥，及時控制驚厥。④呼吸，采用呼吸支持，降低呼吸做功。2.

加強功能不全

的支持治療①對導致高代謝的各個環(huán)節(jié)進行干預。代謝支持和調(diào)理的要求如下：供給，注意氮和非蛋白氮能量的比例，能量供給中蛋白︰脂肪︰糖的比例一般要達到3︰4︰3②代謝支持既要考慮供給過多加重代謝的需求，又要避免因底物的負擔③代謝調(diào)理是從降低代謝率和促進蛋白質(zhì)

的角度行藥物干預，常用藥物有環(huán)氧酶抑制劑和生長激素3.代謝支持和調(diào)理4.合理應用抗生素預防和控制

，尤其是肺部

、院內(nèi)感染及腸源

染，危重

一般需要聯(lián)合用藥。5