股骨頭無菌性壞死遼寧中大學(xué)附屬二院骨傷三科李可畏1122334一、病名f

股骨頭壞死f

股骨頭缺血性壞死f

股骨頭無菌性壞死等4本病類似古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所稱“骨痹”，“骨蝕”。1907年Axhausen首先描述了股骨頭無菌壞死。發(fā)病以兒童青壯年多見，多于女性。553

6677股骨頭壞死定義股骨頭壞死是指股骨頭極大部分功能的損害（包括結(jié)構(gòu)損害），結(jié)果可以導(dǎo)致股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)破壞。889二、概

念骨壞死是指骨的中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能的疾病1010性（股骨頸骨折多發(fā)）非

和

引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類11111212四、流行病學(xué)資料呈明顯上升趨勢主要原因髖部

患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升131314五、發(fā)病機(jī)制14中醫(yī)病因肝腎虧虛：腎主骨生髓，肝藏血正虛邪侵：體虛外感，

飲酒過度，外傷，用藥氣滯血淤：氣血不暢，骨失所養(yǎng)1515西醫(yī)病因1616李

某

女 19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后

壞死晚期M17

RI17股骨頭血液供給旋骨內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈外側(cè)供給外上三分之二內(nèi)側(cè)供給骨骺余下三分之一股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈股骨頭圓韌帶—股骨頭球凹18181919202021六、病

理?盡管股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制仍未清楚，但骨壞死的病理改變卻是一直的，可分為兩個(gè)階段?壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞細(xì)胞的壞死，隨后是細(xì)胞、毛細(xì)血管和骨髓基質(zhì)的溶解21修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，遠(yuǎn)端向近端長入清除，纖維肉芽組織由骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞

，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始222223結(jié)局修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。23男27歲塌陷骨性關(guān)節(jié)炎2424男48歲17月塌陷

10月OA2525典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨軟骨下壞死肉芽帶硬化帶正常骨小梁2626由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、

、外側(cè)壞死）27272828七、病理分期股骨頭無菌性壞死分期軟骨下溶解期f

此期約有50％的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)

髖關(guān)節(jié)疼痛加重。f

X線顯示：可為 ，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。2929Ⅱ期（壞死形成，頭變扁前期）壞死區(qū)周邊的修復(fù)過程明顯f

股骨頭壞死期f

臨床癥狀明顯，且較I期加重。fX光片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。3030Ⅲ期(塌陷期)主要特征是關(guān)節(jié)面節(jié)段性塌陷f

股骨頭塌陷期f臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或，患肢肌肉萎縮。f

X光片顯示：股骨頭輕度變扁，有征（終板下線形骨折相當(dāng)于X線上透明區(qū)，稱之為

“征”。），關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。31Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)進(jìn)展為繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎f

股骨頭脫位期f臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。fX光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或，髖關(guān)節(jié)半脫位。323233分期法Ficat分期0期 可疑或正常Ⅰ期有癥狀，檢查正常

Ⅱ期X線有骨密度改變

Ⅲ期軟骨下塌陷Ⅳ期股骨頭變平，關(guān)節(jié)間隙正常Ⅴ期骨性關(guān)節(jié)炎3334343535八、、類固醇激素、長期酗酒等病史：髖部癥狀與體征：疼痛

性質(zhì)

部位有其特點(diǎn)跛行

早期

后期

單側(cè)

雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗(yàn)（﹢）、

氏征（﹢）3636方法f

影像學(xué)檢查主要包括X線檢查、CT、MRI、同位素檢查等。CT、MRI、同位素掃描檢查的運(yùn)用，為早期 帶來了可能。CT檢查：正常股骨頭表現(xiàn)外形光滑完整，骨小梁于股骨頭稍粗，向股骨頭周圍呈分枝排列，稱星狀。壞死星狀擠在一起或融合，星狀征

。MRI檢查：股骨頭壞死早期因脂肪細(xì)胞、減少，于關(guān)節(jié)面下可見一帶狀低信號(hào)，均勻一致，邊界清楚，有時(shí)可延伸至股骨頸；隨著病情的發(fā)展，壞死組織呈低信號(hào)，修復(fù)組織呈高信號(hào)。3737要點(diǎn)f

病史，發(fā)病原因f

癥狀：患側(cè)髖部疼痛，呈隱鈍痛，急性劇痛，部位在腹股溝中點(diǎn)，久站久行明顯，跛行f

體征：4字試驗(yàn)陽性，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)陽性，承重機(jī)能試驗(yàn)陽性。f：X線，MRI38383940MRI、CT、ECT的

價(jià)值?MRI對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響?CT對(duì)早期不具備優(yōu)勢，準(zhǔn)確反映塌陷?ECT對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低40414142424343風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)紅腫，疼痛，

性，抗O高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：晨僵，小關(guān)節(jié)，多稱，可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，血沉及類風(fēng)濕因子高。髖關(guān)節(jié)結(jié)合：低熱盜汗，髖部膿腫，X線：骨破壞。44444545壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定4646男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷4747雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片，MRI陽性4848女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT

頭外上方冷區(qū)49股骨頭缺血壞死治療方法505051九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證湯藥肝腎虧虛：左歸丸加減正虛邪侵：八珍湯苓桂術(shù)甘湯宣痹湯氣滯血淤：桃紅四物湯藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物5152f

保守其它療法f

高壓氧療f

中藥蒸汽浴療法f

沖擊波療法f

中藥塌漬f

超短波52九、治療手術(shù)治療f

微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、支撐植骨、腓骨f

經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)f

改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，

植骨，腓骨支撐f

全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎53535