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莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請(qǐng)表莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請(qǐng)表莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請(qǐng)表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請(qǐng)表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種申請(qǐng)表姓名性別照片醫(yī)療證號(hào)或社?？ㄌ?hào)身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話申請(qǐng)病種主要病史介紹：主診醫(yī)生簽名：申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1、2、申請(qǐng)人簽名：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（蓋章）：日期：縣區(qū)新農(nóng)合管理中心審核意見（蓋章）：日期：說明：1、此表一式貳份，一份留縣新農(nóng)合中心備案，一份交患者作為報(bào)銷依據(jù)。2.辦理審批手續(xù)時(shí)須附門診病歷或出院小結(jié)及近期的檢查和化驗(yàn)報(bào)告單。3、參合人員可根據(jù)需要選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,市內(nèi)的實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，市外的可于每季度末或年末（新歷12月初）前往新農(nóng)合中心報(bào)銷、補(bǔ)償。4、高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有主治醫(yī)師資格以上的醫(yī)務(wù)人員診斷，其余門診

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