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延伸護理需求調(diào)查表(修改三)延伸護理需求調(diào)查表(修改三)延伸護理需求調(diào)查表(修改三)延伸護理需求調(diào)查表(修改三)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:XXXX醫(yī)院慢性病延伸護理需求調(diào)查表問卷完成時間：延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供醫(yī)療護理、康復(fù)促進、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護理服務(wù)的延伸。本問卷旨在調(diào)查三級醫(yī)院住院患者出院后對延續(xù)護理的提供者、內(nèi)容、形式、時限、頻次、費用態(tài)度等需求，使延續(xù)護理落到實處，為探尋適合我院的延續(xù)護理模式奠定基礎(chǔ)。在此對各位患者朋友的配合表示衷心的感謝！一、患者的一般資料科室：診斷：性別：男□女□年齡：文化程度：初中及以下□高中或中?！醮髮Ｒ陨稀跏欠裥枰永m(xù)護理：需要□不需要□二、慢性病患者對延續(xù)護理提供者的需求?？漆t(yī)生□專科護士□社區(qū)醫(yī)生□社區(qū)護士□三、慢性病患者對延續(xù)護理內(nèi)容的需求(一)常規(guī)項目：疾病知識□藥物知識□康復(fù)知識□飲食知識□定期復(fù)查檢查項目□健康的生活方式與生活習(xí)慣□其他□（二）轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院延伸服務(wù)特色項目：建立健康檔案□入戶方式□免費查體□家庭簽約服務(wù)□預(yù)約上轉(zhuǎn)住院床位□遠程專家視頻服務(wù)□四、慢性病患者對延續(xù)護理形式的需求定期門診復(fù)診□電話隨訪□轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進行延伸服務(wù)□咨詢熱線□短息提醒□定期舉辦健康教育講座□微信群交流□電子服務(wù)□五、慢性病患者對延續(xù)護理時限及頻次的需求出院后多少年需要：1~2年□3~5年□5~10年□終身□每年需要多少次：1~2次□3~4次□5~6次□10~12次□六、慢性病患者費用來源及對延續(xù)護理費用的態(tài)

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