神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位(The

topical

diagnosis

of

neurologic

disease)定義：用神經(jīng)解剖、生理學等知識對患者的臨床表現(xiàn)做出解釋，從而確定疾病損害的部位。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，按以下幾個方面講解（disorders

of

sensation)感覺運動(disorders

of

motility)反射異常（disordersof

reflex)大腦半球病變(brain

impair)感覺系統(tǒng)損害的定位感覺的概念與分類感覺傳導通路感覺

的臨床表現(xiàn)感覺

的定位

1.感覺的概念與分類感覺的概念：作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。感覺的分類：特殊感覺淺感覺

深感覺

復合感覺1.感覺的概念與分類特殊感覺：視覺、聽覺、嗅覺和味覺來自視、聽、嗅、味淺感覺：痛覺、溫度覺和觸覺來自皮膚和黏膜1.感覺的概念與分類深感覺：–運動覺、位置覺和振動覺–來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)復合感覺：（皮質(zhì)感覺）–實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺和重量覺等，–它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺各種感覺進行分析、比較和整合而形成的2.感覺傳導通路（痛覺和溫度）第一神經(jīng)元：（脊髓后根節(jié)），突起作T型分叉，周圍支至皮膚和黏膜，中樞支經(jīng)后根進入脊髓，先在背外側(cè)束上升2~3個節(jié)段，終止于后角細胞第二神經(jīng)元：（后角），

發(fā)出纖維

連合交叉至對側(cè)側(cè)索，成脊髓丘腦側(cè)束上行，終止于丘腦外側(cè)核第三神經(jīng)元：（丘腦外側(cè)核），發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢丘腦輻射上升，

至大腦皮質(zhì)

后回的感覺區(qū)2.感覺傳導通路（深感覺）第一神經(jīng)元：（脊髓后根節(jié)），突起作T型分叉，周圍支至肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等，中樞支經(jīng)后根進入脊髓后索，上升形成薄束和楔束，（薄束在后索內(nèi)側(cè)，傳導下部軀干及下肢的深感覺，楔束在其外側(cè)，傳導上部軀干及上肢的深感覺），終止于延髓的薄束核和楔束核第二神經(jīng)元：（延髓薄束核和楔束核），發(fā)出纖維交叉至對側(cè)，形成內(nèi)側(cè)丘系上行，終止于丘腦外側(cè)核第三神經(jīng)元：（丘腦外側(cè)核），發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢丘腦輻射上升，至大腦皮質(zhì)后回的感覺區(qū)感覺的節(jié)段性支配與周圍性支配節(jié)段性支配：–指每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域平面T4

，臍平面平面

T12L1–

如：T10，周圍性支配：–指每個周圍神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維分布區(qū)域，因為每個周圍神經(jīng)內(nèi)可帶有多個節(jié)段的脊神經(jīng)纖維，因此周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的節(jié)段覺分布不同3.

感覺

的臨床表現(xiàn)根據(jù)病變性質(zhì)分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類：–抑制性癥狀：感覺減退或缺失–刺激性癥狀：感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異?；蛱弁?.

感覺

的臨床表現(xiàn)抑制性癥狀感覺徑路被破壞或功能抑制引起的感覺缺失或感覺減退可以是痛覺、溫度覺、觸覺或深感覺的缺失或減退感覺缺失：在神志清楚的情況下，對刺激不發(fā)生感覺反應(yīng)感覺減 ypoalgesia)：對刺激的感覺能力降低或感覺程度減弱3.感覺的臨床表現(xiàn)抑制性癥狀完全

覺缺失：–同一部位各種感覺（痛覺、溫度覺、觸覺、深感覺）均缺失分離

覺缺失：–同一部位只有某種感覺缺失，而其它感覺保存3.

感覺

的臨床表現(xiàn)刺激性癥狀感覺徑路受到刺激或興奮性增高引起包括感覺過敏（量的改變）、感覺倒錯、感覺過度、感覺異?；蛱弁矗ㄙ|(zhì)變）感覺過敏(hyperaesthesia)：輕微刺激引起強烈感覺，如一個輕的疼痛刺激引起較強的疼痛感受感覺倒錯(noseresthesia)：指非疼痛性刺激而誘發(fā)出疼痛感覺，如輕劃皮膚有痛感，冷覺刺激當著熱覺刺激3.

感覺

的臨床表現(xiàn)刺激性癥狀感覺過度(hyperpathia)：指感覺的刺激閾增高，反應(yīng)劇烈時間延長感覺異常(paraesthesia)：指沒有外界刺激而發(fā)生的感覺，如麻、木、針刺感、蟻走感、束帶感、腫脹感、電擊感等疼痛(pain)：痛覺傳導通路受到性刺激或?qū)ν从X起抑制作用的正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損引起。–局部疼痛、放射性疼痛、擴散性疼痛、牽涉痛、灼性神經(jīng)痛、中樞痛4.

感覺

的定位依據(jù)：感覺徑路不同部位受損，出現(xiàn)不同的臨床特點，因此臨根據(jù)感覺障礙的臨床特點，可以確定感覺徑路的受損部位4.

感覺

的定位末稍神經(jīng)病變：

末梢型感覺

：–

感覺

的部位在四肢的遠端愈呈對稱性襪或手套狀分布愈向肢體遠端，感覺明顯常伴運動和植物神經(jīng)功能障礙見于多發(fā)性神經(jīng)病時，病變周圍神經(jīng)的遠端部分所致。4.感覺的定位脊髓后根(spinalroots)受損：根型感覺：同側(cè)節(jié)段性分布各種感覺缺失或感覺減退（無感覺分離）相應(yīng)神經(jīng)根的劇烈放射性疼痛（根性疼痛），見于脊髓髓外腫瘤、椎間盤脫出等。4.

感覺

的定位脊髓病變：后角(posterior

horns)–同側(cè)–節(jié)段性分布–痛溫覺缺失或減退，深感覺保留（感覺分離）–不伴根性疼痛4.

感覺

的定位脊髓病變：前聯(lián)合–節(jié)段性分布–雙側(cè)對稱–痛溫覺 ，深感覺保留（感覺分離）–常見病變：脊髓空洞癥4.

感覺

的定位脊髓病變：半切損害傳導束型感覺后束（薄束和楔束）受損時，患側(cè)病變水平以下的深感覺缺失或減退，并出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)脊髓丘腦束損害時，發(fā)生對側(cè)受損平面2~3節(jié)段以下的皮膚痛覺、溫度覺缺失或減退，仍保留深感覺及觸覺同側(cè)受損平面以下上運動神經(jīng)元性癱瘓4.感覺的定位脊髓(spinal

cord)病變：橫貫性損害–傳導束型感覺–受損平面以下雙側(cè)深感覺–受損平面以下雙側(cè)痛溫覺–受損平面以下雙側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓–大小便功能4.感覺的定位腦

rain

stem)病變：延髓外側(cè)部–交叉

覺–同側(cè)面部痛溫覺–對側(cè)肢體和軀干痛溫覺4.

感覺

的定位丘腦(thalamus)病變：–偏身感覺

：–對側(cè)偏身感覺減退或缺失–痛覺減退較觸覺、深感覺

輕–可伴有比較嚴重的自發(fā)性疼痛和感覺過度4.感覺的定位內(nèi)

囊

(internalcapsule)病變：–偏身感覺–對側(cè)偏身感覺減退或缺失–常伴偏癱和偏盲。4.

感覺

的定位皮質(zhì)(cortex)病變：–皮質(zhì)型感覺–頂葉 后回和旁中央小葉病變引起–表現(xiàn)為單肢感覺減退或缺失–陣發(fā)

覺異常–復合感覺運動系統(tǒng)損害的定位運動系統(tǒng)的組成隨意運動的傳導運動

的臨床表現(xiàn)癱瘓的定位

運動系統(tǒng)的組成上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）下運動神經(jīng)元小腦系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)骨骼肌隨意運動的傳導運動

的臨床表現(xiàn)中運動

的臨床表現(xiàn)包括：癱瘓(paralysis)肌張力改變(changeofmusculartension)肌營養(yǎng)改變(musclar

dystrophy)共濟失調(diào)(ataxia)不自主運動(involuntarymovements)這里我們只介紹癱瘓，其它將在示教介紹。癱

瘓概念：癱瘓：隨意運動的肌力喪失或減退不完全性癱瘓：肌力部分性減退完全性癱瘓：肌力完全喪失分類：下運動神經(jīng)元癱瘓：亦稱周圍性癱瘓，為下運動神經(jīng)元徑路損害引起的肌肉癱瘓上運動神經(jīng)元癱瘓：亦稱中樞性癱瘓，為大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束受損引起的對側(cè)肢體單癱或偏癱癱瘓的定位上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別上運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別（3)下運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別癱瘓上運動神經(jīng)元性下運動神經(jīng)元性癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高，痙攣性減低，弛緩性腱反射增強減低或病理反射陽性肌萎縮無或輕度廢用性明顯肌束顫動無可有神經(jīng)傳導正常，異常失神經(jīng)電位無有上運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：皮質(zhì)性癱瘓–單癱：一個上肢、下肢或面部的癱瘓。（皮質(zhì)運動區(qū)呈一條長帶，局限性的病變僅損傷其一部分）–局限性陣發(fā)性：病變?yōu)榇碳ば詴r出現(xiàn)在對側(cè)軀體有關(guān)部位，可按運動區(qū)皮質(zhì)代表區(qū)的排列次序進行擴散，稱為杰克遜癲癇，口角、拇指、食指或趾常為始發(fā)部位。–常見病變：腫瘤、動脈皮質(zhì)支的梗塞、動靜脈畸形等。上運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：內(nèi)囊型癱瘓–對側(cè)比較完全的偏癱（錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中），常合并對側(cè)偏身感覺

和

對側(cè)同向偏盲（三偏征）。–常見原因：腦血管疾病。上運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：腦干型癱瘓–交叉性癱瘓：損害側(cè)損害平面的下運動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓和損害對側(cè)身體的上運動神經(jīng)元癱瘓。如：中腦Weber綜合征時，本側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)和上下肢的上運動神經(jīng)元性癱瘓。上運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：脊髓型癱瘓–病變常損傷雙側(cè)錐體束–受損平面的下運動神經(jīng)元性癱瘓，受損平面以下的上運動神經(jīng)元性

癱瘓。–截癱：病變在胸髓時引起受損平面以下兩下肢痙攣性癱瘓。–四肢癱：病變在頸膨大以上時，引起四肢及軀干的痙攣性癱瘓。–常見原因：脊髓炎，外傷及腫瘤等引起的脊髓

癥。下運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：前角型癱瘓–脊髓前角細胞受損引起，呈弛緩性癱瘓–癱瘓分布呈節(jié)段型，如頸5癱瘓引起三角肌癱瘓和萎縮–慢性起病者可見肌束性顫動（肉眼可辨認的肌纖維束跳動，部分未死亡前角細胞受到病變刺激所致）或肌纖維性顫動（肉眼不能識別，只能在肌電圖上顯示）–常見原因：脊髓前角灰質(zhì)炎，肌萎縮性側(cè)索硬化下運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：前根型癱瘓–癱瘓分布呈節(jié)段型–常伴根性疼痛和節(jié)段型感覺–常見原因：髓外腫瘤、脊髓膜炎、椎骨病變等下運動神經(jīng)元性癱瘓的定位診斷：末梢型癱瘓–對稱性四肢遠端肌肉癱瘓或萎縮，常伴手套-襪型感覺–常見原因：多發(fā)性神經(jīng)病反

射概念：為機體對刺激的非自主反應(yīng)，是最簡單和最基本的神經(jīng)活動反射的組成：反射的解剖學基礎(chǔ)——反射弧–感受器：–傳入神經(jīng)元：感覺神經(jīng)元–中樞：一個或數(shù)個連絡(luò)神經(jīng)元–傳出神經(jīng)元：脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)元–效應(yīng)器：肌肉、腺體等反射的種類–根據(jù)刺激部位分為：淺反射、深反射和病理反射反射異常的臨床意義淺反射：–刺激皮膚及黏膜引起的反應(yīng)，如：咽反射、腹壁反射–減弱或

：見于脊髓反射弧的中斷（脊髓或周圍神經(jīng)病變）或錐體束病變（反射弧除了脊髓節(jié)段性反射弧外，還有沖動循脊髓上升到大腦皮質(zhì)，下降的通路隨錐體束到脊髓前角細胞），還見于

、麻醉、深睡、1歲內(nèi)嬰兒反射異常的臨床意義深反射：–刺激肌腱、骨膜等引起的反應(yīng)，如：膝反射、踝反射–減弱或

：提示反射弧傳導

或中斷反射弧傳導 或中斷：感覺神經(jīng)炎，后根、后根神經(jīng)節(jié)或脊髓病變，運動神經(jīng)病變（下運動神經(jīng)元性癱瘓），肌肉病變等精神集中或注意力集中于 位，可抑制反射腦脊髓損害的神經(jīng)性休克深

、麻醉、深睡、大量

藥物反射異常的臨床意義深反射：–增強：提示錐體束受損錐體束受損（上運動神經(jīng)元性癱瘓），失去對深反射的反射弧抑制作用，常伴反射區(qū)的擴大（刺激肌腱以外區(qū)域也引起腱反射）神經(jīng)官能癥、甲亢、手足搐搦、破傷風等，不伴放射區(qū)擴大?？沙霈F(xiàn)陣孿、霍夫曼征、羅索利莫征等，為深反射增強的結(jié)果。反射異常的臨床意義病理反射：提示錐體束受損–在正常情況下不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（主要為錐體束受損后失去對腦干和脊髓的抑制作用）時，才發(fā)生的異常。–常用的有巴彬斯基征（Babinski‘s

sign）、夏道克征(Chaddock’s

sign)

、Oppenheim征、Gondon征等，以巴彬斯基征出現(xiàn)的陽性率最高，但有時巴彬斯基征

時，其

他可陽性。大腦半球損害的定位大腦半球（hemiglobe）–額葉（frontal

lobe）–顳葉（temporal

lobe）–頂葉（Parietal

lobe）–枕葉（occipital

lobe）–島葉（insular

lobe）–邊緣葉（limbiclobe）–內(nèi)囊（internal

capsule）–基底核（basalnucleus）大腦半球損害的定位額葉（fro中

遲鈍，

下降，注

力減退，變癡呆及–優(yōu)失–中思維及綜合分析能額中回后部有側(cè)視中改變。樞，病損時出現(xiàn)兩眼向病灶側(cè)同向斜視，–額中回后部受損：書刺激變則向病灶對側(cè)斜視。肢前回處皮質(zhì)為運動中樞。額葉后部受破壞灶多引起單癱，可出現(xiàn)對側(cè)前回上部受損出現(xiàn)下肢癱瘓；下部受損出現(xiàn)面、舌或上肢癱灶產(chǎn)生對側(cè)上肢、（Jackson癲損害影響雙下肢運動反區(qū)，出現(xiàn)痙攣性截癱、尿儲留和感覺。大腦半球損害的定位側(cè)和在右側(cè)顳葉前部病變：鉤回發(fā)作–顳葉白質(zhì)內(nèi)視輻射受損左顳葉受損時出現(xiàn)感覺性失語（顳上回后部）和健忘性失語（顳中、下回后部）雙側(cè)顳葉受損：為一種顳葉癲癇，表現(xiàn)為幻嗅或幻味，做砥舌、咀嚼動作。當這顳葉（tem

種顳葉癲癇的癇性放電擴散時，也可表現(xiàn)為錯覺、幻覺、自動癥、–

位于外

似曾相識癥（deja

vu）、舊事如頂枕溝

新或生疏感（jamals

vu）、精神兩眼對側(cè)視野的

、內(nèi)臟癥狀、情感異常及抽同向上象限性盲大腦半球損害的定位頂葉（Parietal

lobe）–為外側(cè)枕葉以前的––––a）–起對側(cè)同向下象限盲。覺中感或運動破壞擊回樞

。膚定皮位，而覺

失。癥的刺疼不認識自己對側(cè)身體存在，

穿衣服，刮胡子都用右手，認為左–觸、

側(cè)上下肢不是自己的。部分。

不認識自己有缺陷，后否認左側(cè)偏癱之存在。兩側(cè)分別檢查觸覺時，病人能認知，如兩側(cè)同時給觸覺刺激時，病灶對側(cè)無感覺。大腦半球損害的定位枕葉（occipital

lobe）位于半球后部，前界在內(nèi)側(cè)面為頂枕溝，在上外側(cè)面的界限為自頂枕溝至枕前切跡的連線。視覺中樞為枕葉中圍繞矩狀裂的皮質(zhì)，故枕葉病變主要產(chǎn)生視覺

。一側(cè)視中樞損害產(chǎn)生偏盲，但不影響黃斑區(qū)視覺（黃斑回避），對光反射不

。視中樞刺激

變產(chǎn)生閃光、暗影等不成形視幻覺發(fā)作；視中樞周圍視覺聯(lián)絡(luò)區(qū)的刺激變產(chǎn)生成形的視幻覺發(fā)作。左側(cè)頂枕區(qū)可出現(xiàn)視覺失認，如給患者看鋼筆他不認識，但放在他手中觸摸一下，他即能認識。對顏色、面容及圖形都可失去辨認能力，還可產(chǎn)生對側(cè)視野中物體的視覺忽略。大腦半球損害的定位島葉（insular

lobe）–又稱腦島（insule）呈三角形島狀，位于外側(cè)溝深面，被額、頂、顳葉所掩蓋。–島葉的功能與內(nèi)臟感覺和運動有關(guān)。–刺激人的島葉可以引起內(nèi)臟運動和感覺，如唾液

增加，吞咽、呃逆、