住院患者人工氣道同質(zhì)化管理持續(xù)改進(jìn)蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部住院患者人工氣道蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部1標(biāo)題三1.分析現(xiàn)狀,找出問題2.分析各種影響因素3.找出主要影響因素4.針對主要原因制定措施5.執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃6.檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果7.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)8.進(jìn)入下一個(gè)PDCAPDCA基本步驟四大步驟八大階段1.分析現(xiàn)狀,找出問題5.執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃6.檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果2

人工氣道是指經(jīng)口鼻或直接經(jīng)氣管置入而形成的呼吸通道,以輔助病人通氣及進(jìn)行肺部治療。人工氣道的建立破壞了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的人工氣道管理操作規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中缺少具有循證基礎(chǔ)的人工氣道的精細(xì)化管理。同質(zhì)化服務(wù)即具有同種健康問題和健康需求的患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的任何一個(gè)部門都有權(quán)利得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。背景人工氣道是指經(jīng)口鼻或直接經(jīng)氣管置入而形成的呼吸3背景病房人工氣道管理合格率（%）人工氣道管理操作技能合格率（%）CU類病房88.090.1神經(jīng)內(nèi)外科病房83.389.5呼吸科病房77.884.0其他66.775.0平均值85.983.3注：2016年人工氣道質(zhì)量考核指標(biāo)：人工氣道管理合格≥90%；人工氣道管理操作技能合格率≥95%。制表人：潘春芳2017年03月11日全院病房人工氣道管理質(zhì)量參差不齊CU類病房人工氣道管理相對較高

全院人工氣道管理水平仍需進(jìn)一步提升2016年全年氣道專業(yè)學(xué)組檢查數(shù)據(jù)分析P全院病房神經(jīng)內(nèi)外科CU類呼吸科其他病房背景病房人工氣道管理人工氣道管理操作技能CU類病房88.094背景P提高全院人工氣道整體管理水平減少患者并發(fā)癥的發(fā)生減少患者住院時(shí)間降低患者醫(yī)療費(fèi)用改善疾病預(yù)后氣道專項(xiàng)小組2017.03活動目的CDPA背景P提高全院人工氣道整體管理水平活動目的CDPA5成立小組姓名科室職務(wù)/職稱學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)朱慶捷ICU護(hù)士長/主管護(hù)師本科組長謝萍護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員竇英茹護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員顧志娥護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員潘春芳ICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員郭凌翔ICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員陸娟NICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員戴雪梅EICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員楊愛春呼吸科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員柏基香神經(jīng)外科護(hù)士長/副主任護(hù)師碩士組員沈志梅老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士長/主任護(hù)師本科組員孫秀云心胸外科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員葉小芳內(nèi)鏡中心護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員鄭軍風(fēng)濕免疫科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員鄭瑞強(qiáng)ICU科主任/主任醫(yī)師博士技術(shù)顧問喬繼紅醫(yī)院感染科科長/主任護(hù)師本科技術(shù)顧問P成立小組姓名科室職務(wù)/職稱學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)朱慶捷ICU護(hù)士長/6活動計(jì)劃——甘特圖P制表人：潘春芳制表時(shí)間：2017年3月2日活動計(jì)劃——甘特圖P制表人：潘春芳7參考依據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》2006年《機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床踐指南》2010年《人工氣道氣囊管理專家共識》2014年《急危重癥護(hù)理學(xué)》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《北京市ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)教程》《ICU主治醫(yī)師手冊》《ICU監(jiān)測與治療技術(shù)》現(xiàn)狀把握完善氣道專項(xiàng)檢查表參考依據(jù)現(xiàn)狀把握完善氣道專項(xiàng)檢查表8人工氣道管理合格率人工氣道管理操作技能合格率評價(jià)指標(biāo)：1.人工氣道管理合格率2.人工氣道管理操作技能合格率人工氣道管理合格人數(shù)人工氣道檢查總數(shù)×100%人工氣道管理操作技能合格人數(shù)人工氣道檢查總數(shù)×100%合格標(biāo)準(zhǔn)：逐一檢查全院病房所有人工氣道患者，每位患者檢查得分≥95分為合格合格標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)抽考護(hù)士人工氣道管理操作技能，得分≥90分為合格現(xiàn)狀把握人工氣道管理合格率人工氣道管理操作技能合格率評價(jià)指標(biāo)：人工氣9現(xiàn)狀數(shù)據(jù)2016年度氣道管理質(zhì)量檢查存在問題匯總分析項(xiàng)目具體問題一

季度二

季度三

季度四

季度合計(jì)分類匯總合計(jì)導(dǎo)管固定系帶過松45762227系帶過緊10113導(dǎo)管牽拉/移位10012氣道濕化濕化不足1516222376119濕化過度1110101243痰液引流無菌操作325313168氣道聽診1416171461吸痰操作1521161971病情觀察477523氣囊管理氣囊壓力不足1211101346112氣囊壓力過大8981035氣囊壓力未監(jiān)測789731導(dǎo)管護(hù)理氣切處換藥不及時(shí)2132823導(dǎo)管消毒更換頻次不合格12014聲門下吸引未用或方法不正確224311拔管護(hù)理配合要點(diǎn)不熟悉010015并發(fā)癥處理及應(yīng)急預(yù)案不熟練11024基礎(chǔ)護(hù)理床頭抬高不足34321226口腔護(hù)理執(zhí)行頻次不足21227口腔護(hù)理質(zhì)量不高22127感染預(yù)防手衛(wèi)生執(zhí)行不到位1232824多重耐藥菌患者隔離措施落實(shí)不到位21025及時(shí)傾倒冷凝水21126定期更換管路，污染及時(shí)更換20013監(jiān)測胃排空，預(yù)防誤吸01012健康指導(dǎo)隔離措施宣教不到位101024預(yù)防非計(jì)劃拔管宣教不倒位10012制表人：朱慶捷2017年03月20日P重點(diǎn)改進(jìn)的內(nèi)容現(xiàn)狀數(shù)據(jù)2016年度氣道管理質(zhì)量檢查存在問題匯總分析項(xiàng)目具10目標(biāo)依據(jù)我院氣道專業(yè)學(xué)組2017年年度質(zhì)量考核目標(biāo)人工氣道管理合格率90%人工氣道管理操作技能合格率95%目標(biāo)依據(jù)我院氣道專業(yè)學(xué)組2017年年度質(zhì)量考核目標(biāo)人工氣道管11分析各種影響因素（一）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（一）P表示成員選所得要因制表人12分析各種影響因素（二）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（二）P表示成員選所得要因制表人13制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（三）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟分析各種影響因素（三）P表示成員選所14特性要因中的原因評價(jià)總分選定高氣道管理滿意度不高小原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9氣道評估能力/p>

培訓(xùn)覆蓋面不夠55353335537√特殊要求未交接33353535535

專科知識缺乏55553555543√醫(yī)護(hù)溝通不到/p>

肺泡灌洗不及時(shí)33133113321

缺乏氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入31513331121

輔助排痰儀數(shù)量不足31513331121

未及時(shí)評價(jià)濕化效果33553535537√濕化液添加不及時(shí)31331333323

交接班不嚴(yán)謹(jǐn)55533555541√濕化方式選擇不當(dāng)31133131319

氣道濕化重要性認(rèn)識不質(zhì)控不到位33131113521

患者入液量受限33351313123

標(biāo)準(zhǔn)流程不完善55553535541√未同質(zhì)化監(jiān)測11333333323

氣囊監(jiān)測方法未掌握55535533539√氣囊壓力表數(shù)量不/p>

質(zhì)控力度不夠53555353337√培訓(xùn)頻次不夠55353355337√要因解析P制表人：楊愛春2017年04月07日確定要因：培訓(xùn)覆蓋面不夠?qū)？浦R缺乏未及時(shí)評價(jià)濕化效果交接班不嚴(yán)謹(jǐn)氣道濕化重要性認(rèn)識不足氣囊監(jiān)測方法未掌握標(biāo)準(zhǔn)流程不完善培訓(xùn)頻次不夠質(zhì)控力度不夠特性要因中的原因評價(jià)總分選定高氣道管理滿意度不高小原因組員115真因驗(yàn)證P制表人：陸娟2017年04月8日

通過頭腦風(fēng)暴，選出9個(gè)要因，于2017年4月9日至4月15日進(jìn)行真因驗(yàn)證CU類病房氣道管理質(zhì)量低真因驗(yàn)證查檢表病區(qū)：時(shí)間：檢查者：原因查檢項(xiàng)目結(jié)果護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士3護(hù)士4護(hù)士5?？浦R缺乏現(xiàn)場提問護(hù)士人工氣道?？浦RA掌握B未掌握

交接班不嚴(yán)謹(jǐn)重點(diǎn)內(nèi)容交接情況A未交接B已交接

標(biāo)準(zhǔn)流程不完善詢問護(hù)士科室相關(guān)流程是否完善A完善B不完善

氣囊監(jiān)測方法未掌握考核護(hù)士氣囊壓力監(jiān)測操作A正確B不正確

氣道濕化重要性認(rèn)識不足提問護(hù)士氣道濕化意義、目標(biāo)A知曉B不知曉

未及時(shí)評價(jià)濕化效果吸痰前后肺部聽診、痰液性狀評價(jià)A評價(jià)B未評價(jià)

質(zhì)控力度不夠本班QC小組成員督察A有B無

培訓(xùn)覆蓋面不夠詢問護(hù)士是否參加過專項(xiàng)培訓(xùn)A參加B未參加

培訓(xùn)頻次不夠全年參加專項(xiàng)培訓(xùn)頻次A1-2次B3-5次C大于5次

現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)真因驗(yàn)證P制表人：陸娟通過頭腦風(fēng)暴，選出9個(gè)要因，于20116真因驗(yàn)證P制表人：王慶2017年04月17日真因查檢數(shù)據(jù)分析：真因驗(yàn)證結(jié)論：?？浦R缺乏交接班不嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)流程不完善要因存在問題人次百分比累計(jì)百分比專科知識缺乏人工氣道?？浦R未掌握4532.1%32.1%交接班不嚴(yán)謹(jǐn)重點(diǎn)問題未交接3726.4%58.6%標(biāo)準(zhǔn)流程不完善詢問護(hù)士科室相關(guān)流程是否完善2920.7%79.3%氣囊監(jiān)測方法未掌握氣囊壓力監(jiān)測操作不正確96.4%85.7%氣道濕化重要性認(rèn)識不足不知曉氣道濕化意義、目標(biāo)75.0%90.7%未及時(shí)評價(jià)濕化效果吸痰前后未進(jìn)行肺部聽診、痰液性狀評價(jià)53.6%94.3%質(zhì)控力度不夠本班QC小組成員未督察42.9%97.1%培訓(xùn)覆蓋面不夠護(hù)士未參加過專項(xiàng)培訓(xùn)21.4%98.6%培訓(xùn)頻次不夠每年參加專項(xiàng)培訓(xùn)少于三次21.4%100.0%真因驗(yàn)證P制表人：王慶真因查檢數(shù)據(jù)分析：真因驗(yàn)證結(jié)論：要因存17WHATWHYHOWWHOWHENWHERE問題真因?qū)Σ叻桨肛?fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)人工氣道管理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)A專業(yè)知識缺乏1.規(guī)范化培訓(xùn)竇英茹2017年5月多功能學(xué)習(xí)廳2.建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入機(jī)制朱慶捷2017年5月病房B交接班不嚴(yán)謹(jǐn)

1.建立交接班checklist表柏基香2017年6月病房2.特殊要求記錄在護(hù)理記錄單上沈志梅2017年6月病房3.QC小組每班交接，加強(qiáng)督查特殊要求的落實(shí)戴雪梅2017年6月病房C標(biāo)準(zhǔn)流程不完善1.梳理現(xiàn)有氣道管理相關(guān)流程潘春芳2017年5月ICU學(xué)習(xí)室2.修訂和建立相關(guān)流程潘春芳2017年5月ICU學(xué)習(xí)室針對主因，制定對策PWHATWHYHOWWHOWHENWHERE問題真因?qū)Σ叻桨?8對策擬定對策整合1、規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度2、提高交接班質(zhì)量3、完善氣道管理流程P對策擬定對策1、規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度2、提高19執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦R缺乏改善前：護(hù)士對人工氣道護(hù)理相關(guān)知識知曉不全護(hù)士對臨床操作技能不夠熟練護(hù)士臨床實(shí)踐能力欠缺對策內(nèi)容：1.氣道專業(yè)學(xué)組合理制定培訓(xùn)計(jì)劃，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋范圍2.多元化人工氣道培訓(xùn)3.培訓(xùn)內(nèi)容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準(zhǔn)入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作，鞏固培訓(xùn)效果6.加強(qiáng)氣道學(xué)組核心成員自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：朱慶捷實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：門診多功能學(xué)習(xí)廳、ICU病房對策處置：對策效果確認(rèn)：D執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)20執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D（1）氣道專業(yè)學(xué)組利用微信群提醒培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)，學(xué)員合理安排工作，保證參會率。（2）通過院內(nèi)網(wǎng)平臺發(fā)布培訓(xùn)計(jì)劃，鼓勵有興趣的護(hù)士參加，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍。規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入集中培訓(xùn)實(shí)境培訓(xùn)時(shí)間主講人內(nèi)容

全院氣道小組成員進(jìn)行實(shí)境培訓(xùn)，提前與氣道專業(yè)學(xué)組聯(lián)系2017年5月竇英茹人工氣道管理最新共識解讀、2017年工作計(jì)劃等2017年6月朱慶捷人工氣道管理標(biāo)準(zhǔn)2017年7月戴雪梅個(gè)性案例分析（PDCA患者氣道管理）2017年7月潘春芳個(gè)性案例分析（顱腦外傷病人氣道管理）氣道專業(yè)學(xué)組集中培訓(xùn)和考核高效靈活的培訓(xùn)方式執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D（1）氣道專業(yè)學(xué)組利用微信群提醒培訓(xùn)時(shí)間、21集中授課以實(shí)際個(gè)案分析的形式進(jìn)行，如：特殊人工氣道的管理、因人工氣道管理24小時(shí)重返ICU的病例采用為期3天實(shí)境培訓(xùn)為主，集中培訓(xùn)為輔的培訓(xùn)方式將學(xué)習(xí)課件及新進(jìn)展放至網(wǎng)絡(luò)媒體，供學(xué)員自學(xué)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一多元化人工氣道培訓(xùn)實(shí)境培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)自學(xué)D集中以實(shí)際個(gè)案分析的形式進(jìn)行，如：特殊人工氣道的管理、因人工22人工氣道管理規(guī)范人工氣道管理方面最新知識意外拔管應(yīng)急預(yù)案VAP預(yù)防措施等理論吸痰法氣切護(hù)理和氣囊管理聲門下吸引操作肺部聽診氣管插管患者口腔護(hù)理技能010203040102030405執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一人工氣道培訓(xùn)內(nèi)容D人工氣道管理規(guī)范理論吸痰法技能010203023執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D1

對參加為期3天氣道實(shí)境培訓(xùn)的CU類和氣道小組成員進(jìn)行氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入考核，考核通過者即具備人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入資格護(hù)士氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D1對參加為期3天氣道實(shí)境培訓(xùn)的24執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D11規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入定期對人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作進(jìn)行追蹤檢查，鞏固培訓(xùn)效果加強(qiáng)氣道學(xué)組核心成員自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)，外出學(xué)習(xí)氣道管理最新指南、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)進(jìn)展等，不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D11規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入定期對25對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦R缺乏改善前：護(hù)士對人工氣道護(hù)理相關(guān)知識知曉不全護(hù)士對臨床操作技能不夠熟練護(hù)士臨床實(shí)踐能力欠缺對策內(nèi)容：1.合理制定培訓(xùn)計(jì)劃，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋范圍，提高專業(yè)技術(shù)水平2.多元化人工氣道培訓(xùn)3.培訓(xùn)內(nèi)容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準(zhǔn)入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作，鞏固培訓(xùn)效果對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：朱慶捷實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：門診多功能學(xué)習(xí)廳、ICU病房對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以列為氣道專業(yè)學(xué)組常規(guī)工作對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D18名護(hù)士通過考核，取得人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)。對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦?6執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：護(hù)士交接班有漏項(xiàng)護(hù)士對患者治療護(hù)理特殊要求未交班護(hù)士交接班時(shí)未對上一班氣道管理效果進(jìn)行評價(jià)人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)交接不到位對策內(nèi)容：

1.鞏固學(xué)習(xí)交接班制度，強(qiáng)化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標(biāo)識，保證交接班內(nèi)容完整；

3.加大指導(dǎo)與督察力度對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：柏基香實(shí)施時(shí)間：2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室及病房對策處置：對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)27執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D01強(qiáng)化意識：鞏固學(xué)習(xí)交接班制度強(qiáng)化交接班意識執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D01強(qiáng)化意識：鞏固學(xué)習(xí)交接班制度28執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D02保證交接班內(nèi)容完整：1、交接班內(nèi)容：

環(huán)境溫濕度、病情、氣道（類型固定、氣囊管理、導(dǎo)管護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)）、氣道聽診（雙肺呼吸音對稱性、異常呼吸音）、排痰能力、濕化方式、體位要求、肺部物理治療方式、呼吸功能鍛煉方式、感染控制（細(xì)菌學(xué)結(jié)果、特殊隔離）、早期活動方式、影像資料及血?dú)饨Y(jié)果、健康指導(dǎo)、醫(yī)生特殊要求（如“脫機(jī)計(jì)劃表”“特殊體位引流要求”等）。2、減少交接班疏漏：（1）建立氣道交接班checklist表，對護(hù)士給予工作指引，保障交班完整。（2）為氣道管理有特殊要求的患者制作標(biāo)識，放置于床頭吊塔上，以示提醒。（3）人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接，交清護(hù)理要點(diǎn)。制作床邊警示牌交接班checklist表執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D02保證交接班內(nèi)容完整：1、交接班內(nèi)容：制29執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D指導(dǎo)與督察1、QC小組成員每日參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，記錄患者氣道管理特殊要求，每班進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，護(hù)士長或組長及時(shí)給予反饋指導(dǎo)，必要時(shí)，請氣道專業(yè)學(xué)組會診或請醫(yī)生提供指導(dǎo)。2、對重點(diǎn)人群（新進(jìn)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、年輕護(hù)士）交接班質(zhì)量進(jìn)行不定期督察與考核。3、對重點(diǎn)時(shí)段-晚夜班交接班質(zhì)量進(jìn)行督察與考核。03執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D指導(dǎo)與督察1、QC小組成員每日參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合30對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：護(hù)士交接班有漏項(xiàng)護(hù)士對患者治療護(hù)理特殊要求未交班護(hù)士交接班時(shí)未對上一班氣道管理效果進(jìn)行評價(jià)人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)交接不到位對策內(nèi)容：

1.鞏固學(xué)習(xí)交接班制度，強(qiáng)化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標(biāo)識，保證交接班內(nèi)容完整

3.加大指導(dǎo)與督察力度對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：柏基香實(shí)施時(shí)間：2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室及病房對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以列為氣道護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D建立checklist表前后，護(hù)士長或QC小組質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)交接班問題例數(shù)對比對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：對策實(shí)施31執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程不完善改善前：標(biāo)準(zhǔn)流程有漏洞；標(biāo)準(zhǔn)流程不具體；缺乏人工氣道管理系統(tǒng)流程指引。對策內(nèi)容：1.梳理現(xiàn)有氣道管理相關(guān)流程，查找遺漏部分2.查閱氣道管理相關(guān)文獻(xiàn)、著作、指南，作為修訂參考3.組織氣道小組成員討論，修訂《氣囊壓力監(jiān)測流程》、《人工氣道濕化流程》，新增《肺部聽診流程》、《強(qiáng)迫體位操作流程》4.將氣道管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，制定《人工氣道管理系統(tǒng)流程》，為護(hù)士提供臨床護(hù)理實(shí)踐工作指引5.將氣道管理相關(guān)規(guī)范制定成冊，下發(fā)至護(hù)理單元以供學(xué)習(xí)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：潘春芳實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室對策處置：對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程32修訂—?dú)夤軐?dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D細(xì)化三通開關(guān)旋轉(zhuǎn)的技巧，有效保證氣囊壓力，防止測量氣囊壓力的過程中發(fā)生漏氣修訂—?dú)夤軐?dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三33修訂—人工氣道濕化的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D提供詳細(xì)氣道濕化效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幫助合理選擇濕化方式修訂—人工氣道濕化的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D提供34D新增--肺部聽診護(hù)理操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)ABCD按需吸痰，通過吸痰間隔時(shí)間、痰液性狀、肺部聽診前后對比，對患者氣道情況進(jìn)行評價(jià)根據(jù)聽診結(jié)果，實(shí)時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，如“多右側(cè)翻身”、”改被動濕化為主動濕化”等簡化版氣道聽診方式易于掌握對上一班護(hù)士氣道管理效果評價(jià)，形成氣道管理良性循環(huán)D新增--肺部聽診護(hù)理操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)ABCD按需吸痰，通35執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃D新增—強(qiáng)迫體位操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滿足治療需求保障患者安全執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃D新增—強(qiáng)迫體位操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滿足治療需求36執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃D新增—人工氣道管理系統(tǒng)流程關(guān)注重要環(huán)節(jié)提供臨床護(hù)理實(shí)踐工作指引執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃D新增—人工氣道管理系統(tǒng)流程關(guān)注重要環(huán)節(jié)37對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程不完善改善前：標(biāo)準(zhǔn)流程有漏洞；標(biāo)準(zhǔn)流程不具體；缺乏人工氣道管理系統(tǒng)流程指引。對策內(nèi)容：1.梳理現(xiàn)有氣道管理相關(guān)流程，查找遺漏部分2.查閱氣道管理相關(guān)文獻(xiàn)、著作、指南，作為修訂參考3.組織氣道小組成員討論，修訂《氣囊壓力監(jiān)測流程》、《人工氣道濕化流程》，新增《肺部聽診流程》、《強(qiáng)迫體位操作流程》4.將氣道管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，制定《人工氣道管理系統(tǒng)流程》，為護(hù)士提供臨床護(hù)理實(shí)踐工作指引5.將氣道管理相關(guān)規(guī)范制定成冊，下發(fā)至護(hù)理單元以供學(xué)習(xí)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：潘春芳實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以列為氣道專業(yè)學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)

對策效果確認(rèn)：

執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程不完善改善前38C2017年7月24日至8月6日對全院人工氣道管理情況進(jìn)行追蹤檢查檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果C2017年7月24日至8月6日檢查39C檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果存在問題類型例數(shù)百分比累計(jì)百分比痰液引流3236.4%36.4%氣道濕化2326.1%62.5%氣囊管理1517.0%79.5%導(dǎo)管護(hù)理66.8%86.4%感染預(yù)防66.8%93.2%導(dǎo)管固定22.3%95.5%基礎(chǔ)護(hù)理22.3%97.7%拔管護(hù)理11.1%98.9%健康指導(dǎo)11.1%100.0%改善后柏拉圖制表人：郭凌翔2017年08月07日C檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果存在問題類型例數(shù)百分比累計(jì)百分比痰液引流340C改善前改善后結(jié)論：

活動后，全院病房人工氣道管理合格率95.3%（大于90%）

人工氣道管理操作技能合格率100%（大于95%）兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)值檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果病房人工氣道管理合格率（100%）人工氣道管理操作技能合格率（100%）CU類病房95.7100神經(jīng)內(nèi)外科病房92.9100呼吸科病房94.1100其他90.0100平均值95.3100改善前后人工氣道管理合格率改善前后人工氣道操作技能合格率C改善前改善后結(jié)論：兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)值檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果病房41C此次活動過程中，氣道專業(yè)學(xué)組先后對18名CU類病房護(hù)士進(jìn)行了床邊實(shí)境培訓(xùn)，并組織了理論和實(shí)境操作考核。18名護(hù)士均通過考核，取得人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)。檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果PASSC此次活動過程中，氣道專業(yè)學(xué)組先后對18名CU類病房護(hù)士進(jìn)行42總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)A標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容匯總表序號名稱制定日期修訂日期修訂次數(shù)部門1口咽通氣管放置操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科2氣管插管操作流程2015年12月

護(hù)理部3吸痰-口鼻腔吸痰操作流程2015年12月

護(hù)理部4吸痰-口鼻腔吸痰操作流程（昏迷病人）2015年12月

護(hù)理部5吸痰-氣管內(nèi)吸痰操作流程2015年12月

護(hù)理部6密閉式吸痰操作流程2015年12月

護(hù)理部7氣管切開護(hù)理操作流程2015年12月

護(hù)理部8叩背排痰機(jī)使用流程2015年12月

護(hù)理部9拔出氣管插管操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科10經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容匯總表序號名稱制定日期修訂日期修訂次數(shù)部門11氣管插管配合操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科12氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科13氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測操作流程★修訂2015年12月2017年8月2重癥醫(yī)學(xué)科14人工氣道固定操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科15人工氣道濕化操作流程★修訂2015年12月2017年8月2重癥醫(yī)學(xué)科16無創(chuàng)正壓通氣操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科17有創(chuàng)機(jī)械通氣操作流程2015年12月

重癥醫(yī)學(xué)科18強(qiáng)迫體位操作流程★新增2017年8月

重癥醫(yī)學(xué)科19肺部聽診操作流程★新增2017年8月

重癥醫(yī)學(xué)科20人工氣道管理系統(tǒng)流程★新增2017年8月

重癥醫(yī)學(xué)科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)A標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容匯總表序號名稱制定日期修訂日43進(jìn)入下一個(gè)PDCAA

在活動過程中，發(fā)現(xiàn)隨著分級診療、醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)調(diào)整，危重患者越來越多，多重耐藥菌患者日益增多。全院在多重耐藥菌人工氣道患者消毒隔離預(yù)防措施落實(shí)方面存在問題相對較多，因此，氣道專業(yè)學(xué)組將下一活動主題確定為：提升多重耐藥菌人工氣道患者消毒隔離預(yù)防措施落實(shí)率。進(jìn)入下一個(gè)PDCAA在活動過程中，發(fā)現(xiàn)隨著分44醫(yī)院管理案例分享：住院患者人工氣道同質(zhì)化管理持續(xù)改進(jìn)課件45THANKYOUTHANKYOU46住院患者人工氣道同質(zhì)化管理持續(xù)改進(jìn)蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部住院患者人工氣道蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部47標(biāo)題三1.分析現(xiàn)狀,找出問題2.分析各種影響因素3.找出主要影響因素4.針對主要原因制定措施5.執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃6.檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果7.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)8.進(jìn)入下一個(gè)PDCAPDCA基本步驟四大步驟八大階段1.分析現(xiàn)狀,找出問題5.執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃6.檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果48

人工氣道是指經(jīng)口鼻或直接經(jīng)氣管置入而形成的呼吸通道,以輔助病人通氣及進(jìn)行肺部治療。人工氣道的建立破壞了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的人工氣道管理操作規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中缺少具有循證基礎(chǔ)的人工氣道的精細(xì)化管理。同質(zhì)化服務(wù)即具有同種健康問題和健康需求的患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的任何一個(gè)部門都有權(quán)利得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。背景人工氣道是指經(jīng)口鼻或直接經(jīng)氣管置入而形成的呼吸49背景病房人工氣道管理合格率（%）人工氣道管理操作技能合格率（%）CU類病房88.090.1神經(jīng)內(nèi)外科病房83.389.5呼吸科病房77.884.0其他66.775.0平均值85.983.3注：2016年人工氣道質(zhì)量考核指標(biāo)：人工氣道管理合格≥90%；人工氣道管理操作技能合格率≥95%。制表人：潘春芳2017年03月11日全院病房人工氣道管理質(zhì)量參差不齊CU類病房人工氣道管理相對較高

全院人工氣道管理水平仍需進(jìn)一步提升2016年全年氣道專業(yè)學(xué)組檢查數(shù)據(jù)分析P全院病房神經(jīng)內(nèi)外科CU類呼吸科其他病房背景病房人工氣道管理人工氣道管理操作技能CU類病房88.0950背景P提高全院人工氣道整體管理水平減少患者并發(fā)癥的發(fā)生減少患者住院時(shí)間降低患者醫(yī)療費(fèi)用改善疾病預(yù)后氣道專項(xiàng)小組2017.03活動目的CDPA背景P提高全院人工氣道整體管理水平活動目的CDPA51成立小組姓名科室職務(wù)/職稱學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)朱慶捷ICU護(hù)士長/主管護(hù)師本科組長謝萍護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員竇英茹護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員顧志娥護(hù)理部護(hù)理部主任/副主任護(hù)師碩士指導(dǎo)員潘春芳ICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員郭凌翔ICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員陸娟NICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員戴雪梅EICU總責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師本科組員楊愛春呼吸科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員柏基香神經(jīng)外科護(hù)士長/副主任護(hù)師碩士組員沈志梅老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士長/主任護(hù)師本科組員孫秀云心胸外科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員葉小芳內(nèi)鏡中心護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員鄭軍風(fēng)濕免疫科護(hù)士長/副主任護(hù)師本科組員鄭瑞強(qiáng)ICU科主任/主任醫(yī)師博士技術(shù)顧問喬繼紅醫(yī)院感染科科長/主任護(hù)師本科技術(shù)顧問P成立小組姓名科室職務(wù)/職稱學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)朱慶捷ICU護(hù)士長/52活動計(jì)劃——甘特圖P制表人：潘春芳制表時(shí)間：2017年3月2日活動計(jì)劃——甘特圖P制表人：潘春芳53參考依據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》2006年《機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床踐指南》2010年《人工氣道氣囊管理專家共識》2014年《急危重癥護(hù)理學(xué)》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《北京市ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)教程》《ICU主治醫(yī)師手冊》《ICU監(jiān)測與治療技術(shù)》現(xiàn)狀把握完善氣道專項(xiàng)檢查表參考依據(jù)現(xiàn)狀把握完善氣道專項(xiàng)檢查表54人工氣道管理合格率人工氣道管理操作技能合格率評價(jià)指標(biāo)：1.人工氣道管理合格率2.人工氣道管理操作技能合格率人工氣道管理合格人數(shù)人工氣道檢查總數(shù)×100%人工氣道管理操作技能合格人數(shù)人工氣道檢查總數(shù)×100%合格標(biāo)準(zhǔn)：逐一檢查全院病房所有人工氣道患者，每位患者檢查得分≥95分為合格合格標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)抽考護(hù)士人工氣道管理操作技能，得分≥90分為合格現(xiàn)狀把握人工氣道管理合格率人工氣道管理操作技能合格率評價(jià)指標(biāo)：人工氣55現(xiàn)狀數(shù)據(jù)2016年度氣道管理質(zhì)量檢查存在問題匯總分析項(xiàng)目具體問題一

季度二

季度三

季度四

季度合計(jì)分類匯總合計(jì)導(dǎo)管固定系帶過松45762227系帶過緊10113導(dǎo)管牽拉/移位10012氣道濕化濕化不足1516222376119濕化過度1110101243痰液引流無菌操作325313168氣道聽診1416171461吸痰操作1521161971病情觀察477523氣囊管理氣囊壓力不足1211101346112氣囊壓力過大8981035氣囊壓力未監(jiān)測789731導(dǎo)管護(hù)理氣切處換藥不及時(shí)2132823導(dǎo)管消毒更換頻次不合格12014聲門下吸引未用或方法不正確224311拔管護(hù)理配合要點(diǎn)不熟悉010015并發(fā)癥處理及應(yīng)急預(yù)案不熟練11024基礎(chǔ)護(hù)理床頭抬高不足34321226口腔護(hù)理執(zhí)行頻次不足21227口腔護(hù)理質(zhì)量不高22127感染預(yù)防手衛(wèi)生執(zhí)行不到位1232824多重耐藥菌患者隔離措施落實(shí)不到位21025及時(shí)傾倒冷凝水21126定期更換管路，污染及時(shí)更換20013監(jiān)測胃排空，預(yù)防誤吸01012健康指導(dǎo)隔離措施宣教不到位101024預(yù)防非計(jì)劃拔管宣教不倒位10012制表人：朱慶捷2017年03月20日P重點(diǎn)改進(jìn)的內(nèi)容現(xiàn)狀數(shù)據(jù)2016年度氣道管理質(zhì)量檢查存在問題匯總分析項(xiàng)目具56目標(biāo)依據(jù)我院氣道專業(yè)學(xué)組2017年年度質(zhì)量考核目標(biāo)人工氣道管理合格率90%人工氣道管理操作技能合格率95%目標(biāo)依據(jù)我院氣道專業(yè)學(xué)組2017年年度質(zhì)量考核目標(biāo)人工氣道管57分析各種影響因素（一）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（一）P表示成員選所得要因制表人58分析各種影響因素（二）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（二）P表示成員選所得要因制表人59制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（三）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟分析各種影響因素（三）P表示成員選所60特性要因中的原因評價(jià)總分選定高氣道管理滿意度不高小原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9氣道評估能力/p>

培訓(xùn)覆蓋面不夠55353335537√特殊要求未交接33353535535

?？浦R缺乏55553555543√醫(yī)護(hù)溝通不到/p>

肺泡灌洗不及時(shí)33133113321

缺乏氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入31513331121

輔助排痰儀數(shù)量不足31513331121

未及時(shí)評價(jià)濕化效果33553535537√濕化液添加不及時(shí)31331333323

交接班不嚴(yán)謹(jǐn)55533555541√濕化方式選擇不當(dāng)31133131319

氣道濕化重要性認(rèn)識不質(zhì)控不到位33131113521

患者入液量受限33351313123

標(biāo)準(zhǔn)流程不完善55553535541√未同質(zhì)化監(jiān)測11333333323

氣囊監(jiān)測方法未掌握55535533539√氣囊壓力表數(shù)量不/p>

質(zhì)控力度不夠53555353337√培訓(xùn)頻次不夠55353355337√要因解析P制表人：楊愛春2017年04月07日確定要因：培訓(xùn)覆蓋面不夠?qū)？浦R缺乏未及時(shí)評價(jià)濕化效果交接班不嚴(yán)謹(jǐn)氣道濕化重要性認(rèn)識不足氣囊監(jiān)測方法未掌握標(biāo)準(zhǔn)流程不完善培訓(xùn)頻次不夠質(zhì)控力度不夠特性要因中的原因評價(jià)總分選定高氣道管理滿意度不高小原因組員161真因驗(yàn)證P制表人：陸娟2017年04月8日

通過頭腦風(fēng)暴，選出9個(gè)要因，于2017年4月9日至4月15日進(jìn)行真因驗(yàn)證CU類病房氣道管理質(zhì)量低真因驗(yàn)證查檢表病區(qū)：時(shí)間：檢查者：原因查檢項(xiàng)目結(jié)果護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士3護(hù)士4護(hù)士5專科知識缺乏現(xiàn)場提問護(hù)士人工氣道?？浦RA掌握B未掌握

交接班不嚴(yán)謹(jǐn)重點(diǎn)內(nèi)容交接情況A未交接B已交接

標(biāo)準(zhǔn)流程不完善詢問護(hù)士科室相關(guān)流程是否完善A完善B不完善

氣囊監(jiān)測方法未掌握考核護(hù)士氣囊壓力監(jiān)測操作A正確B不正確

氣道濕化重要性認(rèn)識不足提問護(hù)士氣道濕化意義、目標(biāo)A知曉B不知曉

未及時(shí)評價(jià)濕化效果吸痰前后肺部聽診、痰液性狀評價(jià)A評價(jià)B未評價(jià)

質(zhì)控力度不夠本班QC小組成員督察A有B無

培訓(xùn)覆蓋面不夠詢問護(hù)士是否參加過專項(xiàng)培訓(xùn)A參加B未參加

培訓(xùn)頻次不夠全年參加專項(xiàng)培訓(xùn)頻次A1-2次B3-5次C大于5次

現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)真因驗(yàn)證P制表人：陸娟通過頭腦風(fēng)暴，選出9個(gè)要因，于20162真因驗(yàn)證P制表人：王慶2017年04月17日真因查檢數(shù)據(jù)分析：真因驗(yàn)證結(jié)論：專科知識缺乏交接班不嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)流程不完善要因存在問題人次百分比累計(jì)百分比?？浦R缺乏人工氣道專科知識未掌握4532.1%32.1%交接班不嚴(yán)謹(jǐn)重點(diǎn)問題未交接3726.4%58.6%標(biāo)準(zhǔn)流程不完善詢問護(hù)士科室相關(guān)流程是否完善2920.7%79.3%氣囊監(jiān)測方法未掌握氣囊壓力監(jiān)測操作不正確96.4%85.7%氣道濕化重要性認(rèn)識不足不知曉氣道濕化意義、目標(biāo)75.0%90.7%未及時(shí)評價(jià)濕化效果吸痰前后未進(jìn)行肺部聽診、痰液性狀評價(jià)53.6%94.3%質(zhì)控力度不夠本班QC小組成員未督察42.9%97.1%培訓(xùn)覆蓋面不夠護(hù)士未參加過專項(xiàng)培訓(xùn)21.4%98.6%培訓(xùn)頻次不夠每年參加專項(xiàng)培訓(xùn)少于三次21.4%100.0%真因驗(yàn)證P制表人：王慶真因查檢數(shù)據(jù)分析：真因驗(yàn)證結(jié)論：要因存63WHATWHYHOWWHOWHENWHERE問題真因?qū)Σ叻桨肛?fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)人工氣道管理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)A專業(yè)知識缺乏1.規(guī)范化培訓(xùn)竇英茹2017年5月多功能學(xué)習(xí)廳2.建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入機(jī)制朱慶捷2017年5月病房B交接班不嚴(yán)謹(jǐn)

1.建立交接班checklist表柏基香2017年6月病房2.特殊要求記錄在護(hù)理記錄單上沈志梅2017年6月病房3.QC小組每班交接，加強(qiáng)督查特殊要求的落實(shí)戴雪梅2017年6月病房C標(biāo)準(zhǔn)流程不完善1.梳理現(xiàn)有氣道管理相關(guān)流程潘春芳2017年5月ICU學(xué)習(xí)室2.修訂和建立相關(guān)流程潘春芳2017年5月ICU學(xué)習(xí)室針對主因，制定對策PWHATWHYHOWWHOWHENWHERE問題真因?qū)Σ叻桨?4對策擬定對策整合1、規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度2、提高交接班質(zhì)量3、完善氣道管理流程P對策擬定對策1、規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度2、提高65執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦R缺乏改善前：護(hù)士對人工氣道護(hù)理相關(guān)知識知曉不全護(hù)士對臨床操作技能不夠熟練護(hù)士臨床實(shí)踐能力欠缺對策內(nèi)容：1.氣道專業(yè)學(xué)組合理制定培訓(xùn)計(jì)劃，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋范圍2.多元化人工氣道培訓(xùn)3.培訓(xùn)內(nèi)容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準(zhǔn)入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作，鞏固培訓(xùn)效果6.加強(qiáng)氣道學(xué)組核心成員自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：朱慶捷實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：門診多功能學(xué)習(xí)廳、ICU病房對策處置：對策效果確認(rèn)：D執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)66執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D（1）氣道專業(yè)學(xué)組利用微信群提醒培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)，學(xué)員合理安排工作，保證參會率。（2）通過院內(nèi)網(wǎng)平臺發(fā)布培訓(xùn)計(jì)劃，鼓勵有興趣的護(hù)士參加，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍。規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入集中培訓(xùn)實(shí)境培訓(xùn)時(shí)間主講人內(nèi)容

全院氣道小組成員進(jìn)行實(shí)境培訓(xùn)，提前與氣道專業(yè)學(xué)組聯(lián)系2017年5月竇英茹人工氣道管理最新共識解讀、2017年工作計(jì)劃等2017年6月朱慶捷人工氣道管理標(biāo)準(zhǔn)2017年7月戴雪梅個(gè)性案例分析（PDCA患者氣道管理）2017年7月潘春芳個(gè)性案例分析（顱腦外傷病人氣道管理）氣道專業(yè)學(xué)組集中培訓(xùn)和考核高效靈活的培訓(xùn)方式執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D（1）氣道專業(yè)學(xué)組利用微信群提醒培訓(xùn)時(shí)間、67集中授課以實(shí)際個(gè)案分析的形式進(jìn)行，如：特殊人工氣道的管理、因人工氣道管理24小時(shí)重返ICU的病例采用為期3天實(shí)境培訓(xùn)為主，集中培訓(xùn)為輔的培訓(xùn)方式將學(xué)習(xí)課件及新進(jìn)展放至網(wǎng)絡(luò)媒體，供學(xué)員自學(xué)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一多元化人工氣道培訓(xùn)實(shí)境培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)自學(xué)D集中以實(shí)際個(gè)案分析的形式進(jìn)行，如：特殊人工氣道的管理、因人工68人工氣道管理規(guī)范人工氣道管理方面最新知識意外拔管應(yīng)急預(yù)案VAP預(yù)防措施等理論吸痰法氣切護(hù)理和氣囊管理聲門下吸引操作肺部聽診氣管插管患者口腔護(hù)理技能010203040102030405執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一人工氣道培訓(xùn)內(nèi)容D人工氣道管理規(guī)范理論吸痰法技能010203069執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D1

對參加為期3天氣道實(shí)境培訓(xùn)的CU類和氣道小組成員進(jìn)行氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入考核，考核通過者即具備人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入資格護(hù)士氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D1對參加為期3天氣道實(shí)境培訓(xùn)的70執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D11規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入定期對人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作進(jìn)行追蹤檢查，鞏固培訓(xùn)效果加強(qiáng)氣道學(xué)組核心成員自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)，外出學(xué)習(xí)氣道管理最新指南、標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)進(jìn)展等，不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D11規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入定期對71對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦R缺乏改善前：護(hù)士對人工氣道護(hù)理相關(guān)知識知曉不全護(hù)士對臨床操作技能不夠熟練護(hù)士臨床實(shí)踐能力欠缺對策內(nèi)容：1.合理制定培訓(xùn)計(jì)劃，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋范圍，提高專業(yè)技術(shù)水平2.多元化人工氣道培訓(xùn)3.培訓(xùn)內(nèi)容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準(zhǔn)入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入護(hù)士的后期工作，鞏固培訓(xùn)效果對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：朱慶捷實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：門診多功能學(xué)習(xí)廳、ICU病房對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以列為氣道專業(yè)學(xué)組常規(guī)工作對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃一D18名護(hù)士通過考核，取得人工氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)。對策一對策名稱規(guī)范化培訓(xùn)，建立氣道管理技術(shù)準(zhǔn)入制度真因?qū)？浦?2執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：護(hù)士交接班有漏項(xiàng)護(hù)士對患者治療護(hù)理特殊要求未交班護(hù)士交接班時(shí)未對上一班氣道管理效果進(jìn)行評價(jià)人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)交接不到位對策內(nèi)容：

1.鞏固學(xué)習(xí)交接班制度，強(qiáng)化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標(biāo)識，保證交接班內(nèi)容完整；

3.加大指導(dǎo)與督察力度對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：柏基香實(shí)施時(shí)間：2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室及病房對策處置：對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)73執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D01強(qiáng)化意識：鞏固學(xué)習(xí)交接班制度強(qiáng)化交接班意識執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D01強(qiáng)化意識：鞏固學(xué)習(xí)交接班制度74執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D02保證交接班內(nèi)容完整：1、交接班內(nèi)容：

環(huán)境溫濕度、病情、氣道（類型固定、氣囊管理、導(dǎo)管護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)）、氣道聽診（雙肺呼吸音對稱性、異常呼吸音）、排痰能力、濕化方式、體位要求、肺部物理治療方式、呼吸功能鍛煉方式、感染控制（細(xì)菌學(xué)結(jié)果、特殊隔離）、早期活動方式、影像資料及血?dú)饨Y(jié)果、健康指導(dǎo)、醫(yī)生特殊要求（如“脫機(jī)計(jì)劃表”“特殊體位引流要求”等）。2、減少交接班疏漏：（1）建立氣道交接班checklist表，對護(hù)士給予工作指引，保障交班完整。（2）為氣道管理有特殊要求的患者制作標(biāo)識，放置于床頭吊塔上，以示提醒。（3）人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接，交清護(hù)理要點(diǎn)。制作床邊警示牌交接班checklist表執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D02保證交接班內(nèi)容完整：1、交接班內(nèi)容：制75執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D指導(dǎo)與督察1、QC小組成員每日參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，記錄患者氣道管理特殊要求，每班進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，護(hù)士長或組長及時(shí)給予反饋指導(dǎo)，必要時(shí)，請氣道專業(yè)學(xué)組會診或請醫(yī)生提供指導(dǎo)。2、對重點(diǎn)人群（新進(jìn)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、年輕護(hù)士）交接班質(zhì)量進(jìn)行不定期督察與考核。3、對重點(diǎn)時(shí)段-晚夜班交接班質(zhì)量進(jìn)行督察與考核。03執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D指導(dǎo)與督察1、QC小組成員每日參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合76對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：護(hù)士交接班有漏項(xiàng)護(hù)士對患者治療護(hù)理特殊要求未交班護(hù)士交接班時(shí)未對上一班氣道管理效果進(jìn)行評價(jià)人工氣道患者轉(zhuǎn)科時(shí)交接不到位對策內(nèi)容：

1.鞏固學(xué)習(xí)交接班制度，強(qiáng)化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標(biāo)識，保證交接班內(nèi)容完整

3.加大指導(dǎo)與督察力度對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：柏基香實(shí)施時(shí)間：2017年6月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室及病房對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對策為有效對策，所以列為氣道護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃二D建立checklist表前后，護(hù)士長或QC小組質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)交接班問題例數(shù)對比對策二對策名稱提高交接班質(zhì)量真因交接班不嚴(yán)謹(jǐn)改善前：對策實(shí)施77執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程不完善改善前：標(biāo)準(zhǔn)流程有漏洞；標(biāo)準(zhǔn)流程不具體；缺乏人工氣道管理系統(tǒng)流程指引。對策內(nèi)容：1.梳理現(xiàn)有氣道管理相關(guān)流程，查找遺漏部分2.查閱氣道管理相關(guān)文獻(xiàn)、著作、指南，作為修訂參考3.組織氣道小組成員討論，修訂《氣囊壓力監(jiān)測流程》、《人工氣道濕化流程》，新增《肺部聽診流程》、《強(qiáng)迫體位操作流程》4.將氣道管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，制定《人工氣道管理系統(tǒng)流程》，為護(hù)士提供臨床護(hù)理實(shí)踐工作指引5.將氣道管理相關(guān)規(guī)范制定成冊，下發(fā)至護(hù)理單元以供學(xué)習(xí)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：潘春芳實(shí)施時(shí)間：2017年5月實(shí)施地點(diǎn)：ICU學(xué)習(xí)室對策處置：對策效果確認(rèn)：執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標(biāo)準(zhǔn)流程78修訂—?dú)夤軐?dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D細(xì)化三通開關(guān)旋轉(zhuǎn)的技巧，有效保證氣囊壓力，防止測量氣囊壓力的過程中發(fā)生漏氣修訂—?dú)夤軐?dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三79修訂—人工氣道濕化的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D提供詳細(xì)氣道濕化效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幫助合理選擇濕化方式修訂—人工氣道濕化的護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃三D提供80D新增--肺部聽診護(hù)理操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)ABCD按需吸痰，通過吸痰間隔時(shí)間、痰液性狀、肺部聽診前后對比，對患者氣道情況進(jìn)行評價(jià)根據(jù)聽診結(jié)果，實(shí)時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，如“多右側(cè)翻身”、”改被動濕化為主動濕化”等簡化版氣道聽診方式易于掌握對上一班護(hù)士氣道管理效果評價(jià)，形成氣道管理良性循環(huán)D新增--肺部聽診護(hù)理操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)ABC