省建設項目水資源論證表（試行）項目名稱：建設單位或個人（蓋章）：編制單位（蓋章）：編制時間：年月日省水利廳制二0—五年填表說明1、根據《取水許可管理辦法》（水利部令第34號）等有關規(guī)定，對于取水量較少（日取地表水500m3以上、不滿5000m3以上的，或者地下水100m3以上、不滿1000m3的，或者水力發(fā)電總裝機100kw以上、不滿1000kw）的建設項目，應當編制建設項目水資源論證表。2、本表論證容須由建設項目水資源論證甲級或乙級資質單位按照建設項目水資源論證導則有關要求填寫。水資源論證編號由負責審批的水行政主管部門（即審批機關）按照《關于規(guī)使用我省取水許可管理編號的通知》（川水資源函[2011]1542號）有關要求填寫。3、“建設項目基本情況”頁有關容說明：（1）“建設單位或個人”：即申請人，填寫建設項目得到所有權人。（2）“聯(lián)系地址”：個人填寫戶籍所在地或經常居住地；法人或者其它組織填寫主要辦事機構所在地。（3）“項目性質”：指新建、改建、擴建、已建。（4）本頁所填取退水容為申請人提出的取、退水方案。（5）“取水地點”：指取水工程所在地點名稱，須填寫到村或街道一級，同時應填寫取水口位置的經緯度坐標。（6）“取水水源名稱”：取地表水的填寫江河湖庫名稱；取地下水的可不填；取中水（再生水）與礦井疏干水的填相應的再生水供應單位和礦坑名稱。（7）“取水水源類別”：按照湖泊、水庫、河道、淺層地下水、深層地下水、中水、雨水等填寫。（8）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填單井、井群或自流。（9）“取水用途”：按照城市生活、農村生活、工業(yè)和農業(yè)、環(huán)境等填寫，多種用途的一并注明。（10）“取水口（退水口）所在水功能區(qū)名稱及保護目標”中地表水按《省水功能區(qū)劃》（省未劃定的按地方政府批復的水功能區(qū)劃）填“水功能區(qū)”名稱，至三級區(qū)；地下水按《省地下水功能區(qū)劃》填寫，至二級區(qū)。（11）“退水地點”：填寫退入江河湖泊的名稱及具體地點，具體填寫到村鎮(zhèn)一級，同時應填寫入河排污口的經緯度坐標；退入市政污水處理廠的，須填寫污水處理廠的名稱。4、本表還需提供下列附圖及附件：（1）附圖：水資源論證圍及分析圍圖；項目取水水源和退水受納水域所在水功能區(qū)劃圖；取用地下水的項目需有水文地質圖；取水口和入河排污口布置圖，等等。（2）附件：論證委托書（函）如對第三方有影響，附第三方意見或補償協(xié)議。5、由審批機關組織3名以上專家、項目業(yè)主、編制單位及有關部門（單位）對報告表（送審稿）召開評審會（也可采取書面函審）并形成專家組成員簽名的評審意見（填入“專家組評審意見”欄）。6、報告表經評審需要修改的，申請人應組織編制單位補充修改，并形成報批稿報送審批機關，審批機關自收到報批稿之日起在20個工作日作出批準或不予批準的決定，并將意見填入“審批機關審查意見”。7、本表一式四份。經審批機關批準后，一份留審批機關，一份送上級水行政主管部門（省流域管理局）備案，其余二份送建設項目業(yè)主留用及送項目立項（核準）部門作為審批依據。8、凡此表表述不夠的地方，可附頁說明。項目負責人:編寫人員：聯(lián)系人:電子：建設項目基本情況項目名稱建設單位或個人法定代表人聯(lián)系人電話傳真電子信箱聯(lián)系地址郵編單位性質行業(yè)類別項目性質取水水源類別取水方式取水用途取水地點（東經°，）（北緯°，）取水水源名稱年最大取水量m3日最大取水量m3取水保-一%證率最大取水流量m3/s取水量年月分配（m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月取水口所在水功能區(qū)名稱及保護目標地表水：地下水：年退水量t日最大退水量t主要污染物及排放濃度退水地點（東經°，）（北緯°，）退水地點所在江河湖庫名稱退水地點水功能區(qū)名稱及保護目標

編制依據與項目概況（按法律法規(guī)、規(guī)規(guī)程、各專業(yè)規(guī)劃及其批文、主要參考資料等順序列出）編制依據［包括項目由來，項目占地面積和土地利用情況，建設規(guī)模及項目實施計劃擴建情況說明（已建工程概況、取水許可情況、歷年實際取排水量情況水資源費繳納情況、用水水平分析、節(jié)水和水資源保護措施額目建設必要性等項目概況

分析與論證圍及水資源開發(fā)利用簡況編制依據（明確分析和論證圍，以及論證現(xiàn)狀及規(guī)劃水平年）（簡述分析圍水資源狀況水資源開發(fā)利用情況用水水平分析情況以及存在的主要問題等）項目概況

取用水合理性分析取水合理性分析（分析與產業(yè)政策行業(yè)發(fā)展政策、有關水資源規(guī)劃和水資源管理三條紅線”控制指標等要求的相符性）用水合理性分析（簡介項目取水、用水、退水過程，分析用水工藝的先進性；計算項目用標，分析是否滿足相關規(guī)的要求）節(jié)水潛力及節(jié)水措施分析（根據最嚴格水資源管理制度要求，分析節(jié)水潛力并提出節(jié)水對策和要求確合理取用水量）

取水水源論證（地表水）來水量、可供水量分析（說明來水量的水文計算方法，采用水文資料系列情況，分析不同保證率的來水量、可供水量）水資源質量評價（分析取、排水河段或水域水質狀況及水功能區(qū)劃狀況）取水口位置合理性分析（定性說明取水口河段河床的穩(wěn)定性，分析與現(xiàn)有取水口、排污口的關系及對第三者的影響；分析是否滿足水功能區(qū)劃等的要求）取水可靠性和可行性分析（根據來水量、用水量情況并結合水質變化情況，綜合分析取水的可靠性。并在此基礎上，結合項目取用水合理性、取水口位置、取水影響等方面分析取水可行性）取退水影響分析及補償措施取水影響（施工期和運行期對區(qū)域水資源狀況、水功能區(qū)、其他取水戶、水生態(tài)環(huán)境的影響）退水及影響退水系統(tǒng)組成及排放方式（如排入市政污水處理廠，須說明污水處理廠現(xiàn)狀與規(guī)劃處理規(guī)模及相應投產時間）主要污染物排放濃度