驚恐障礙在心內(nèi)科及其診斷治療山東省立醫(yī)院臨床心理科焦志安內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見(jiàn)表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷，鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂(lè)特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢(shì)內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系心內(nèi)科精神障礙的最常見(jiàn)表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷與識(shí)別驚恐障礙的治療賽樂(lè)特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢(shì)焦慮和抑郁以心血管癥狀來(lái)表現(xiàn)，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病

焦慮和抑郁以心血管癥狀來(lái)表現(xiàn)，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病

常見(jiàn)癥狀類(lèi)型：胸痛

焦慮障礙如驚恐發(fā)作時(shí)可發(fā)生胸痛，并未發(fā)生缺血性改變，與冠脈痙攣有關(guān)高血壓類(lèi)似左心衰

大多反復(fù)主訴氣急，心慌，夜間陣發(fā)性呼吸困難等但經(jīng)檢查除竇性心動(dòng)過(guò)速以外未提示明顯心臟疾病心律失常

在焦慮與驚恐發(fā)作時(shí),心率變異性(HRV)下降,心電極不穩(wěn)定,易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常焦慮中在心內(nèi)科最常見(jiàn)的是驚恐障礙難以用軀體疾病解釋的胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀主訴常見(jiàn)于心內(nèi)科門(mén)診，其中驚恐障礙患病率：59%

驚恐障礙軀體主要表現(xiàn)為：心悸、心率加快，胸痛或不適、呼吸短促等。

.“胸痛最常見(jiàn)的原因并不是心血管病而是與焦慮有關(guān)”－－－（美國(guó)著名心臟病學(xué)家Hurst）

（中國(guó)心理衛(wèi)生雜志1999年第13卷第二期）心血管疾病伴發(fā)焦慮的比例高

國(guó)外報(bào)道：785例急性心梗(AMI)病例中：

24%存在明顯焦慮情緒201例隨訪(fǎng)一年后仍有16%病例有焦慮情緒2800多名患者，歷時(shí)12.4年的研究證實(shí)(156thAPA報(bào)道）抑郁癥可能是繼發(fā)缺血性心臟病(IHD)的危險(xiǎn)因素抑郁癥在冠心病(CAD)患者中很常見(jiàn)美國(guó)33999無(wú)心血管疾病的教授(42-72歲)隨發(fā)訪(fǎng)2年:

總計(jì)發(fā)生168起冠心病事件結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生致命性冠心病事件的危險(xiǎn)度隨焦慮水平的提高而增加

(Kwachi)國(guó)外研究—

抑郁癥和冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)后：

心梗后的隨訪(fǎng)研究11個(gè)前瞻性研究對(duì)近期診斷為心梗的大約4000名患者進(jìn)行了平均12個(gè)月的隨訪(fǎng)(時(shí)間：6-24個(gè)月;其中一個(gè)研究長(zhǎng)達(dá)7.9年)在近期心梗的患者中重性抑郁的發(fā)病率:16-20%抑郁癥狀的發(fā)生率:17-47%

(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001)焦慮/抑郁在心內(nèi)科的危害性焦慮/抑郁癥狀與軀體癥狀相互作用，不僅降低患者生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響心血管疾病患者的康復(fù)與預(yù)后持續(xù)存在或經(jīng)常復(fù)發(fā)的抑郁情緒與冠心病的發(fā)展密切相關(guān),對(duì)引發(fā)某些急性心血管事件起扳機(jī)作用以心血管表現(xiàn)來(lái)就診的驚恐障礙

患者的危害性病人反復(fù)就診，造成了極大的資源浪費(fèi)，且耽誤真正需要治療病人的金錢(qián)和時(shí)間。病人對(duì)于醫(yī)生的不信任感，驚恐障礙急性發(fā)病時(shí)病人的瀕死感體驗(yàn)和排除器質(zhì)性疾病后得到無(wú)病診斷之間的巨大落差所造成的醫(yī)患關(guān)系緊張。常規(guī)的心內(nèi)科治療手段對(duì)于這部分患者療效不佳顯著增加原發(fā)疾病治療時(shí)間和死亡率抑郁同時(shí)伴焦慮的患者死亡率更高隨訪(fǎng)冠心病人19.4年,伴發(fā)抑郁的冠心病患者和無(wú)抑郁者相比，長(zhǎng)期死亡率增加84%心血管疾病伴發(fā)的焦慮抑郁的患者的危害性Barefoot,AmJCardiol1996;78:613-617抑郁癥和冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)后：

心梗后的隨訪(fǎng)研究患重性抑郁的心梗后患者，隨后心血管疾病的死亡率:平均相對(duì)危險(xiǎn)度:4.1(2.3--7.5)大多死亡風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在心梗后前6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)和抑郁癥的嚴(yán)重程度成比例其他危險(xiǎn)因素（例如：低LVEF),甚至輕微的抑郁癥狀(BDI<10)也會(huì)顯著增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)抑郁癥顯著增加心梗后心血管疾病的死亡率

6個(gè)月和18個(gè)月的結(jié)果校正后的相對(duì)危險(xiǎn)度:在6個(gè)月時(shí)=3.10;在18個(gè)月時(shí)=3.64Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.

冠狀動(dòng)脈疾病的死亡率%概念與概述

驚恐發(fā)作是一種突然出現(xiàn)的強(qiáng)烈的恐懼體驗(yàn)，往往伴有心悸、急促、頭暈、震顫及出汗等多種軀體生理癥狀,有時(shí)伴有瀕死感。發(fā)作常無(wú)明顯誘因，可以突然出現(xiàn)和消失，持續(xù)時(shí)間較為短暫，并可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次。以驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀反復(fù)發(fā)作的精神障礙即為驚恐障礙（PanicDisorder,PD）。流行病學(xué)資料

1971年Lader和Marks報(bào)告一般人群中患病率為2-4.7%，精神科門(mén)診為6.27%。1984年美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究院（MINH）統(tǒng)計(jì)終生患病率為1.5%。發(fā)病年齡平均約25歲，以16—40歲較多見(jiàn)。其中15-24歲是第一高發(fā)年齡，45-54歲是第二高發(fā)年齡。流行病學(xué)資料

1982年中國(guó)12省市流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患病率為1.48‰占全部神經(jīng)癥的6.75%，占第四位。城鄉(xiāng)居民的患病率基本相似。二．臨床表現(xiàn)與診斷驚恐發(fā)作：為突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感，患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感，同時(shí)伴有心悸、胸痛或不適、呼吸短促、過(guò)度換氣、頭暈、出汗、顫抖、手足發(fā)麻等。癥狀約持續(xù)5-20分鐘，常突然發(fā)生，自行緩解。

臨床特征：驚恐障礙通常包括三部分癥狀：驚恐發(fā)作：突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感，患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感，同時(shí)伴有以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主的臨床癥狀，預(yù)期焦慮:由于害怕再次出現(xiàn)驚恐發(fā)作而表現(xiàn)出不安或恐懼感，可伴有植物神經(jīng)癥狀。回避行為:由于害怕發(fā)作，60%患者不愿外出，不愿乘車(chē)或購(gòu)物等，不愿參加社交活動(dòng),往往過(guò)度要求有人陪伴。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）A、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：1.發(fā)作無(wú)明顯誘因，無(wú)相關(guān)的特定環(huán)境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)。

2.在發(fā)作間隙期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀。

3.發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死感、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)。

4.發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰。在發(fā)作時(shí)，意識(shí)清楚，事后能回憶。診斷標(biāo)準(zhǔn)

B、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。C、病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。D、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其它精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥、或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病，如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作鑒別診斷

驚恐發(fā)作作為一組綜合病征，可見(jiàn)于多種精神疾病和軀體疾病，只有在排除這類(lèi)疾病之后，才能下驚恐障礙的診斷。驚恐障礙患者約50%首次在急診室就診，90%以上患者先去看內(nèi)科，很少先去看精神科的。在診斷本病之前，請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師除外心臟、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病是必要的，如果沒(méi)有內(nèi)科和神經(jīng)科情況再考慮為本病是基本的診斷思路。鑒別診斷

通常需要鑒別的精神疾病有：恐怖癥、抑郁癥、癔癥等；常要注意鑒別的軀體疾病有：癲癇發(fā)作、心臟病發(fā)作、腦血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等在綜合醫(yī)院驚恐障礙患者的特點(diǎn)焦慮和抑郁以心血管癥狀來(lái)表現(xiàn)（焦慮抑郁軀體化）的特點(diǎn)：軀體癥狀可持久出現(xiàn),也可間接反復(fù)出現(xiàn),癥狀的輕重程度不一長(zhǎng)期檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,可排除軀體器質(zhì)性病變軀體癥狀常累及自主神經(jīng)系統(tǒng)支配的器官和組織如心率,呼吸,血壓等病人反復(fù)就診，對(duì)醫(yī)生說(shuō)他沒(méi)病抱懷疑：“三好病員”-到好醫(yī)院,找好大夫,要好藥預(yù)后

部分病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過(guò)6個(gè)月者易進(jìn)人慢性波動(dòng)病程。不伴有廣場(chǎng)恐怖的患者治療效果較好，伴有廣場(chǎng)恐怖者預(yù)后欠佳。約半數(shù)以上患者合并中重度的抑郁發(fā)作，使本病自殺危險(xiǎn)性增加，特別值得重視。驚恐發(fā)作的預(yù)后

（一項(xiàng)4年隨訪(fǎng)調(diào)查結(jié)果）Outcomeofpanicdisorderafter4-yearfollowup.(FromKatschnigetal1995)驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作

痊愈：31%

間歇發(fā)作：24%

不緩解：45%因此預(yù)后并非十分樂(lè)觀(guān)。此外有無(wú)自殺企圖也是預(yù)后很重要的方面，單純的驚恐發(fā)作自殺的患病率僅7%，合并抑郁就高達(dá)19.7%。與其它精神障礙共病往往會(huì)增加治療難度

驚恐障礙對(duì)社會(huì)功能的影響婚姻生活：12%患者的家庭婚姻生活受到明顯影響；25%患者處于分居或離婚；職業(yè)工作：約50%患者不能勝任全職工作；25%患者失業(yè)。內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見(jiàn)表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷，鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂(lè)特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢(shì)治療程序驚恐發(fā)作確立診斷SSRI低劑量開(kāi)始eg:Seroxat10~20mg/d10~14天內(nèi)增加到治療劑量,維持6～8周。eg:Seroxat:20~60mg/d效佳不佳持續(xù)治療>1年其它藥物治療心理治療上述聯(lián)合治療治療初期可聯(lián)用BZDeg:clonazepam0.5~1mgbid1~2周伴有嚴(yán)重恐怖者可早期采用CBT1、藥物治療

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)：20世紀(jì)60年代早期。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物(TCA)：70～80年代高效苯二氮卓類(lèi)藥物(BZD)：8０年代以后選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：90年代以后其它：β受體阻滯劑、SNRI、SARI、情感穩(wěn)定劑等（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

(SSRIS)這類(lèi)藥物自90年代開(kāi)始臨床應(yīng)用以來(lái)，其高效、安全、使用簡(jiǎn)便等特點(diǎn)獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，已經(jīng)成為臨床治療驚恐障礙的藥物主流藥物。目前常用的五種藥物：帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明均已獲得FDA治療驚恐障礙的注冊(cè)適應(yīng)癥。藥品名稱(chēng)初始劑量治療劑量常見(jiàn)不良反應(yīng)賽樂(lè)特（帕羅西汀）10~20mg20~60mg口干、便秘、惡心、激越、性功能障礙舍曲林25~50mg50~200mg惡心、腹瀉、煩躁、性功能障礙氟西汀10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙氟伏沙明50~100mg100~300mg惡心、嘔吐、激越、失眠、困倦西酞普蘭10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙（2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物經(jīng)典的用于治療驚恐障礙的一類(lèi)藥物。不良反應(yīng)較多，至少有四分之一的患者難以耐受這些不良反應(yīng)。早期多使用丙米嗪治療，目前多使用氯丙咪嗪。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物

藥品名稱(chēng)初始劑量治療劑量常見(jiàn)反應(yīng)丙咪嗪25~50mg100~250mg口干、便秘、嗜睡、視力模糊、排尿困難等；少數(shù)有心律不齊；青光眼，前列腺增生等慎用,不宜與MAOI合用。氯丙咪嗪25~50mg100~250mg去甲替林25~50mg100~250mg（3）苯二氮卓類(lèi)藥物

這類(lèi)藥物起效快，使用安全，價(jià)格低廉，易于獲得，因而應(yīng)用十分廣泛，。易于產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性，停藥后容易出現(xiàn)癥狀反跳，且有導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)，因而不宜長(zhǎng)期使用。

苯二氮卓類(lèi)藥物

藥品名稱(chēng)初始劑量治療劑量常見(jiàn)反應(yīng)阿普唑侖0.4~0.8mg0.8~2.0mg頭昏、乏力、眩暈等；容易依賴(lài)與耐受；氯硝安定1.0~2.0mg2.0~6.0mg嗜睡、乏力、共濟(jì)失調(diào)等；很易產(chǎn)生耐受與依賴(lài)；羅拉0.5~1.0mg1.0~3.0mg頭昏、疲乏、不安等；（4）其它藥物

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)β受體阻滯劑五羥色胺和去甲腎上腺素受體再攝取抑制劑(ＳＮＲＩ)特異性5-羥色胺的再攝取抑制劑情感穩(wěn)定劑關(guān)于藥物治療中的若干問(wèn)題一旦藥物治療有效，通常需要維持8-12個(gè)月。有30-60%的患者在停藥后能較好地保持緩解狀態(tài)。一些慢性驚恐障礙可能需要終生服藥。一類(lèi)藥物治療無(wú)效，換用另一類(lèi)藥物治療往往會(huì)有效。常用的聯(lián)合用藥：抗抑郁藥＋抗焦慮藥，某些病人合用抗癲癇藥物也較有效。阿普唑侖，帕羅西汀、舍曲林是FDA推薦治療驚恐障礙的三種首選藥物。內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見(jiàn)表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷，鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂(lè)特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢(shì)賽樂(lè)特是治療驚恐障礙的一線(xiàn)治療藥物賽樂(lè)特治療驚恐障礙療效不低于苯二氮卓類(lèi)藥和三環(huán)類(lèi)藥賽樂(lè)特耐受性?xún)?yōu)于三環(huán)類(lèi)藥賽樂(lè)特兼有良好的抗抑郁抗焦慮作用，對(duì)伴發(fā)抑郁的驚恐障礙患者更有治療意義賽樂(lè)特適于驚恐障礙的長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。Ballengeretal.

JClinPsychiatry1998;59:47–54帕羅西汀治療驚恐障礙有效劑量為40毫克/日Dunbaretal1995賽樂(lè)特對(duì)驚恐障礙伴發(fā)癥狀有明顯療效LecrubierY,BakkerA,DunbarG,JudgeR.Acomparisonofparoxetine,clomipramineandplacebointhetreatmentofpanicdisorder.CollaborativeParoxetinePanicStudyInvestigators.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52Pohl,RB,WolkowRM,ClaryCM.Sertralineinthetreatmentofpanicdisorder:adouble-blindmulticentertrial.AmJPsychiatry.1998Sep;155(9):1189-95藥物伴發(fā)癥狀回避工作能力社交能力家庭職能舍曲林Londborg,1998Pohl,1998Pohl,1998Pohl,1998帕羅西汀√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997賽樂(lè)特驚恐發(fā)作緩解比例高于西酞普蘭PernaG,BertaniA,CaldirolaD,etal.Acomparisonofcitalopramandparoxetineinthetreatmentofpanicdisorder:arandomized,single-blindstudy.Pharmacopsychiatry2001May;34(3):85-90臨床試驗(yàn)中，賽樂(lè)特能長(zhǎng)期治療驚恐障礙防止復(fù)發(fā)(n=105)賽樂(lè)特治療組95%的驚恐障礙患者沒(méi)有復(fù)發(fā)而在雙盲階段轉(zhuǎn)換為安慰劑組的患者則只有69%沒(méi)有驚恐障礙復(fù)發(fā)。05101520253035賽樂(lè)特?fù)Q藥為安慰劑(n=62)賽樂(lè)特全程治療(n=43)Judgeetal.

Eur

Psychiatry1996;11(Suppl4):346–7驚恐障礙患者復(fù)發(fā)率(%)賽樂(lè)特在心血管系統(tǒng)中的作用機(jī)理5-羥色胺直接與血小板活性有關(guān),并具有抗血小板的作用.

(Pollock等)對(duì)冠心病患者加用抗焦慮抑郁劑，可促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)和預(yù)后用帕羅西汀治療可使血小板活性降低(Pollock等)，減少這些患者不良心血管事件發(fā)生率，而去甲替林則無(wú)此作用.JohnJ,SpollenIIIMD,156thAPAreport2003賽樂(lè)特在心血管系統(tǒng)中的作用17例驚恐發(fā)作,并有心率變異性(HRV)降低的患者,應(yīng)用帕羅西汀20mg/天,服用四周,,患者的HRV平均值均上升,驚恐發(fā)作減少50%以上驚恐障礙患者使用帕羅西汀治療,可使心率變異性正?；?，可增加自主神經(jīng)的穩(wěn)定性,減少?lài)?yán)重心律失常的發(fā)生TuckerP,ClinPsychopharmacol,199717(5)370-366)賽樂(lè)特對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，使用更安全TaylorD,etal.2003PrescribingGuidelines.MartinDunitz,138-139.新型抗抑郁藥抑制CYP450作用強(qiáng)度LindsaydeVane,1998藥物相互作用比較賽樂(lè)特的使用劑量與療程適應(yīng)癥ParoxetineinPsychiatricDisorders,AntonaJ.Wagstaff,Drugs2002;62(4)655-703.治療期a以每周為間隔