Hello!心肺腦復蘇

Cardio-pulmonaryCerebralResuscitation

北京大學航天臨床醫(yī)學院閆波一、概述CPCR的對象是心臟停搏病人，目標是恢復自主呼吸，心搏及中樞神經系統(tǒng)的功能。古老的復蘇法——刺激法、喚醒法——無效18世紀初——倒立法、振蕩法CPR的形成現(xiàn)代的CPCR形成——復蘇學（resuscitatology)2、心肺復蘇的新進展

------BLS

------ALS

-----PRT------低能量雙相波除顫每年死于心血管疾病的人數(美國)

其它心血管疾病590,000總共死亡人數=940,000突然心臟驟停350,000Fall2001Spring2002ILCORRegistry“Utstein”FinalWorksheetsGuidelinesConferenceWinter2004-5ECC&Int’lSignoffGuidelines+ProceedingsPublishedDec2005MaterialsFinalizedRolloutsSpring2006Spring2003Spring2004Spring2005ILCORScienceReviewILCOREducation“Utstein”Course&MaterialsDraftRevisionsSpring2006CPCR新進展內容BLS

徒手CPR的改進----ABCALS

-實時監(jiān)測--低能量、雙相波除顫---

建立人工氣道/機械通氣----藥物-----起搏PRT-----干預治療維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定腦復蘇防治腎衰防治休克、DIC防治MODS/MOFCPR時EKG的改變室顫5分鐘胸外按壓4分鐘胸外按壓7分鐘0.5mV0.5mV0.5mV我們心外按壓的部位是否正確?%右心室左心室縮窄分數55+918+8射血分數79+937+16HwangSOetal:Circulation2001;104:II401血管收縮藥物CPCR的基本原理心臟驟停組織缺血組織腺苷、乳酸、CO2、H+全身血管阻力冠脈和顱腦灌注壓目前推薦的血管收縮劑腎上腺素血管加壓素腎上腺素

a

效應全身血管阻力心肌和腦血流復蘇成功腎上腺素

a1

和b

效應心肌耗氧量 室性心律失常

心功能不全存活率血管加壓素半衰期長后負荷心功能不全院外心臟驟停存活率紐約 1.4%芝加哥 2.0%巴黎 1.9%臺北 1.4%早期除顫增加存活率100100808060604040202000除顫時間（分鐘）0051015205101520每分鐘存活率減少10%ICCM,WT,11/2000存活率（%）Out院外發(fā)生的心臟驟停-研究患者人數室顫時間（分鐘）成功率White,199710782%Poole,1997100889%Gliner,1998286986%Gliner,199987(M)6.569%29(B)6.279%ICCM,WT,11/2000CPR2005指南中BLS的主要變化CPR指征：意識喪失，呼吸停止。(1)開放氣道：如發(fā)生嚴重氣道梗阻癥狀，面色蒼白或無力講話或呼吸。急救人員應立即問“你喘不上氣嗎？”如患者點頭示意，應立即緊急開放氣道,,立即取出假牙，清除口鼻分必物..

患者無反應先吹兩口氣，必須見到胸部起伏,隨后行有效的心臟按壓。(2)人工呼吸：每次人工呼吸1-2秒，并可見到胸部起伏。(有效)(3)有效的心臟按壓：按壓頻率100次/分，每次按壓后使胸廓完全恢復到正常位置。每5組按壓/通氣CPR后輪換按壓人并檢查一次心搏。輪換“按壓者”應在5秒鐘以內完成。(4)按壓/通氣比30：2；每隔2分鐘檢查一次心搏情況（5）電擊：僅做1次足量電擊，之后立即行CPR，2min檢查1次心搏情況。（6）成人VF/無脈搏VT或多形型VT使用單相波電擊能量為360J。雙相波成人電擊能量200J。

心臟停搏（cardiacarrest）是指心臟突然停止搏動，有效泵血功能消失，導致整個機體全身缺氧缺血。若不及時搶救可導致死亡。

1.心臟血管疾病

2.非心血管疾病

3.手術及其他臨床診療技術操作

4.迷走神經受到刺激

5.麻醉意外二.心臟停搏的原因心臟血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(80%)非粥樣硬化性冠狀動脈病主動脈疾病心內膜疾病心肌疾病心臟腫瘤其它手術及其他臨床診療技術操作心包或胸腔穿刺心導管檢查、心血管造影嗜鉻細胞瘤摘除術胸腔、心臟手術及術后迷走神經受刺激氣管造口、氣管插管壓迫雙側眼球（或）雙側頸動脈竇胸、腹部手術其它麻醉意外麻醉意外和手術過程中發(fā)生的心搏驟停，年齡20歲以上多見，年齡愈大發(fā)生率愈高。四.心臟停搏的類型1、心室顫動粗顫細顫2、心室停頓3、電—機械分離（緩慢無效的室性自主節(jié)律）(1)神經系統(tǒng)………意識突然喪失叫一叫

40s

瞳孔散大←（看一看）(2)心血管系統(tǒng)……大動脈搏動消失……摸一摸

心電圖(3)呼吸系統(tǒng)………無自主呼吸

……

聽一聽口鼻無氣流，胸廓不動心室停頓心室纖顫電-機械分離細顫粗顫心臟停搏的診斷與方法心臟停搏ICD-1046.901搶救指征

1.突然發(fā)生阿-斯綜合征。

2.有心電監(jiān)測者，心電圖出現(xiàn)心室顫動、停搏、心電-機械分離。搶救成功指標恢復有效心搏與有效循環(huán)?；謴妥灾骱粑?。神志恢復至病前水平。生存鏈打電話CPRBLS除顫高級CPCRALS五.心肺腦復蘇術

----心肺腦復蘇程序初期復蘇BasicLifeSupport,BLS

后期復蘇AdvancedLifeSupportALS(高級復蘇)

復蘇后治療PostResuscitation–TreatmentPRT1.初期復蘇用最快的速度實施人工呼吸和心臟按壓目的：迅速有效地恢復重要生命器官的血液灌流和供氧

AairwayBLSBbreathingCcirculation2.后期復蘇（高級復蘇）在BLS的基礎上應用藥物、器械、設備獲得最佳復蘇效果。D.有針對性的應用有效復蘇藥物E.檢測ECGBPRSaO2識別和治療心律失常F.室顫的有效處理G.建立有效肺通氣調整體液、電解質及酸堿平衡失衡3.復蘇后治療復蘇后治療的原則維持良好的呼吸功能，確保循環(huán)功能穩(wěn)定腦復蘇---防治缺血性腦損傷防治器官功能衰竭和MODS/MOF4.心肺腦復蘇的三個階段（1）BLS（Basiclifesupport）初期復蘇—基本生命支持

A．開放氣道B．人工呼吸C．人工循環(huán)（2）ALS（Advancedlifesupport）后期復蘇—進一步生命支持

D．藥物治療

E.

心電、血壓、呼吸及氧飽和度等復蘇監(jiān)測

F．非同步電除顫→緊急起搏

G.

建立有效通氣（氣管插管+呼吸機CMV）（3）PRT（Post-resuscitationtreatment）復蘇后治療

H.

穩(wěn)定呼吸，循環(huán)功能

I.

防治再灌注損傷—腦復蘇防治腎衰、休克、肺水腫防治MODS/MOF。5.心肺復蘇術的具體方法與操作要領推額抬頸法Aairway開放氣道推額抬頦法拉頜法Bbreathing人工呼吸口對口吹氣簡易人工呼吸器，

12次/分or2次/15次按壓Ccirculation胸外心臟按壓按壓部位：胸骨上2/3與下1/3交界處；按壓深度：4-5cm;

按壓頻率：100次/分。

[初期復蘇（BLS）有效指征]可觸及到大動脈搏動；上肢收縮壓≥60mmHg（80-100mmHg)；顏面皮膚口唇及甲床色澤由蒼白或紫紺轉為紅潤；瞳孔由散大→縮小，角膜由干澀變?yōu)闈駶?；自主呼吸恢復。開胸心臟按壓ECC（10分鐘）無效或失敗行開胸按壓切口部位胸骨左緣旁Ⅳ-Ⅴ肋間2.5厘米腋前線

心臟直接除顫首選10J無效可增至40J按壓方法心室位于掌心，食中無名指與大魚肌間對擠，禁用指尖按壓幅度內壁相碰，禁止兩內壁相擠按壓頻率

50-60次/分為宜。6.后期復蘇

ALS

在BLS的基礎上電除顫/建立人工氣道/機械通氣/呼吸循環(huán)功能監(jiān)測及治療/調整體液/水、電解質和酸堿平衡/創(chuàng)造條件心臟起搏D

藥物治療drugsE

心電圖ECG血壓Bp血氧SaO2監(jiān)測F

室顫的處理fibrillation

defibrillationsG

建立有效肺通氣，調整體液電解質及酸堿失衡D有針對性的應用復蘇藥物靜脈用藥途徑氣管內心內注射氧治療：鼻導管、口罩吸氧。標準大氣壓時血漿溶解氧0.3ml%

吸純氧時血漿溶解氧1.71ml%

FiO2=21+4×氧流量L/分D有針對性的應用復蘇藥物

腎上腺素（Epinephrine）a.具有α、β腎上腺能受體興奮作用α↑β↑b.使心室纖顫由細顫轉為粗顫用法：每次1mg，彈丸式注射法，3-5分鐘重復1次。必要時增量2、3、5mg收縮外周血管（皮膚、腹部內臟-腎臟）增加心肌和腦的灌流量。增強心肌收縮力血管加壓素半衰期長（40u）后負荷心功能不全阿托品（Atropine）

降低心肌迷走神經張力，提高竇房結的興奮性，促進房-室傳導。

用法：

a.心臟停搏時每次1mg，5-10分鐘1次。

b.心動過緩時首次0.5mg，必要時5分鐘重復1次鈣制劑（Calcium）使心肌收縮力增強，延長收縮期；交感神經興奮劑通過鈣離子起效；腎上腺素和碳酸氫鈉無效時，高k+低Ca2+，電-機械分離

10%氯化鈣2.5-5ml緩慢靜脈注射；

10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈注射。胺碘酮（Amiodarone）屬于廣譜抗心律失常藥，有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類同時還具有抗纖顫作用，可提高心室致顫閾值。有效血藥濃度0.5~2ug/ml靜脈用藥1~3分鐘起15分鐘作用最強，作用持續(xù)1~3小時。電除顫無效時可以使用。2000指南推薦使用。胺碘酮（Amiodarone）用法：最高負荷劑量５mg/kg。常用150mg入5%G.S.40~100ml，以5mg/min靜脈泵入，隨后以1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時，再減為0.5mg/min靜脈滴注維持24小時，總量不超過1000mg。利多卡因（Lidocaine）IB類抗心律失常藥—輕度阻滯鈉通道，k+轉運促進劑，使心肌自律性↓，有效不應期↓。適于治療室性早搏和陣發(fā)性室性心動過速；對于除顫后又反復心室纖顫的可降低心肌激惹性。用法：a.1-1.5mg/kg(負荷量)b.1-4mg/分的速度連續(xù)靜脈滴注。碳酸氫鈉（Sodiumbicarbonate）

堿性藥物復蘇時糾正代謝性酸中毒適應癥：當血pH低于7.2時，（心肌收縮力↓，易發(fā)生室顫）。用量：碳酸氫鈉（mmol）

=（堿剩余-10mmol/L）×kg×0.25=（20-測得HCO3值）×kg×0.25

1gNaHCO3

含HCO312mmol;

5%NaHCO3100ml含60mmol用法：5%碳酸氫鈉15ml/分，VD。

注意問題（1）寧酸勿堿，切忌盲目大量使用堿性藥物；（2）碳酸氫鈉可引起低K+癥和氧解離曲線左移，抑制組織對氧的攝?。唬?）碳酸氫鈉進入機體后CO2產生↑，抑制心肌細胞和腦細胞。多巴胺Dopamine

多巴酚丁胺Dobutamine多巴胺Dopamine1-3μg/kg﹒min

興奮多巴胺受體，擴張腎臟血管；4-10μg/kg﹒min

興奮β受體；心肌收縮力↑，心排出量↑10μg以上/kg﹒min興奮α受體；收縮外周血管、肺血管、腎血管收縮；心率↑心排血量↓。PRT

復蘇后治療

Post-resuscitationtreatment

H.穩(wěn)定呼吸，循環(huán)功能

I.

防治再灌注損傷腦復蘇防治腎衰、休克與DIC、肺水腫與心衰防治MODS/MOF。H．穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能

呼吸深度、節(jié)律、穩(wěn)定性，預防急性肺損傷（ALI）和ARDS。監(jiān)測血pH7.35-7.44；氧分壓（PaO2）80-100/mmHg；二氧化碳分壓（PaCO2）25-35mmHg。

ECG、心率、心律、BP、CVP、PCWP、尿量＞25ml/h.I.防治再灌注損傷（1）腦復蘇—防治腦組織細胞腫脹、水腫。大腦重量占體重的2%，大腦需血流占全身20%，大腦耗氧量占全身20%，大腦占心排血量1/4，葡萄糖的消耗占65%。心跳停止10-20s昏厥（阿-斯）；心搏停止40s，瞳孔散大；心搏停止4分鐘腦細胞損害（可逆）；心搏停止10分鐘腦細胞壞死（不可逆）。（2）措施

a.脫水、降顱壓

20%甘露醇125-250mlVDq6-8/hb.低溫療法

降低腦代謝，保護血腦屏障，減輕腦損害c.降低腦代謝率的藥物

苯巴比妥2-5mg/kg;安定5mg冬眠療法d.腎上腺皮質激素e.自由基清除劑

過氧化歧化酶（SOD）；甘露醇（緩慢）；維生素C400-600mg；維生素Ef.腦代謝營養(yǎng)劑

FDP5-10g;胞二磷膽堿0.5-1.0；吡硫醇1.0g.高壓氧

2.5ATA是血漿溶解氧5.3ml%

標準大氣壓時0.3ml%

吸純氧時1.71ml%（3）防治腎衰

a.監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、尿氮；

b.擴張腎血管；

c.必要時血液透析；（4）防治shock和DIC（5）防治心衰和肺水腫（6）防治MODS/MOFCPR2005指南中BLS的主要變化CPR指征：意識喪失，呼吸停止。(1)開放氣道：如發(fā)生嚴重氣道梗阻癥狀，面色蒼白或無力講話或呼吸。急救人員應立即問“你喘不上氣嗎？”如患者點頭示意，應立即緊急開放氣道,,立即取出假牙，清除口鼻分必物..

患者無反應先吹兩口氣，必須見到胸部起伏,隨后行有效的心臟按壓。(2)人工呼吸：每次人工呼吸1-2秒，并可見到胸部起伏。(有效)(3)有效的心臟按壓：按壓頻率100次/分，每次按壓后使胸廓完全恢復到正常位置。每5組按壓/通氣CPR后輪換按壓人并檢查一次心搏。輪換“按壓者”應在5秒鐘以內完成。(4)按壓/通氣比30：2；每隔2分鐘檢查一次心搏情況（5）電擊：僅做1次足量電擊，之后立即行CPR，2min檢查1次心搏情況。（6）成人VF/無脈搏VT或多形型VT使用單相波電擊能量為360J。雙相波成人電擊能量200J。小結

1．心跳驟停的類型①心室纖維顫動腎上腺素②心室停頓對胸外按壓效果較好③電-機械分離鈣劑可能有效粗顫細顫2．心跳驟停的診斷及方法①意識突然喪失（神經系統(tǒng)）←叫一叫

[40s瞳孔散大]←看一看②大動脈無搏動（心血管系統(tǒng)）←摸一摸③無自主呼吸（呼吸系統(tǒng)）←聽一聽3．心肺復蘇（初期復蘇—程序及方法）

BLS

Aairway開放氣道

Bbreathing人工呼吸

Ccirculation人工循環(huán)

Basic

LifeSupport

國際心肺復蘇2005指南

解讀

CPR2005指南中BLS的主要變化CPR指征

(而不是適應證)

意識喪失呼吸停止CPR2005指南中BLS的主要變化

CPR指征：意識喪失，呼吸停止。(1)開放氣道：如發(fā)生嚴重氣道梗阻癥狀，面色蒼白或無力講話或呼吸。急救人員應立即問“你喘不上氣嗎？”如患者點頭示意，應立即緊急開放氣道，立即取出假牙，清除口鼻分泌物。

患者無反應先吹兩口氣，必須見到胸部起伏,隨后行有效的心臟按壓。CPR2005指南中BLS的主要變化(2)人工呼吸：有效人工呼吸-----每次人工呼吸1-2秒，并可見到胸部起伏。(有效)(3)有效的心臟按壓：按壓頻率100次/分，每次按壓后使胸廓完全恢復到正常位置。每5組按壓/通氣CPR后輪換按壓人并檢查一次心搏。輪換“按壓者”應在5秒鐘以內完成。CPR2005指南中BLS的主要變化(4)按壓/通氣比30：2；每隔2分鐘檢查一次心搏情況(5)電擊：僅做1次足量電擊，之后立即行CPR，2min檢查1次心搏情況。(6)電擊----成人VF(室顫)/無脈搏VT(室速)或多形型VT使用單相波電擊能量為360J。雙相波成人電擊能量200J。

1CPR按壓/通氣比

2005建議對嬰兒至成人患者,所有單人CPR時，通氣/按壓比為30:2。

2000

建議成人CPR按壓/通氣比率為15:2，而嬰兒和兒童CPR時，建議按壓/通氣比率為5:1。

2人工呼吸

2005每次人工呼吸應在1秒鐘以上（IIa類），應見到胸部起伏,應該避免過度吹氣（超過建議的時間）或吹氣過用力。

2000建議有氧或無氧人工呼吸，每次吹氣1秒或1-2秒。3現(xiàn)場電除顫

2005需電除顫時，只給1次足量電擊，而后立即進行CPR，應在給了5組30：2CPR（約2min）后再檢查患者的心律。

2000對應“電擊”的心臟驟停，給連續(xù)3次電擊，電擊之間不進行CPR。在給予電擊前后均檢查心律。單向波雙向波

20053602002000BING200120BANG300150BONG360200基本生命支持是關注的重點

1單人急救應采用的院前程序

(1)確定成人患者無反應，應該“首先打電話”,目的是急救人員帶來AED。

(2)對無反應嬰兒或兒童，應該“首先行CPR”，約5個循環(huán)或2分鐘CPR后再求救。

如患者心臟性猝死，盡快使用AED。如患者可能是缺氧性（窒息性）猝死，如溺水，應該先進行5個循環(huán)（約2分鐘）CPR。2檢查是否有“足夠”的呼吸及循環(huán)指征如果沒有足夠的呼吸，初級急救人員應給2次人工呼吸。給第1組2次人工呼吸后，應即開始30次胸外按壓與2次人工呼吸周而復始的CPR。在專業(yè)人員攜AED抵達前，急救人員應不間斷地CPR。

3輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場CPR時,每隔2分鐘應相互輪換按壓。每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后，輪換“按壓者”應在5秒鐘以內完成（IIb類）。

4高級氣道支持未開放人工氣道時，醫(yī)護人員應給予按壓/通氣比行每組5個循環(huán)CPR。一旦放置了高級氣道，急救人員不用再中斷按壓進行人工通氣。連續(xù)100次/分鐘頻率進行按壓。

5解除氣道異物梗阻需要解除氣道異物梗阻患者，如發(fā)生嚴重氣道梗阻癥狀，如缺乏空氣和呼吸困難、無聲咳嗽、面色蒼白或無力講話或呼吸。急救人員應立即采取行動，問一個問題：“你喘不上氣嗎？”如患者點頭示意，應立即緊急開放氣道。如果患者無反應，應立即CPR。

6室顫致心臟驟停是按壓或電擊目擊的成人心臟驟停，現(xiàn)場有AED，應盡快使用AED?，F(xiàn)場有1位急救人員以上者，在用AED前，1位行CPR。另1位打開AED開關和貼附AED電極，并在儀器分析患者心律前，另一位急救人員應繼續(xù)行CPR。

7成人單相或雙相波除顫能量建議成人VF/無脈搏VT使用單相波首次和系列電擊的能量為360J。雙相波選擇首次成人電擊能量200J.

8室性心動過速的電擊如病人有多形VT，病情可能不穩(wěn)定，急救人員應按VF治療,應該給高能量非同步電擊。如果對不穩(wěn)定病人是否存在單形或多形VT尚有疑問，不要因去詳細分析心律失常而延誤電擊，應給高能量非同步電擊。2005指南進一步生命支持（ACLS）

1人工氣道呼吸支持

須了解復蘇時氣管插管的危險和益處,插管可能要中斷按壓的許多時間，急救人員要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導管位置錯誤或移動，氣管插管后、轉運車輛上和患者移動時，應立即確認氣管插管的放置。2血管用藥優(yōu)先于氣管給藥仍首選靜脈常規(guī)給藥。靜脈通路選擇距心臟越近越好。氣管使用復蘇藥及劑量未列在無脈搏猝死ACLS處置標準中。多數藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的，一般建議是靜脈用量的2-2.5倍。3無脈室速的給藥時間要求給藥應在檢查心律＼脈搏后即行CPR時給藥，也可在CPR期間除顫器充電時給藥，或在釋放電擊后進行CPR時給藥。給藥時不應中斷CPR。在下次檢查心律＼脈搏前，急救人員準備下次給藥，以便檢查心律后可以盡快給藥。這要求復蘇要有組織和計劃性。4心臟驟停時復蘇藥的使用

一般在第一次或第二次電擊后給血管加壓藥?？擅?-5分鐘給予腎上腺素，也可給予單劑量加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。給藥方法----彈丸式推注法5VF/VT時抗心律失常藥使用2-3次電擊、CPR和使用血管加壓藥后仍持續(xù)VF或無脈搏VT時，應使用抗心律失常藥-----胺碘酮，如無胺碘酮，可考慮使用利多卡因。研究顯示

200J單相波除顫的首次電擊成功率為66%，360J為73%。雙相波除顫僅用150J首次成功率為92%，200J為98%。指南新的建議

如無頭頸部損害，開放氣道應采用抬頦-仰頭方法.

人工呼吸

（1）口對口人工呼吸：緩慢吹氣時間應達2秒，并見胸部抬高（2）口對鼻或口對氣道插管呼吸：方法同于口對口人工呼吸（IIa類）。（3）無氧源的球囊-面罩通氣：潮氣量大致為10mL/kg(700-1000mL)，或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達2秒以上（IIa類）。（4）攜氧（O2

≧40%，氧氣流量8-12L/min至30L/min）球囊-面罩通氣：較小的潮氣量為6-7mL/kg(約400-600mL)，或成人球囊1/2體積被擠壓陷，時間1-2秒（IIb類）。對電轉復或加壓素治療無效的室顫或室速可應用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或對照組能