暴?。毙约毦粤〖玻└攀隽〖彩侵敢愿雇础⒗锛焙笾?，下痢赤白膿血為特征的病證。本病現(xiàn)代醫(yī)學稱：急性細菌性痢疾。痢疾一名，見于《濟生方》，《內(nèi)經(jīng)》稱“腸澼”。暴痢則是指因飲食不潔、外感濕熱疫毒而引起的以起病急驟、高熱、腹痛下痢為主要癥狀的痢疾，好發(fā)于夏秋之際。暴痢[lìjí(acutebacillarydysentery)，簡(genusShigellae又稱痢疾桿菌)引起的一種急性腸道傳染性疾病。一年四季均有散在性發(fā)病，以夏秋季節(jié)常見流行，普遍易感，以小兒為多。英文名稱：fulminantdysentery。就診科室：感染科。常見病因：飲食生冷不潔、外感濕熱疫毒之氣，損及脾胃，致濕熱蘊積等。常見癥狀：起病急驟、高熱、腹痛下痢。臨床表現(xiàn)起病突然，病程短，發(fā)熱、惡寒、腹痛、瀉下赤白膿血、里急后重、大便次數(shù)增多。吸困難。病因化為膿血。疫毒熾盛者，發(fā)病更重，可蒙蔽清竅，動風驚厥，甚至可出現(xiàn)神昏厥脫之危候。痢疾桿菌屬革蘭氏陰性的志賀菌屬，分為4個群(A、B、C、D)，37個型，即A群(痢疾志賀菌)12個型，B群(福來志賀菌)6個型，C群(鮑狄志賀菌)18個型，D群(宋內(nèi)志賀菌)1個型。以福氏和宋內(nèi)氏痢疾桿菌最為常見，該菌對外界環(huán)境抵抗力較強，在水果、蔬菜上能生存10天左右，在河水中存活時間可長達3個月，在適宜的溫度下還能大量繁殖。不耐高溫，對各種化學消毒劑都很敏感。進入消化道后，具有侵襲力的痢疾桿菌侵入結(jié)腸粘膜上皮，在細胞內(nèi)繁殖，造成炎癥。志賀菌屬可以產(chǎn)生志賀毒素(SHT)和類志賀毒素(SLT)。SHT具有細胞毒、腸毒素及神經(jīng)毒作用。多發(fā)在夏秋季節(jié)，因為天氣炎熱，氣溫高，適合于痢疾桿菌生長繁殖。夏秋季節(jié)新鮮瓜果蔬菜上市多，人們喜歡生吃瓜果蔬菜，但不注意清洗消毒或自恃身強力壯，不洗手拿起來就吃，以至病菌與食物一起進入自己的胃腸道中。夏秋季節(jié)人體要通過皮膚散掉更多的熱，以維持體溫衡定;使皮膚血管經(jīng)常處于擴張狀態(tài)，而胃腸血管就相對收縮，血流相對減少，人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。此外，著涼、過度疲勞、暴飲暴食以及患各種急、慢性疾病，當人體抵抗力下降時，也易誘發(fā)痢疾。中毒性菌痢發(fā)病機制主要是由于機體對細菌毒素產(chǎn)生異常強烈反應，引起急性微循環(huán)障礙等一系列病理生理障礙。菌痢的病變累及整個結(jié)腸甚至回腸，以乙狀結(jié)腸、直腸最嚴重。依病程可分為急性和慢性兩期。痢疾桿菌進入消化道后，能被正常人的胃液迅速消滅，少量漏網(wǎng)者會進一步被腸道抑制或排斥。一旦人體防御機能減弱，痢疾桿菌就開始糞便呈水樣，很快轉(zhuǎn)為粘液膿便或膿血便，糞便量少，便次多，7歲以下的小兒暴痢應檢查1、免疫熒光菌球法呈陽性;2、糞便檢查：顯微鏡下可見較多的紅細胞和白細胞，少數(shù)有吞噬細胞。糞便培養(yǎng)志賀菌陽性;3、血象：急性期外周血白細胞計數(shù)及中性粒細胞增加;4、快速診斷方法：用聚合酶鏈反應(PCR)方法擴增志賀菌的侵襲性質(zhì)?？乖璈(ipaH)基因，陽性率高于細菌培養(yǎng)，但可有假陽性，此方法不能區(qū)別志賀菌與侵襲性大腸桿菌。措施1、隔離治療。2、忌食油膩及刺激性食物。辨證論治1少難出，腹痛綿綿，心煩口干，形瘦乏力，手足心熱，舌紅苔少，脈2如膿血，每日數(shù)次或數(shù)十次，口渴，尿黃，肛門灼熱，或伴發(fā)熱、煩躁，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。清熱化濕、清腸止痢。芍藥湯或葛根3、腸道寒濕證：多見于暴痢中，腹痛下痢，白多赤少或純?yōu)榘變觯锛焙笾?，脘腹脹痞，口粘不渴。舌苔白膩或白腐，脈濡緩。溫化寒濕，胃苓湯加減。若兼表證而見惡寒發(fā)熱，無汗身痛者，可用人參敗毒散加減;4、熱毒蘊腸證：多見于暴痢或疫毒痢中，發(fā)病急驟，腹痛較劇，涼血止痢。白頭翁湯加減。若腹痛拒按，兼挾積滯，脈象沉實者，可5急后重，下痢赤白，休時飲食減少，神疲乏力，舌淡苔白，脈緩，補脾益氣、清化濕濁。健脾丸加減。辨證施治1、濕熱痢濕熱之邪壅滯腸腑。證候發(fā)熱，腹痛，瀉下赤白，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，脈濡數(shù)，舌紅苔黃膩。治則清熱燥濕止痢。方藥：芍藥、黃芩、黃連、當歸、木香、生大黃、檳榔、肉桂、馬齒莧等。2、疫毒痢疫毒之邪薰灼腸道。證候腹痛劇烈，里急后重，痢下鮮紫膿血，發(fā)病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，甚至昏迷痙厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治則清熱解毒止痢。方藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、赤芍、生大黃、檳榔、木香、生地榆、金銀花等。太沖、陽陵泉，高熱神昏加水溝、委中，厥脫加關元、神闕隔鹽灸。出現(xiàn)神昏驚厥等癥時，在取穴和治法上可參考“昏迷”、“痙證”、“厥證”等。疫毒痢甚為危重，需要中西醫(yī)療法協(xié)同搶救。單方驗方1、鮮馬齒莧洗凈，加入適量大蒜，共搗取汁服，每日2～3次;2、地綿草水煎代茶飲;3、苦參、黃柏各30已煎水服，1劑/日;4、紫皮蒜30g，搗汁兌水少許服用。針刺療法取足三里、天樞、上巨虛、內(nèi)庭、曲池等穴。暴痢的預防1、搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅滋生地，發(fā)動群眾消滅蒼蠅;2、加強飲食衛(wèi)生及水源管理，尤其對個體及飲食攤販做好衛(wèi)生監(jiān)督檢查工作;3、對集體單位及托幼機構(gòu)的炊事員、保育員應定期檢查大便，做細菌培養(yǎng);4和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。暴痢西醫(yī)治療方法1(1)治療原則需長期、系統(tǒng)治療。應盡可能地多次進行大便培養(yǎng)及細菌藥敏試驗，必要時進行乙狀結(jié)腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。治療藥物主張聯(lián)合應用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重復1-3療程。可供選用藥物同急性菌痢，療程相應延長;局部灌腸療法療法原理：使較高濃度的藥物直接作用于病變部位，以增強殺菌作用，并刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。常用藥物：1)5%大蒜浸液100ml，每日1次，10～15次為一療程;2)0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次為一療程;苦參合劑療效較好，組成有苦參 15.0g，蒲黃炭9.0g，白及6.0g，水煎至200ml，每晚睡前一次，14-30d為一療程;也可以在灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg，腸功能紊亂的治療可酌情用鎮(zhèn)靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療后腸道紊亂，可給乳酶生或小劑量異丙嗪、復方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100～200ml保留灌腸，每晚1次，療程10-14天;腸道菌群失調(diào)的處理腸功能紊亂的治療和腸道菌群失調(diào)，也可在細菌陰轉(zhuǎn)后使用微生態(tài)制劑;并應調(diào)整飲食，補充多種維生素;還應限制乳類和豆制品。大腸桿菌數(shù)量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸?？煞槊干?含厭氧乳桿菌)4-6g，或枯草桿菌片劑，或枯草桿菌溶100-200ml(每ml含活菌3億)灌腸，每晚1次，療程2-3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復腸道菌群平衡;培菲康和麗珠腸樂也可調(diào)整腸道菌群，前者成人3-5粒/次，后者2粒/次，皆每天2—3次;則需隔離治療。還應追查促使轉(zhuǎn)為慢性的誘因，可能為寄生蟲病、胃炎等加雜癥，對有關伴發(fā)病進行適當?shù)闹委煟b于慢性菌痢病程較長，其急性癥狀常有自然緩解傾向，因此，必須反復進行大便培養(yǎng)，才能判斷治療效果。2、中毒性菌痢的治療(1)改善微循環(huán)血管活性藥物的應用針對微血管痙攣應用血管擴張劑，采用山莨菪堿，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次，間隔10-15min，緩慢靜注，逐漸停藥;如果病情惡化，可重復給藥。如果用藥10次后病情無好轉(zhuǎn)，還可以用阿托品，成人1-2mg/次，兒童每次注射間隔和次數(shù)視病情輕重和癥狀緩急而定，輕癥每隔30～60分鐘肌注或靜脈注射一次;重癥每隔10～20環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3-6次即可奏效。如上述方法治療后周圍循環(huán)不見好轉(zhuǎn)，可考慮以多巴胺與阿拉明聯(lián)合應用。擴充血容量，水電酸堿平衡對于休克型，必須快速足量擴容，首先輸給2∶1液(生理鹽水2份1.4%碳酸氫鈉 1份)，成人 500-1000ml，兒童 20ml/kg，速度5ml/min以上，繼以6%右旋糖酐，成人500ml，兒童10-一次最多不超過300ml)，靜脈滴注，待血壓升至正常并有尿后調(diào)整液體量及速度。若有酸中毒，可給 5%碳酸氫鈉滴入;腦型的病理基礎是腦水腫，要予20%甘露醇，0.5-1.0g/(kg·次);糾正水與電解質(zhì)紊亂 應補充失液量及鉀、鈉離子，但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水;抗凝治療有DIC者采用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克;4)腎上腺皮質(zhì)激素的應用氫化可的松每日5-10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改善代謝，成200-500mg/3-55)強心治療有左心衰和肺水腫者，應給予西地蘭等治療;(2)抗菌治療抗菌藥物治療同急性菌痢。采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射，劑量、用法同急性菌痢，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，按一般急性菌(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服，總療程7-10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用;(3)高熱和驚厥的治療無效或伴躁動不安、反復驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各1-2mg/kg肌注，必要時靜脈滴注，病情穩(wěn)定后延長至2-6小時注射一次，一般5-7次即可撤除，盡快使體溫保持在37℃左抑制血管運動中樞，可使小動脈和小靜脈擴張，從而改善微循環(huán)和增(4)呼吸衰竭的治療應保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法，可應用甘露醇或山梨醇、嚴格控制入液量。必要時給予山梗菜堿、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應給予呼吸監(jiān)護，氣管插管或應用人工呼吸器;3、急性菌痢的治療(1)一般治療一般治療原則是防治水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病人應予胃腸道隔離，飲食一般以流體或半流體為宜，忌食多油或刺激性的食物?；謴推谥锌砂淳唧w情況逐漸恢復正常飲食。有失水現(xiàn)象者可給予口服補液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者，酌情給予堿性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間。不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者，應避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷(2)抗菌治療1)氟喹酮類主要作用于細菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成為成人菌痢的首選藥。由于該類藥可影響兒童骨骼發(fā)育，學齡前兒童忌用。成人用法如下：2g35-7600～800mg，分2～35-7依諾沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星每日皆為600mg，分2次口服，療程3-5天;磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，如與甲氧芐氨嘧啶 (TMP)合用則有協(xié)同效果。(SMZ-TMP)片劑，每天2次，每次2片，兒童酌減，療程一周。有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減抗生素因而在廣泛應用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四環(huán)素族作痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大霉素或氨芐西林等抗生素，盡量口服給藥;慶大霉素的劑量為160～240mg/d，分2次肌注，小兒每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的劑量為1～1.5g/d，小兒為每日20～30mg/kg，分2次給藥;氨芐西林的劑量為2～6g/d，小兒為每日50～100mg/kg，分4次給藥。療程均為5～7天。必要時，