關(guān)于血液透析患者難治性高血壓治療精品第1頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

心血管疾?。–VD)是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥，也是慢性腎臟病患者死亡的首要原因。

NKF-K/DOQI200443：s1-s209

終末期腎臟病患者高血壓十分常見，發(fā)病率為70-90%，多數(shù)終末期腎臟病患者的心血管疾病與高血壓相關(guān)，高血壓是影響血液透析患者生存質(zhì)量和存活率的主要危險(xiǎn)因素之一。第2頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

難治性高血壓概念血液透析患者高血壓的流行病學(xué)血液透析患者高血壓的病因血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值血液透析患者難治性高血壓的治療第3頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六難治性高血壓的概念難治性高血壓—JNC7提出：服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg

—發(fā)生率：5-18%；HOT研究7%

第4頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六難治性高血壓的概念HD難治性高血壓

-HD患者在達(dá)到“干體重”后，經(jīng)合理聯(lián)用三種以上降壓藥，血壓仍未降至靶目標(biāo)水平

-HD難治性高血壓與死亡率密切相關(guān)目前沒有明確的定義、有人提出上述概念第5頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

難治性高血壓概念血液透析患者高血壓的流行病學(xué)血液透析患者高血壓的危險(xiǎn)因素血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值血液透析患者難治性高血壓的治療第6頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的流行病學(xué)2005年日本透析調(diào)查，共191,707例血透前BPs

≥140mmHg或BPd≥90mmHg患病率74.3%TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411

透析開始時(shí)血壓(mmHg)%收縮壓舒張壓140-159或90-9932.5160-179或100-10926.9180或11014.9全部高血壓74.3第7頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的流行病學(xué)美國一項(xiàng)調(diào)查，共2535例透析高血壓定義血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服用降壓藥物透析高血壓患病率86%與普通人群不同，血透患者高血壓患病率的上升與年齡不成線性關(guān)系A(chǔ)mJMed2003,115:291第8頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的流行病學(xué)第9頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的流行病學(xué)平均動(dòng)脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)增加(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病

AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1P=0.02P=0.05P=0.007第10頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的流行病學(xué)JAMA2002,287:1548

收縮壓1年死亡率脈壓透后收縮壓及脈壓與1年死亡率的關(guān)系第11頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六Lancet.2009,373:100929%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(%)3020010血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044血液透析患者高血壓的流行病學(xué)薈萃分析共納入8項(xiàng)臨床研究、1679例透析患者，累計(jì)心血管事件達(dá)495例第12頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

難治性高血壓概念血液透析患者高血壓的流行病學(xué)血液透析患者高血壓的病因血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值血液透析患者難治性高血壓的治療第13頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的病因難治性高血壓的病因(JNC7)病人：依從性差；攝鹽過多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕藥醫(yī)生：白大衣高血壓；不恰當(dāng)?shù)臏y量方法；劑量不足；不合理的治療方案；藥物間反應(yīng)原發(fā)性高血壓的某些階段：惡性高血壓；并發(fā)腎功能不全；原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎動(dòng)脈狹窄繼發(fā)性高血壓：腎血管狹窄；大動(dòng)脈炎；嗜鉻細(xì)胞瘤；原醛；甲亢；甲減；甲旁亢；肌纖維營養(yǎng)不良；睡眠呼吸暫停綜合癥等排除上述原因后才可稱為真正的難治性高血壓第14頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者高血壓的病因HD患者難治性高血壓的病因？

-未達(dá)到透析干體重

-HD患者血管舒張功能受損

-降壓藥使用不當(dāng)

-血壓測量不準(zhǔn)確

-動(dòng)脈鈣化，僵硬度增加

-動(dòng)脈血管狹窄或畸形

-PTH增加

-促紅素

-透析相關(guān)性第15頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六容量依賴患者AII依賴患者第16頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

難治性高血壓概念血液透析患者高血壓的流行病學(xué)血液透析患者高血壓的病因血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值血液透析患者難治性高血壓的治療第17頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值K/DOQI2005透前BP<140/90mmHg透后BP<130/80mmHg血壓與透析患者生存率的關(guān)系呈U型曲線第18頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六U型曲線：透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡危險(xiǎn)度增加JAmSocNephrol.2006,17:513.第19頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六U型曲線：透后收縮壓與血透患者心腦血管死亡率第20頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六關(guān)于U形曲線的解釋血壓測量誤差--所測血壓明顯高于實(shí)際血壓“白大衣”效應(yīng)沒有足夠的靜息時(shí)間，尤其是遲到時(shí)血壓計(jì)袖帶大小不合適測量血壓時(shí)談話來透析室前抽煙或飲用咖啡與ABPM比較，41%患者偶測血壓值高20/10mmHg上，平均高25/13mmHg第21頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六關(guān)于U形曲線的解釋血透患者的血壓存在動(dòng)態(tài)變化，與透析周期密切相關(guān)，透前血壓最高（血容量最高）心臟并發(fā)癥第22頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血壓與透析患者生存動(dòng)態(tài)關(guān)系的假設(shè)第23頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六57篇文獻(xiàn)，針對透析患者結(jié)論:存在血壓控制高限，即降壓治療可降低死亡率建議透前血壓:140-160/70-90mmHg建議透后血壓:135-154/70-90mmHgSeminDial.2007,20:510.血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值K/DOQI2005

透前血壓：<140/90mmHg

透后血壓：<130/80mmHg第24頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療

難治性高血壓概念血液透析患者高血壓的流行病學(xué)血液透析患者高血壓的病因血液透析患者降壓的靶目標(biāo)值血液透析患者難治性高血壓的治療第25頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療維持干體重，尋找、去除可糾正因素如高鈉飲食、不良生活方式等抗高血壓藥物治療透析處方與血液凈化模式的調(diào)整第26頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療無CKD的高血壓患者

SBP下降

減肥

5–20

mmHg/10kgweightloss

健康飲食(中國式飲食) 8–14mmHg

限鈉

2–8mmHg

體育鍛煉

4–9mmHgHD患者應(yīng)特別注意

當(dāng)BMI<23時(shí)需要加強(qiáng)營養(yǎng)

ISRNM,2009

肥胖者需適當(dāng)控制體重

Hypertension,2001第27頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療維持干體重，尋找、去除可糾正因素如高鈉飲食、不良生活方式等抗高血壓藥物治療

透析處方與血液凈化模式的調(diào)整

第28頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六降壓藥的選擇原則同時(shí)考慮降壓效果與副作用注意藥物的透析清除率選擇劑型與給藥時(shí)間

-透析時(shí)血壓是否下降

-約15%患者出現(xiàn)透析中高血壓

-夜間血壓是否降低

-某些長效藥物可每周3次透析后給藥參考非HD患者的降壓治療第29頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除透析后補(bǔ)充劑量血透腹透乙酰唑胺阿米洛利

呋塞米氫氯噻嗪安體舒通拖拉賽米腎

無

未知未知

無腎

無

無無

無腎、肝100%

無無

無腎

無

無無

無腎、肝肝、腎

無

100%

無無無無

無無透析清除：利尿劑Kidneyint,2010第30頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析清除：β受體阻滯劑醋丁洛爾倍他洛爾拉貝洛爾美托洛爾阿替洛爾索他洛爾肝、腎肝肝、腎腎、肝腎、肝腎30-50%50%100%100%25-50%15-30%30%無無無無無無無50%無50%無150mg無無50mg25-50mg50mg排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除透析后補(bǔ)充劑量血透腹透Kidneyint,2010第31頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析清除：鈣離子拮抗劑

氨氯地平非洛地平拉西地平尼莫地平硝苯地平尼群地平排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除透析后補(bǔ)充劑量血透腹透肝肝100%100%無無無無

無無肝、腎100%無無

無腎、肝肝肝、腎100%100%100%無無無無無無

無無無Kidneyint,2010第32頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析清除：ACEI排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除血透腹透透析后補(bǔ)充劑量苯那普利腎、肝50%

無無5-10mg卡托普利腎、50%50%無12.5-25mg賴諾普利腎、肝25-50%50%無2.5-5mg依那普利腎、肝50%50%無2.5-5mg雷米普利腎、肝25-50%20%無2.5mg福辛普利喹那普利腎、肝腎、肝75%50%

無無25%無無10mg培哚普利腎、肝25-50%50%無2mgKidneyint,2010第33頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析清除：ARB排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除血透腹透透析后補(bǔ)充劑量纈沙坦肝（腎）100%無無無氯沙坦腎（肝）100%無無無坎地沙坦腎（肝）100%無無無替米沙坦肝100%無無無

厄貝沙坦肝100%無無無Kidneyint,2010第34頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析清除：腎素抑制劑、中樞α阻滯劑、

α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑排泄途徑GFR<10ml/min時(shí)排泄劑量透析清除血透腹透透析后補(bǔ)充劑量阿利克侖腎不詳不詳不詳可樂定利血平甲基多巴腎、肝肝腎、肝100%無無無無無無無無無無無哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肝肝肝100%100%100%無無無無無無無

無無二氮嗪肼苯達(dá)嗪硝普鈉肝肝肝、腎100%100%100%無無25-40%25-40%

無無無無無Kidneyint,2010第35頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六降壓藥的選擇原則個(gè)體化原則

-兼顧降壓藥對心血管及其它系統(tǒng)（如前列腺）疾病的益處

-是否存在高血容量、交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)興奮、RAS激活

-注意個(gè)體基因背景差異，可嘗試各大類降壓藥；不同個(gè)體對同一大類藥物（如鈣離子拮抗劑或ACEI）的不同亞類，其反應(yīng)也有不同第36頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六HD患者降壓藥的心血管益處心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加10-20倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要預(yù)測因子，因此，降壓同時(shí)需考慮并存的CVD、心律失常等RAS激活、SNS興奮、細(xì)胞內(nèi)鈣增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑的合理性降壓藥對HD患者心血管預(yù)后影響的RCT研究較少；兩個(gè)meta研究認(rèn)為，降壓可減少HD患者心血管事件發(fā)生第37頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六血液透析患者難治性高血壓的治療維持干體重，尋找、去除可糾正因素如高鈉飲食、不良生活方式等抗高血壓藥物治療透析處方與血液凈化模式的調(diào)整

第38頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析液鈉離子濃度為減少鈉潴留和高血壓而使用低鈉透析液，將導(dǎo)致腎素分泌增加，血壓反而升高，且易發(fā)生失衡綜合癥目前透析液鈉濃度范圍為138~145mmol/L，這一濃度常高于患者的實(shí)際血清鈉濃度，也將導(dǎo)致高血壓發(fā)生透析液鈉濃度偏高容量負(fù)荷增加鈉清除減少口渴血清鈉增加高血壓左心室肥厚充血性心衰卒中死亡第39頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六透析液鈣離子的濃度8例透析液鈣離子濃度:0.5mmol/L1.75mmol/L2.5mmol/L觀察指標(biāo)

Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)離子鈣(mmol/L)鈣(mmol/L)鈉(mmol/L)鉀(mmol/L)氯(mmol/L)碳酸氫根(mmol/L)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)鎂(mmol/L)HCT(%)PHPo2(mmHg)透后體重(Kg)1.04±0.048.1±0.6136±14.0±0.2100±127±2699±17712.7±1.81.16±0.0527±27.44±0.0296±567±71.40±0.03*10.4±0.5*134±13.8±0.299±126±2690±177118±1.81.18±0.0729±27.44±0.0292±566±71.68±0.08*#11.9±0.8*#135±14.1±0.2100±127±2684±17712.1±1.81.20±0.0928±27.43±0.0294±766±7*p<0.01vslow#p<0.05vsmediumSKFellnerhypertension1989;13;213-218

第40頁，共46頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)27分，星期六觀察指標(biāo)

Low（0.5）medium(1.75)High(2.5)離子鈣(mmol/L)心率（beats/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均動(dòng)脈壓(mmHg)舒張末期直徑(Cm)收縮末期直徑(Cm)每博量(ml/beat)心輸出量(L/min)血管阻力-5)

*p<0.01vslow#p<0.05vsmedium

SKFellnerhypertension1989;13;213-2181.04±0.0481±4113±672±586±54.52±0.193.29±0.2249±53.9±0.31814±1471.40±0.03*81±5132±4*80±4*97±4*4.50±0.163.09±0.21*54±5*4.3±0.4*1892±1531.68±0.08*#74±4146±5*#89±5*#108±4*#4.53±0.152.96±0.22*#62±5*#4.9±0.4*#1870±185透析