臨床教學(xué)查房記錄臨床教學(xué)查房記錄臨床教學(xué)查房記錄xxx公司臨床教學(xué)查房記錄文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度臨床教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：時(shí)間：地點(diǎn)：記錄人：教學(xué)對象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：其他實(shí)習(xí)：主管住院醫(yī)師：主查醫(yī)師（姓名及職稱）：其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：職稱：職務(wù)：科室：姓名：職稱：職務(wù)：科室：姓名：職稱：職務(wù)：科室：姓名：職稱：職務(wù)：科室：姓名：職稱：職務(wù)：科室：姓名：職稱：職務(wù)：科室：教學(xué)查房題目：病例情況（學(xué)生匯報(bào)資料）：姓名年齡歲；性別男（）、女（）；職業(yè)：主訴：病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：入院情況診斷及治療方案：住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：主管住院醫(yī)師點(diǎn)評（對實(shí)習(xí)生病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡評，是否完整，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：學(xué)生體格檢查情況記錄：主查醫(yī)師點(diǎn)評（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價(jià)，針對實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：實(shí)習(xí)生發(fā)言：逐條歸納病例特點(diǎn)：2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。學(xué)生向老師請教問題：問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主管住院醫(yī)師生發(fā)言：針對實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評價(jià)：解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問。向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問和主查醫(yī)師請教問題。問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主查醫(yī)師生發(fā)言：首先針對實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評，并解答他們的提問。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）5、病情評估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等；②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出