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洋東星星幼兒園幼兒特異體質(zhì)、特定疾病、心理異常情況調(diào)表幼兒姓名性別出生年月班級家庭詳細(xì)住址：特異體質(zhì)、特定疾病、心理異常情況登記名稱發(fā)病時間名稱發(fā)病時間名稱發(fā)病時間心臟病血液病易流鼻血哮喘腎臟病肝炎癲癇疝氣肺結(jié)核闌尾炎關(guān)節(jié)脫位心理疾病過敏史肢體殘障部位曾經(jīng)骨折部位曾經(jīng)手術(shù)部位其它您孩子不宜參加的幼兒園活動幼兒需半急送醫(yī)時，正否有指7E醫(yī)院？如有，指7E醫(yī)院為（如沒有鬲填無），如未指7E特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本園將視作家長授權(quán)幼兒園，由幼兒園決定送診醫(yī)院。幼兒緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表聯(lián)系人姓名手機(jī)號碼家庭固話辦公電話父親泳友（）監(jiān)護(hù)人簽名：年月注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實有效，如有改動請及時告知班主任。其他”欄填寫。有以上病史的幼兒請家長如實注明疾病名稱及發(fā)病時間。如沒有則填寫“無”其他”欄填寫。本表未涉及到得其他病史或幼兒有其他特殊情況需要說明的請在此表內(nèi)容填寫必須如實可靠，以便能及時聯(lián)系家長。如有隱瞞，一旦幼兒在園內(nèi)發(fā)生相關(guān)狀況，造成的一切意外，后果自負(fù)。
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