第二章健康(jiànkāng)史評估第一頁，共33頁。

1.識(shí)記交談的方式(fāngshì)2.識(shí)記交談的技巧與注意事項(xiàng)能正確使用健康(jiànkāng)史的評估方法通過學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容(nèiróng)，能以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行健康史的采集知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)安全目標(biāo)注意采集病史時(shí)用語文明，避免因言語不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)患沖突情感目標(biāo)第1節(jié)健康史評估方法【教學(xué)目標(biāo)】第二頁，共33頁。3第1節(jié)健康(jiànkāng)史評估方法2交談的技巧與注意事項(xiàng)1交談方式第三頁，共33頁。第1節(jié)健康(jiànkāng)史評估方法【案例(ànlì)導(dǎo)入】伍女士，38歲。因咳嗽、咳痰3天就診，伴乏力、身痛、食欲不振。既往體質(zhì)不佳，經(jīng)常感冒，有反復(fù)咳嗽、咳痰病史10余年。查體：T38.8℃，P96次/分，R25次/分，BP130/85mmHg，咽部充血，肺部呼吸音增粗，心率96次/分，律齊。思考：1.如何對該病人進(jìn)行(jìnxíng)健康史采集？2.采集時(shí)要注意什么？

第四頁，共33頁。第1節(jié)健康史評估(pínɡɡū)方法健康史采集的基本方法是交談；交談是評估(pínɡɡū)者通過與被評估(pínɡɡū)者或知情者之間進(jìn)行的目的明確而有序的交談；是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集病人的健康資料，了解其病情發(fā)生、發(fā)展和演變過程及患病后的身心狀況和生活自理情況等的過程。第五頁，共33頁。第1節(jié)健康史評估(pínɡɡū)方法健康史評估有那些臨床意義？1.健康史評估是護(hù)理程序(chéngxù)的第一步；2.為提出護(hù)理診斷、制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃提供重要依據(jù)；3.是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要途徑和基礎(chǔ)。第六頁，共33頁。第1節(jié)健康史評估(pínɡɡū)方法（一）交談的方式：1.正式交談：談話對象(duìxiàng)：病人、家屬或病史知情者。談話階段：準(zhǔn)備階段開始階段深入階段結(jié)束階段2.非正式交談：第七頁，共33頁。第1節(jié)健康史評估(pínɡɡū)方法1.以誠待人，尊重對方2.選擇合適的提問方式(fāngshì)（1）開放式提問（2）封閉式提問3.避免誘問或逼問4.避免使用醫(yī)術(shù)語5.善于傾聽和呼應(yīng)6.及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述、澄清、反問、質(zhì)疑、解析您哪里不舒服？您除腹痛以外(yǐwài)還有其他不舒服嗎？您腹痛多長時(shí)間了？您睡眠好不好？第八頁，共33頁。第1節(jié)健康(jiànkāng)史評估方法7.注意被評估者的特殊性：（1）老年人（2）焦慮者（3）情緒低落者（4）憤怒(fènnù)者（5）病情危重者您別急，慢慢(mànmàn)聽我說！您的病不是什么大問題？老人家，我說話您聽得清嗎？我重復(fù)一下，好不好？第九頁，共33頁。第1節(jié)健康(jiànkāng)史評估方法思考題：1.屬于開放式提問的是A.“您昨天嘔吐了幾次？”B.“您早餐后服過藥了么？”C.“現(xiàn)在您頭還暈么？”D.“您需要吃點(diǎn)什么嗎？”E.“您昨晚睡了幾個(gè)小時(shí)？”2.在傾聽病人的話語(huàyǔ)時(shí)，錯(cuò)誤的做法是A.全神貫注B.集中精神C.不必保持目光的接觸D.用心聽講E.雙方保持合適的距離你真棒？第十頁，共33頁。

識(shí)記(shíjì)健康史的內(nèi)容能全面采集(cǎijí)健康史通過學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，能以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行健康(jiànkāng)史的采集知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)安全目標(biāo)注意采集病史時(shí)用語文明，避免因言語不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)患沖突情感目標(biāo)第2節(jié)健康史內(nèi)容【教學(xué)目標(biāo)】第十一頁，共33頁。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容健康史：是關(guān)于評估對象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及其本人對自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等主觀和客觀(kèguān)資料。第十二頁，共33頁。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)既往史用藥史健康史的內(nèi)容個(gè)人史婚姻史月經(jīng)與生育史家族史系統(tǒng)回顧第十三頁，共33頁。一、一般資料病人姓名(xìngmíng)、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第十四頁，共33頁。一般資料舉例：姓名：劉某某性別(xìngbié)：女年齡：32歲民族：漢職業(yè)：會(huì)計(jì)婚姻：已婚籍貫：貴州省畢節(jié)市文化程度：大學(xué)住址：貴州省畢節(jié)市.街.號聯(lián)系：139..入院日期：2021年5月21日上午10時(shí)入院方式：攙扶入院醫(yī)療診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級；上呼吸道感染病史敘述人：病人本人可靠程度：可靠評估日期：2021年5月21日上午10時(shí)10分醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第十五頁，共33頁。二、主訴1.概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，就診的最主要原因。2.主訴的記錄要點(diǎn)：（1）簡明扼要：不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)癥狀（2）注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。（3）癥狀在前，時(shí)間在后，按先后順序記錄。（4）一般不要使用診斷名詞。（5）體征一般不作為主訴（特殊情況(qíngkuàng)例外）例：“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第十六頁，共33頁。三、現(xiàn)病史1.概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病來疾病的發(fā)生(fāshēng)、發(fā)展、和診療、護(hù)理的全過程。2.記錄現(xiàn)病史的層次：（1）病史過程（2）有鑒別意義的陰性癥狀（3）患病后一般情況的改變

第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第十七頁，共33頁。

起病情況：起病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生急緩、病因及誘因等。主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間、程度、加重(jiāzhòng)或緩解因素等。3.內(nèi)容病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診療及護(hù)理經(jīng)過病后一般情況疾病對被評估者的影響第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第十八頁，共33頁。主訴：勞累后心悸、氣促3年，發(fā)熱1周，不能平臥3天?，F(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。半年前因體力勞動(dòng)后癥狀加重，且右季肋部疼痛、下肢浮腫、尿少、不能平臥，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解出院。1周前，因受涼發(fā)熱，體溫38—39℃之間，伴咽痛、咳嗽，開始為白色粘痰，后為黃色痰，自服APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且心悸、氣促加重。3天來腹脹、少尿、下肢浮腫、不能平臥，遂來我院就診，門診以“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心功能III級；上呼吸道感染(gǎnrǎn)”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便正常。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容舉例(jǔlì)第十九頁，共33頁?，F(xiàn)病史舉例分析患病時(shí)間與起病情況：3年前開始出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。半年前因體力勞動(dòng)后癥狀加重。1周前，因受涼發(fā)熱。3天來不能平臥。伴隨癥狀：右季肋部疼痛、下肢(xiàzhī)浮腫、尿少。伴咽痛、咳嗽，開始為白色粘痰，后為黃色痰。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十頁，共33頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)舉例分析診療及護(hù)理經(jīng)過：住某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解出院。出院后每日服“地高辛0.25mg”維持，3個(gè)月前停服。自服APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且心悸、氣促加重。病后一般情況：近來睡眠差，食欲減退，大便正常。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十一頁，共33頁。四、既往史：包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。1.記錄要求：（1）記錄順序一般按年月的先后(xiānhòu)排列。（2）診斷肯定者可用病名并引號。（3）診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。2.記錄內(nèi)容：（1）既往健康狀況及患病史（2）急性、慢性傳染病病史（3）預(yù)防接種史（4）外傷、手術(shù)史（5）過敏史第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十二頁，共33頁。既往史舉例：自幼體質(zhì)較差，2歲時(shí)曾患“麻疹”，4歲時(shí)曾患“百日咳”，10歲時(shí)曾患“化膿性扁桃體炎”，此后每受涼后易有咽痛、發(fā)熱、咳嗽。無游走性關(guān)節(jié)(guānjié)疼痛病史。未患過其他傳染病。無外傷、手術(shù)史。無食物及其他接觸過敏史。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十三頁，共33頁。五、用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏(guòmǐn)史，對過敏(guòmǐn)者，應(yīng)記錄過敏(guòmǐn)時(shí)間、過敏(guòmǐn)反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏(guòmǐn)反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十四頁，共33頁。六、個(gè)人(gèrén)史1.社會(huì)經(jīng)歷2.職業(yè)及工作條件3.生活習(xí)慣及嗜好4.生長發(fā)育史：出生及成長情況5.冶游史個(gè)人(gèrén)史舉例個(gè)人(gèrén)史：自幼上學(xué)，19歲財(cái)會(huì)院校畢業(yè)后任會(huì)計(jì)工作。生活規(guī)律，經(jīng)濟(jì)條件較好，無煙酒、毒品嗜好，無不良性行為。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十五頁，共33頁。七、婚姻史八、月經(jīng)(yuèjīng)與生育史1.月經(jīng)(yuèjīng)史記錄格式：3.生育史第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十六頁，共33頁?；橐鍪贰⒃陆?jīng)與生育史舉例婚姻史：24歲結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史：月經(jīng)14——1999年5月2日，量不多，色正常，無血塊，無痛經(jīng)史，少量白帶，無異常(yìcháng)氣味。生育史：孕一產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，妊娠期和分娩期無明顯心悸、氣促史。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十七頁，共33頁。九、家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女。目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問(xúnwèn)是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問(xúnwèn)死亡的病因和年齡。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十八頁，共33頁。家族史舉例(jǔlì)：父親因患“肝癌”于兩年前病故。母親健在，一兄一妹身體健康?，F(xiàn)有一子，身體健康，家中無遺傳性疾病史。第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第二十九頁，共33頁。十、系統(tǒng)回顧(huígù)：1.身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧(huígù)2.功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧(huígù)第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容第三十頁，共33頁。能全面采集(cǎijí)健康史六、個(gè)人(gèrén)史第2節(jié)健康(jiànkāng)史內(nèi)容籍貫：貴州省畢節(jié)市文化程度：大學(xué)通過學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，能以科學(xué)、嚴(yán)記錄要求：（1）記錄順序一般按年月的先后(xiānhòu)排列。診療及護(hù)理經(jīng)過上呼吸道感染1周前，因受涼發(fā)熱，體溫38—39℃之間，伴咽痛、咳嗽，開始為白色粘痰，后為黃色痰，自服APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且心悸、氣促加重。主訴：勞累后心悸