急性淋巴細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病是一種進(jìn)行性惡性疾病，其特征為大量的類似于淋巴母細(xì)胞的未成熟白細(xì)胞。這些細(xì)胞可在血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾臟和其它器官中發(fā)21白血病并發(fā)，以及接觸輻射、化學(xué)試劑和藥物急性淋巴細(xì)胞性白血病-流行病學(xué)急性淋巴細(xì)胞性白血病80%，371．1～1．6∶1。ALL也可發(fā)生于成年人，占所有成年人白血病的20%。20114/10100002080ALLALL2012ALL（CR）95%以上，5完全緩解（CCR）65%～80%1/10急性淋巴細(xì)胞性白血病-病因2012家族遺傳因素21征，多與白血病并發(fā)。環(huán)境因素主要包括：輻射因素、化學(xué)藥品因素等。200720125701000患兒的患病原因排名前三甲的是：1、家裝污染。4.762、父母吸煙、飲酒。據(jù)調(diào)查，如果雙親在懷孕前半年就一直煙不離手，酒不離口，那么孩子患病幾率分別增加3.93倍和3.1倍。[1]感染因素急性淋巴細(xì)胞性白血病染色體易位Smith5ALLALLL3ALLALLHIVALLALL急性白血病（AL）的相關(guān)性報道不一，目前（21）的觀點傾向于母乳喂養(yǎng)可降低兒童白血病發(fā)生的危險。與感染相關(guān)的其他因素包括免疫接種、動物接觸史、藥物應(yīng)用史（如氯霉素）、季節(jié)變化等，它們與兒童白血病的確切相關(guān)性尚無定論。免疫缺陷先天性免疫缺陷者淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率增高。急性淋巴細(xì)胞性白血病-病機(jī)病理發(fā)病機(jī)制有關(guān)淋巴細(xì)胞性白血病發(fā)病機(jī)制的研究甚多，包括對分子遺傳改變、預(yù)后因素、分子流行病學(xué)及藥物遺傳學(xué)等方面的研究推測有兩種，可能即獲得性遺傳損傷可激活細(xì)胞的初始致癌基因或滅活腫瘤抑制基因（抗癌基因），二者均可導(dǎo)致腫瘤監(jiān)控能力丟失使白血病細(xì)胞失控性增殖。這些遺傳學(xué)上的改變可以為點突變、基因擴(kuò)增、基因缺失或染色體易位。染色體易位在許多白血病中可以見到。易位可隱藏一個基因到新的位置，使新的初始致癌基因變?yōu)閱幼踊蛟谄渌毺鼗蛏铣蔀樵鰪?qiáng)因子。例如在MYCBurkittsALLCMLt(9；22)易位?；旌习籽。╩ixlingeleukemiaMLL）11q23PhPhALLALL病理變化急性淋巴細(xì)胞性白血病ALL顯浸潤和破壞。1、骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾是最主要的累及器官。骨髓大多呈明顯增生，白血病細(xì)胞呈彌漫性片狀增生及浸潤，伴不同程度的分化成熟停滯。全身骨髓均有白血病細(xì)胞增生浸潤，椎骨、胸骨、盆骨及肋骨的浸潤最為明顯。少數(shù)患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纖維化。淋巴結(jié)腫大較為多見（約70%），一般為全身性或多發(fā)性的淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)被累及的早期，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚可辨認(rèn)，白血病細(xì)胞往往僅累及淋巴結(jié)的某一區(qū)域，出現(xiàn)片狀均一性幼稚細(xì)胞增生浸潤，淋巴索增寬，竇變窄，初級濾泡或次級濾泡受擠壓而萎縮，晚期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞。脾臟均有不同程度腫大，鏡下白髓有白血病細(xì)胞彌散浸潤，可波及紅髓及血竇，肝內(nèi)白血病細(xì)胞主要浸潤門脈區(qū)及門脈區(qū)周圍，造成肝大。扁桃體、胸腺也常被侵及。ALL78.5%，T-ALLT-ALL2、神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)是白血病浸潤的常見部位，ALL20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）患者有腦神經(jīng)麻痹，以面神經(jīng)（Ⅶ）麻痹最多見，其次為外展（Ⅵ）、動眼（Ⅲ）、滑車（IV）神經(jīng)，而脊髓及周圍神經(jīng)受累罕見。3、泌尿生殖系統(tǒng)。ALLALL，睪丸間質(zhì)中可見大量白血病細(xì)胞浸形成時可引起陰莖持續(xù)異常勃起。ALL質(zhì)散在或灶性白血病細(xì)胞浸潤，腎小球及腎小管上皮受壓萎縮或變性壞死。4、其他。肺臟為白血病常累及的臟器之一，浸潤病變大多彌散，少數(shù)形成粟粒狀，甚ALL腺的白血病細(xì)胞浸潤，形成單個或多個結(jié)節(jié)，呈局灶性分布。急性淋巴細(xì)胞性白血病-分型根據(jù)形態(tài)學(xué)免疫學(xué)和遺傳學(xué)分型（MIC），預(yù)后與分型密切相關(guān)。形態(tài)學(xué)分型急性淋巴細(xì)胞性白血病FABL1～L3ALLL1左右，L225%L30%～4%。19809性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的分型標(biāo)準(zhǔn)提出如下建議：第一型（L1）：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑<12μm)為主，核圓形，偶有凹陷與折疊。染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致，核仁少而小，不清楚，胞質(zhì)少，輕或中度嗜堿。過氧化物酶或蘇丹黑染色陽性的原始細(xì)胞一般不超過3%。第二型（L2）：原始和幼稚細(xì)胞以大細(xì)胞（2致，核仁較清楚，一個或多個;胞質(zhì)量常較多，輕或中度嗜堿，有些細(xì)胞深染。第三型（L3）：Burkitt質(zhì)量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。免疫學(xué)分型根據(jù)白血病細(xì)胞表面不同的分化抗原，采用單克隆抗體及流式細(xì)胞儀，可以診斷ALL并將其分為不同亞型。通常分為T、B細(xì)胞系。1、B細(xì)胞系A(chǔ)LLBBALL（earlypre-B、pre-pre-BALL（commonALL）B-ALL（pre-BALL）、BALL（B-cellALL）。早B前體細(xì)胞ALL主要表達(dá)HLA-DR、TdT、CD19，有免疫球蛋白重鏈基因重排；ALLCD10B-ALL白為標(biāo)志，BALLL32、T細(xì)胞ALL15%～25%，CD7，pre-T（TALL）T-ALL（TALL），TALLCD10T-ALLT多數(shù)白血病抗原缺乏特異性，因此在診斷和區(qū)分不同亞型時應(yīng)采用一組單克隆抗體，至少包含一種高敏感的標(biāo)志（BCD19、TCD7CD13、CD33)CD79aBCD3T），99%ALL。臨床分型急性淋巴細(xì)胞性白血病ALL（standardriskSR）和高危（highrisk，HR）大類。199861、與小兒ALL預(yù)后確切的危險因素：A、＜12個月鵻的嬰兒白血??；B、診斷時已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血?。═L）者；Ct（4；11）t（9；22）D45E、診斷時外周血白細(xì)胞計數(shù)＞50×109/L；F、潑尼松誘導(dǎo)試驗60mg/（m2·d）×7天第8天外周血白血病細(xì)胞≥1×109/L(1000/μl)，定為潑尼松不良效應(yīng)者；GALL6（CR）22A、高危ALL（HR-ALL）：具備上述任何一項或多項危險因素者；B、標(biāo)危ALL（SR-ALL）：不具備上述任何一項危險因素者，伴有或不伴有t（12；21）染色體核型和≥50B急性淋巴細(xì)胞性白血病-臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大較其它類型白血病明顯，多系全身輕度或中度腫大，無壓痛或于周圍粘連，質(zhì)硬，縱隔淋巴結(jié)可腫大，肝脾腫大。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害較常見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要是一種蛛網(wǎng)膜病變——腦膜白血病。其它有一般急性白血病的表現(xiàn)。ALL狀，也有一部分患者起病較緩慢。ALL發(fā)熱急性淋巴細(xì)胞性白血病出血66%白血病患者的發(fā)熱與感染有關(guān)39～41℃造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。有的患者未見局部癥狀，就已可能發(fā)生敗血癥。常見的感染病原菌有金葡菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、糞球菌等?；煛娔崴桑◤?qiáng)的松）以及廣譜抗生素藥物的應(yīng)用使患者易患真菌感染，常見為白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系統(tǒng)，在疾病晚期還易招致病毒感染及結(jié)核感染。如果體溫僅在38℃左右，要考慮患者本身腫瘤性發(fā)熱。出血多數(shù)病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血、鼻出血、皮膚淤點或淤斑以及女性月經(jīng)過多為常見癥狀。視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板數(shù)量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因子減少和腫瘤細(xì)胞對毛細(xì)血管壁的浸潤等。貧血Hb110g/L造血、紅細(xì)胞壽命縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導(dǎo)致貧血的原因。骨及關(guān)節(jié)疼痛80%ALL動障礙，而無紅腫，以酸痛、隱痛較常見，易與急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。X淋巴結(jié)、肝大和脾大75%的急性淋巴細(xì)胞白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大，少數(shù)表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，肝腫大約占75%，脾腫大約占85%。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病視網(wǎng)膜病變由白血病細(xì)胞直接浸潤所致。臨床檢查及尸檢，CNS74%，27%。CNS害引起視盤水腫及腦神經(jīng)麻痹。CNS白血病的顱內(nèi)壓增高。主要表現(xiàn)為惡心、頭痛生殖系統(tǒng)女性患者子宮和卵巢也可有白血病細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為陰道出血、盆腔包塊和月經(jīng)不調(diào)等。男性睪丸浸潤可出現(xiàn)腫大，性欲減退。呼吸系統(tǒng)肺部可出現(xiàn)不同程度的白血病細(xì)胞浸潤，多見于復(fù)發(fā)難治患者，表現(xiàn)為支氣管浸潤，粟粒樣肺部病變及胸腔積液等。少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。其他半數(shù)患者可以出現(xiàn)體重減輕，多汗，大量白血病細(xì)胞破壞可致高尿酸血癥，出現(xiàn)尿酸性腎病，治療過程中還易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。少數(shù)骨劇痛是由骨髓壞死引起的。急性淋巴細(xì)胞性白血病-診斷檢查診斷急淋各亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)光學(xué)顯微鏡下形態(tài)學(xué)觀察，故血片、骨髓片應(yīng)制備滿意，染色應(yīng)良好，選擇治療前標(biāo)本進(jìn)行分型。檢查急性淋巴細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病可以通過外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行診斷。但為了把子生物學(xué)分析。1、外周血1/380g/L，為正細(xì)胞30%25×109/L;27%，60%，16%的患者在就診時白細(xì)胞總數(shù)>100×109/L。10%～90%，粒細(xì)胞和單核15%骨髓象可見大量的白血病細(xì)胞。2、生化檢查多數(shù)病人血清乳酸脫氫酶水平升高，并且與白血病細(xì)胞負(fù)荷及預(yù)后相關(guān)。白功能的相應(yīng)改變。3、骨髓象、骨髓涂片：有核細(xì)胞的增生程度為活躍至極度活躍，以原始淋巴細(xì)胞為主，并有部分幼稚淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上，細(xì)胞可大小不一WHOL1L2少數(shù)患者可因骨髓白血病細(xì)胞極度增生，骨髓穿刺時呈“干抽”現(xiàn)象。極少數(shù)患者骨髓白血病細(xì)胞呈破碎狀態(tài)，涂片顯示骨髓壞死，更換部位穿刺或行骨髓活檢仍可明確診斷。數(shù)細(xì)胞中有陽性粗顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。[2]急性淋巴細(xì)胞性白血病-鑒別診斷1、第一型（L1）與第二型（L2）的鑒別主要是按細(xì)胞大小對照細(xì)胞核與胞漿來區(qū)別，L1（2012）12um12100L2L1?L1L2L1/L2（25％--50％）；L2/L1（50％以上）。因而，一般可規(guī)定大原淋巴細(xì)胞≤25％L1，L1L32、L2型需要和M1、M5相鑒別M5M1500300POX、SB，20％--80%的原淋巴細(xì)胞顯示陽性，呈粗顆粒狀、塊狀或環(huán)狀排列；NAP3、急淋與淋巴肉瘤白血病淋巴肉瘤白血病，又稱白血性淋巴肉瘤，是淋巴肉瘤患者，在病情經(jīng)過一定瘤白血病，由于淋巴瘤細(xì)胞分化程度不一，故表現(xiàn)為白血病時，細(xì)胞形態(tài)也很多病理命名；而急淋則為骨髓穿刺血液學(xué)命名，當(dāng)淋巴肉瘤合并白血?。ㄋ萍绷埽┐伍_會討論也未取得一致意見，故有人主張，血液學(xué)工作者可按急淋診斷。4、ALL和再生障礙性貧血ALL，尤其是ALL別方法似已無必要。5、有一些良性經(jīng)過的感染性疾病，由于患者亦可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、ALL要特征。骨髓象是鑒別的重要檢查，ALLALLALL急性淋巴細(xì)胞性白血病-并發(fā)癥1、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）2、嚴(yán)重的感染3、其他并發(fā)癥，如皮膚損害、骨關(guān)節(jié)病變、視網(wǎng)膜出血、水腫、耳聾，急性腮腺炎等。急性淋巴細(xì)胞性白血病-治療原則急性淋巴細(xì)胞性白血病ALLAMLCNS-L（系統(tǒng)白血?。┑姆乐?。ALLALLB-ALL，需要特殊治療方案。許多醫(yī)學(xué)ALL1、誘導(dǎo)緩解ALL（CR），2、支持治療ALL在化療進(jìn)行之前應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療。、抗感染；、止血；、堿化尿液：、降白細(xì)胞；3、化學(xué)治療ALL2～34、造血干細(xì)胞移植AL5ALLANLLALLCR5、髓外白血病的防治由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、睪丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理結(jié)構(gòu)，常規(guī)化療時化療藥物在這些部位不能達(dá)到有效的殺傷濃度，是造成白血病復(fù)發(fā)的主要原要環(huán)節(jié)之一。6、難治與復(fù)發(fā)成人ALL的治療（1）、復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)有下列之一者，可診斷為復(fù)發(fā)：①骨髓原始細(xì)胞(Ⅰ+Ⅱ型)或原始單核細(xì)胞幼單或原始淋巴細(xì)胞+幼淋細(xì)胞>5%，但<20%，經(jīng)正規(guī)抗白血病治CR;②骨髓中上述細(xì)胞≥20%;③發(fā)現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞浸潤（稱髓外復(fù)發(fā)）。（2）2者；②CR16（稱為早期復(fù)發(fā)）；③CR1622（3）啶、伊達(dá)比星、AclaCRP170P170ACR。[4]急性淋巴細(xì)胞性白血病-預(yù)后影響預(yù)后的因素急性淋巴細(xì)胞性白血病是一組異質(zhì)性疾病，其轉(zhuǎn)歸除受治療影響外，患者和惡性細(xì)胞的不同生物學(xué)特征（發(fā)現(xiàn)）ALL（2012）1、年齡1～10，<192%，25～6077%，>6055%），緩解、生存時間更依次明顯縮短。<1者多合并其他高危因素如高白細(xì)胞數(shù)，L2CNSMLL11g23Ph）。2、白細(xì)胞數(shù)對各年齡組患者的緩解率、緩解生存時間都是最重要的決定因素。診斷時白細(xì)胞和原始細(xì)胞數(shù)與緩解時間呈線性負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞<10×109/L療效最好，>50×109/L，>100×109/L生骨髓、CNS（>30×109/L）B-ALLT-ALL3、達(dá)緩解時間對緩解時間長短有重要、獨立的預(yù)后意義。誘導(dǎo)治療14天內(nèi)達(dá)完全緩解（CR）的患者有更多機(jī)會獲得長期緩解;治療>4～6CRCR4、髓外浸潤白細(xì)胞數(shù)顯著增高的患者常同時伴有明顯的髓外浸潤，二者均代表體內(nèi)白血病細(xì)胞高負(fù)荷，故有類似的預(yù)后意義。顯著的肝、脾、淋巴結(jié)腫大不利于緩解生塊的患者因常并見其他高危因素（高齡、高白細(xì)胞數(shù)、巨脾、Ph等），CNSL，CR5、FABL1L2L2，L3有明顯改善。6、免疫學(xué)亞型由于治療策略的更新和強(qiáng)化療的應(yīng)用，ALL發(fā)生較大改變。B-ALLALL70%，50%，B-ALLCD10，但其實際預(yù)后取決于是否同時伴PhBCR/ABLCD10似無獨立預(yù)后意義。B-ALLALL15%～20%，B-ALLCNSB-ALLt(1;19)CyμB-ALLt（1;19）異常者生存率較好。B-ALLALL<5%，L3發(fā)生率高，生存短，目前采用新的強(qiáng)烈短程方案，使療效顯著改觀。T-ALLALL15%～20%，初診時常有高白細(xì)胞數(shù)，明顯肝、脾、淋巴結(jié)腫大，50%～60%患者有縱隔腫塊，CNSLT-ALLCRALL，T-ALL5%～10%10%～20%ALLCD13、CD33，次為CD14、CD15ALLALLCR此外有人認(rèn)為，CD34B-ALLALL7、細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記急性淋巴細(xì)胞性白血病染色體易位倍體Ⅱ組（染色體>50）比低二倍體、假二倍體（成人多見）預(yù)后要好，緩解生存時間更長;成人低二倍體預(yù)后很差，但成人高二倍體Ⅰ組（47～50）近四倍體核型（82～94）預(yù)后多差。染色體易位是ALL不良治療轉(zhuǎn)歸最有力的指征。t（9;22）（Ph染色體）和（或）BCR-ABLALLPhALL（CR>60