妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofpregnancy，ICP）重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科牟海波概述

一種重要的妊娠期并發(fā)癥，主要導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室以膽汁酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型；

高危人群有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙肝、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥史者有ICP家族史者前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%-70%雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加

病因與雌激素有關(guān)現(xiàn)象

ICP發(fā)生在雌激素水平最高的妊娠晚期；雙胎妊娠時(shí)ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍；某些服用避孕藥婦女可發(fā)生類似ICP的膽汁淤積。妊娠終止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對(duì)雌激素作用過度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。

雌激素誘導(dǎo)ICP的發(fā)病機(jī)制：

(1)雌激素使膽管通透性增強(qiáng)；

(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性減退，膽鹽流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力下降而發(fā)生膽汁淤積；

(3)雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D—

環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導(dǎo)致膽酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。病因遺傳、種族、環(huán)境因素

ICP有家族發(fā)生現(xiàn)象：1993年Hirvioja報(bào)道一家族6代中有5代出現(xiàn)ICP，且多伴膽石癥，提示ICP與遺傳有關(guān)。遺傳學(xué)家認(rèn)為：遺傳因素決定肝臟對(duì)雌激素反應(yīng)異?；驊?yīng)答敏感性過程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴(yán)重程度。季節(jié)性：冬季多于夏季。硒缺乏可發(fā)生ICP。

診斷

1.癥狀及體征瘙癢：首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后24-48小時(shí)消失；黃疸：瘙癢發(fā)生后2-4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)，可與瘙癢同時(shí)發(fā)生。發(fā)生率約在20％。多在產(chǎn)后1-2周消失；皮膚抓痕及其他表現(xiàn)：少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；體征：無急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個(gè)別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。

3.病理檢查

(1)肝臟病理檢查：肝細(xì)胞無炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正?；蜉p度擴(kuò)張。

(2)胎盤檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙縮小。

4．所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復(fù)正常。鑒別診斷皮膚病變肝炎肝后梗阻性黃疸妊娠終止癥狀體征及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)

ICP嚴(yán)重程度判斷輕度（1）血清總膽汁酸≥10-40μmol/L

（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。ICP嚴(yán)重程度判斷重度（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L（2）臨床瘙癢癥狀嚴(yán)重（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡者（4）早發(fā)型ICP，因圍生兒結(jié)局差，歸入重度治療目標(biāo)緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局治療病情監(jiān)測(cè)（1）孕婦生化指標(biāo)檢測(cè)總膽汁酸和肝功能，每1-2周復(fù)查1次直至分娩（2）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)：無特異性指標(biāo)胎動(dòng)、NST及OCT

（3）臍動(dòng)脈血流分析（4）產(chǎn)科超聲行生物物理評(píng)分治療門診管理（1）適應(yīng)于妊娠<39周、輕度ICP，且無規(guī)律宮縮者（2）方法：口服降膽酸藥物，7-10天一療程（3）評(píng)估及隨訪治療一般處理低脂，易于消化飲食適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，以增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎動(dòng)重視其他不良產(chǎn)科因素的治療，如妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病。治療藥物治療

1、熊去氧膽酸(UDCA)：一線藥物，通過抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。用法;15mg/kg.d，分3-4次口服，最大劑量1.5-2g治療輔助治療維生素K保肝藥物產(chǎn)科處理終止妊娠需考慮的因素孕周病情嚴(yán)重程度胎兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)產(chǎn)科處理陰道分娩指征：輕度ICP；無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者；孕周<40周引產(chǎn)和產(chǎn)程中的管理重度ICP經(jīng)治療有效者：沒有有效手段能預(yù)測(cè)臨產(chǎn)后胎兒能否耐受陰