護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——睡眠紊亂【定義】由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活?！疽罁?jù)】主訴難以入睡，連續(xù)睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素】1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；〔該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)?！?.與焦慮或恐懼有關(guān)；3.與環(huán)境改變有關(guān)；4.與治療有關(guān)；5.與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充分?！咀o(hù)理措施】1.安排有助于睡眠與休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，防止大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣與入睡方式。3.建立與以前相類似的比擬規(guī)律的活動(dòng)與休息時(shí)間表。4.有方案的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：⑴睡前減少活動(dòng)量。⑵睡前防止喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷給予止痛措施與舒適的體位。⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理〔參考焦慮、恐懼護(hù)理措施〕。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限?！疽罁?jù)】1.不能有目的的移動(dòng)軀體；2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因與醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定?！鞠嚓P(guān)因素】1.與體力與耐力降低有關(guān)。2.與疼痛與不是有關(guān)。3.與意識(shí)障礙有關(guān)。4.與癱瘓〔偏癱或截癱〕有關(guān)。5.與骨折有關(guān)。6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定〔可直接寫明與下肢牽引有關(guān)〕?！绢A(yù)期目標(biāo)】1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。3.病人在幫助下可進(jìn)展活動(dòng)。4.病人能獨(dú)立進(jìn)展軀體活動(dòng)?！咀o(hù)理措施】1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。2.提供病人有關(guān)疾病、治療與預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3.指導(dǎo)與鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人平安。6.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)與受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸與咳嗽。⑹采用預(yù)防便秘的措施〔充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑〕。7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——自理缺陷【定義】個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P(guān)因素】1.與體力或耐力下降有關(guān)。2.與意識(shí)障礙有關(guān)。3.與癱瘓〔偏癱或截癱〕有關(guān)。4.與骨折有關(guān)。5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。6.與臥床有關(guān)。7.與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1.病人能夠平安地進(jìn)展自理活動(dòng)。2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。4.病人能夠到達(dá)最正確的自理水平?！咀o(hù)理措施】1.評(píng)估病人的自理能力。2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次〔夏天每日一次〕。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼與吞咽能力。6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——皮膚受損【定義】個(gè)體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】1.與損傷有關(guān)〔外傷、燒傷、燙傷、凍傷〕。2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)〔截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床〕〔如可寫為與長(zhǎng)期臥床有關(guān)〕。3.與皮膚脆弱有關(guān)〔高齡人、新生皮膚〕。4.與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)〔血栓病、靜脈曲張、糖尿病〕。5.與體液刺激有關(guān)〔尿液、腸液、滲出液、汗液〕〔可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)〕。6.與皮膚水腫有關(guān)。7.與惡液質(zhì)有關(guān)。8.與放射治療有關(guān)。9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。10.與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。3.破損皮膚愈合。4.病人〔家屬〕能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)?！咀o(hù)理措施】1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況〔面積、深度、滲出、變化〕。2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、枯燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、枯燥、清潔無渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器與減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)方案；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時(shí)、適宜；③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，防止用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或表達(dá)有嚴(yán)重不適的感覺?！疽罁?jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素】1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2.與組織炎癥有關(guān)。3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。4.與體位不適有關(guān)。5.與臥床過久有關(guān)。6.與局部受壓有關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8.與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1.主訴疼痛消除或減輕。2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理措施】1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨病癥及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3.調(diào)整好舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人與家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。6.精神撫慰與心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適?！鞠嚓P(guān)因素】1.與感染有關(guān)。2.與無菌性組織損傷有關(guān)。3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反響性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反響，如活動(dòng)無奈力、自理〔清潔、沐浴入廁〕障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高〞作為相關(guān)因素陳述?！绢A(yù)期目標(biāo)】2.病人自述舒適感增加?！咀o(hù)理措施】1.臥床休息。2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料?！鏁r(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。7.保持口腔清潔，口唇枯燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。8.出汗后及時(shí)更換衣物，防止影響機(jī)體散熱。9.衣服與蓋被要適中，防止影響機(jī)體散熱。10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11.高熱患者給予吸氧。護(hù)理診斷依據(jù)與護(hù)理措施——清理呼吸道【定義】個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)?！疽罁?jù)】1.痰液不易咳出甚至無法咳出。2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。【相關(guān)因素】1.與痰液粘稠有關(guān)。2.與痰量多有關(guān)。3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4.與氣管插管〔氣管切開使用呼吸機(jī)〕有關(guān)。5.與限制咳嗽有關(guān)。6.與昏迷有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理措施】1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音與痰鳴音的變化情況。2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)展幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)展兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)