腫瘤

tumor,neoplasia

腫瘤是一種常見病，多發(fā)病，其中惡性腫瘤是危害人類健康最嚴重的一類疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有800萬人死于惡性腫瘤。在歐美一些國家，癌癥的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)的疾病而居第二位。在我國，隨著人口老齡化，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都有所增加，城市居民惡性腫瘤死亡率已居死因第一位。我國常見的惡性腫瘤死亡率依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、直結(jié)腸肛門癌、白血病及淋巴瘤、子宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌、膀胱癌。城市前5位高死亡率是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、直結(jié)腸肛門癌；農(nóng)村則是胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、直結(jié)腸肛門癌。腫瘤的病因和發(fā)病機理目前尚不完全清楚，防治還缺少根本有效的方法。因此，研究腫瘤的病因、發(fā)病機理和發(fā)展規(guī)律，成為當代醫(yī)學和生物學的重要課題。我國腫瘤防治研究工作在這些年來已取得了不少可喜成果，特別在絨毛膜上皮癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌、宮頸癌等防治工作方面已達到或超過國際水平。世界上最動聽的話不是“我愛你”，而是——“你的腫瘤是良性的！”——美國著名導演伍迪·艾倫第一節(jié)腫瘤的概念第二節(jié)腫瘤的形態(tài)第三節(jié)腫瘤的分化與異型性第四節(jié)腫瘤的命名與分類第五節(jié)腫瘤的生長和擴散第六節(jié)腫瘤的分級和分期第七節(jié)腫瘤對機體的影響第八節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別第九節(jié)癌前病變、非典型增生和原位癌第十節(jié)腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ)第十一節(jié)環(huán)境致瘤因素第十二節(jié)遺傳與腫瘤第十三節(jié)腫瘤免疫第十四節(jié)常見腫瘤舉例第一節(jié)腫瘤的概念腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞長生調(diào)控發(fā)生嚴重紊亂，導致克隆性異常增殖而形成的新生物，常表現(xiàn)為局部腫塊。腫瘤常為局部腫塊

腫瘤不一定都形成腫塊如白血病腫塊不一定都是腫瘤

如炎性息肉腫瘤的生物學特點旺盛的增殖能力和相對無止境自主性生長。失去了分化成熟的能力。浸潤和轉(zhuǎn)移。腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別非腫瘤性增生有的屬于正常新陳代謝所需的細胞更新；有的是針對一定刺激或損傷的防御性、修復性反應，皆為機體生存所需。其次，這類所增生的細胞、組織能分化成熟，并在一定程度上能恢復原來正常組織的結(jié)構(gòu)和功能。再者，這類增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再繼續(xù)。而腫瘤性增生卻與此不同，二者有著本質(zhì)上的區(qū)別。

細胞數(shù)量明顯增多，分化差，形態(tài)幼稚，與正常組織細胞有明顯差異，組織結(jié)構(gòu)紊亂，功能喪失或不全。（不成熟性）增殖的細胞具有與原組織細胞完全不同的生物學特性，如生長旺盛、侵襲轉(zhuǎn)移，破壞組織，影響機體生長發(fā)育，有害無益。（不協(xié)調(diào)性）不受機體生長調(diào)節(jié)規(guī)律的約束，除去病因，腫瘤仍然增生。（無休止性）

細胞數(shù)量稍有增多，分化良好，形態(tài)正常，組織結(jié)構(gòu)完好，功能健全。

是機體對外界適應性或反應性增生具有防御內(nèi)外損傷，保護機體，維持機體自穩(wěn)的作用，即使有害也是有限度的。

增生為正?；蛩刂?，消除內(nèi)外刺激因素后，增生便停止。

腫瘤性增生非腫瘤性增生根據(jù)腫瘤的生物學特性及其對機體危害性的不同，一般分為良性和惡性腫瘤兩大類。這種分類在腫瘤的診斷、治療和判斷預后上均有十分重要的意義。第二節(jié)腫瘤的形態(tài)肉眼觀腫瘤的數(shù)目和大小腫瘤的形狀腫瘤的顏色腫瘤的硬度（質(zhì)地）腫瘤的內(nèi)容物組織結(jié)構(gòu)實質(zhì)部分—細胞成分間質(zhì)部分—纖維結(jié)締組織血管成分免疫細胞一、腫瘤的大體形態(tài)1．腫瘤的數(shù)目；2.腫瘤的大小3．腫瘤的形狀

；4．腫瘤的顏色；5．腫瘤的質(zhì)地。1．腫瘤的數(shù)目腫瘤通常為一個，但有時可同時或先后在多處發(fā)生相同或不同類型的腫瘤。同一器官或同一系統(tǒng)的多發(fā)性腫瘤，較常見于子宮平滑肌瘤、皮下脂肪瘤、皮膚神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)腸腺瘤病、膀胱癌、惡性淋巴瘤等，可有多個或數(shù)十個，尤其是多發(fā)性骨髓瘤、家族性大腸腺瘤病，最多者有成千上萬個之多。

多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤患者家族性多發(fā)性腺瘤性息肉腫瘤的數(shù)目家族性結(jié)腸息肉狀腺瘤多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病⒉腫瘤的大小與腫瘤的大小有關(guān)的因素腔道較小體表較大良性—生長較慢，較大惡性—生長較快，較小繼發(fā)改變—實性腫瘤出血囊性變可以增大大者—數(shù)千克，乃至數(shù)十千克小者—僅在高倍鏡下可見，如原位癌生長時間—長者可達數(shù)十年，短者數(shù)月。部位性質(zhì)大小骶尾部巨大神經(jīng)纖維瘤腹腔巨大腫瘤（卵巢囊腺瘤）肩部巨大脂肪瘤頸部囊性淋巴管瘤患者⒊腫瘤的形狀腫瘤的形狀多種多樣，與其發(fā)生部位、組織來源、生長方式和腫瘤的良惡性質(zhì)密切相關(guān)。

大體標本（良性）乳頭狀囊狀多房性囊狀結(jié)節(jié)狀（子宮平滑肌瘤）結(jié)腸管狀腺瘤分葉狀脂肪瘤大體標本（惡性）

膽管細胞癌巨塊狀肝細胞癌潰瘍型直腸癌肥厚浸潤型膀胱癌息肉型胃癌⒋腫瘤的顏色

腫瘤的顏色應以新鮮切面的色澤為準，一般和它起源組織顏色相同，多呈灰白或灰紅色。但是，由于腫瘤組織起源不同，間質(zhì)纖維多少不同，含血量多少不等，有無分泌物，有無變性、壞死、出血以及是否含有色素等不同而呈各種不同的顏色。

⒌腫瘤的質(zhì)地腫瘤的質(zhì)地與腫瘤的種類、腫瘤實質(zhì)與間質(zhì)的比例、有無繼發(fā)壞死、出血、囊性變以及有無鈣化、骨化等有關(guān)。

與腫瘤顏色和質(zhì)地有關(guān)的因素脂肪組織—較軟、黃色血管組織—較軟、紅色骨、結(jié)締組織—較硬、常呈灰白色黑色素瘤—黑色纖維間質(zhì)多—質(zhì)地較硬，色灰白細胞豐富—質(zhì)地較軟，色灰紅起源組織纖維間質(zhì)與細胞的比例繼發(fā)改變出血囊性變—變軟，夾雜紅色感染壞死—變軟，多彩色鈣化、骨質(zhì)形成—變硬腫瘤顏色、質(zhì)地圖片惡性黑色素瘤脂肪瘤鱗狀細胞癌多囊性腎細胞癌血管瘤骨軟骨瘤二、腫瘤的組織形態(tài)

1．腫瘤的實質(zhì)：腫瘤實質(zhì)是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分。腫瘤的生物學特點以及每種腫瘤的特殊性都是由腫瘤的實質(zhì)決定的。身體內(nèi)幾乎任何組織都可發(fā)生腫瘤，因此腫瘤實質(zhì)的形態(tài)也是多種多樣的，通常根據(jù)腫瘤的實質(zhì)形態(tài)來識別各種腫瘤的組織來源，進行腫瘤的分類、命名和組織學診斷；并根據(jù)其分化成熟程度和異型性大小來確定腫瘤的良、惡性和腫瘤的惡性程度。

2．腫瘤的間質(zhì):腫瘤的間質(zhì)成分不具特異性，一般系由結(jié)締組織和血管組成，有時還可有淋巴管，起著支持和營養(yǎng)腫瘤實質(zhì)的作用。此外，腫瘤間質(zhì)內(nèi)往往有或多或少的淋巴細胞等單個核細胞浸潤，這是機體對腫瘤組織的免疫反應。肌成纖維細胞可延緩腫瘤細胞浸潤、限制腫瘤生長并遏止瘤細胞侵入血管內(nèi)或淋巴管內(nèi)，從而減少播散機會。

二、腫瘤的組織結(jié)構(gòu)

腫瘤組織結(jié)構(gòu)圖

乳腺癌鱗狀細胞癌第三節(jié)腫瘤的分化與異型性

概念腫瘤組織無論在細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性(atypia)。

成熟度（分化程度）異型性惡性程度

高小低中較大中低大高未分化顯著很高

間變—指惡性腫瘤細胞缺乏分化，主要由未分化細胞構(gòu)成的腫瘤稱為間變性腫瘤。間變性腫瘤細胞具有明顯的多形性,瘤細胞彼此之間在大小和形狀上有很大的變異，難以確定其組織來源。意義腫瘤異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度(即分化程度)。異型性小者，說明它與有關(guān)的正常細胞、組織相似，腫瘤組織成熟程度高(分化程度高)；異型性大者，表示瘤細胞、組織成熟程度低(分化程度低)。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學依據(jù)。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。一、腫瘤細胞的異型性

良性腫瘤細胞的異型性小，一般都與其起源的正常細胞相似。惡性腫瘤細胞常具有高度的異型性，表現(xiàn)為以下特點：(一)瘤細胞的多形性惡性腫瘤細胞一般比正常細胞大，各個瘤細胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時出現(xiàn)瘤巨細胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細胞較正常細胞小、圓形，大小也比較一致。

(二)瘤細胞核的多形性

瘤細胞核的體積增大(核肥大)，使胞核與細胞漿的比例比正常增大，核大小、形狀和染色不一，并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核，核多染色深，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均勻，常堆積在核膜下；使核膜顯得增厚。核仁肥大，數(shù)目也常增多。核分裂像常增多，特別是出現(xiàn)不對稱性、多極性及頓挫性等病理性核分裂像時，對于診斷惡性腫瘤具有重要的意義。(三)瘤細胞胞漿的改變由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性。并可因為瘤細胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物(如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角蛋白和色素等)而具有不同特點。

上述瘤細胞的形態(tài)，特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義，而胞漿內(nèi)的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來源。

二、腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性

腫瘤的組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上(包括極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面)與其來源的正常組織的差異。良性腫瘤瘤細胞的異型性不明顯，一般都與其來源組織相似。因此，這些腫瘤的診斷有賴于組織結(jié)構(gòu)的異型性。惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異型性明顯，瘤細胞排列更為紊亂，失去正常的排列結(jié)構(gòu)、層次或極向。

第四節(jié)腫瘤的命名與分類一、腫瘤的命名原則

㈠一般命名原則⒈良性腫瘤的命名⑴組織來源＋“瘤”⑵形態(tài)特點＋“瘤”⑶形態(tài)特點＋組織來源＋“瘤”⒉惡性腫瘤的命名⑴癌（carcinoma）：概念：來源于上皮組織的惡性腫瘤。命名：組織來源＋“癌”形態(tài)特點＋“癌”形態(tài)特點＋組織來源＋“癌”⑵肉瘤(sarcoma)：概念：來源于間葉組織的惡性腫瘤。命名：組織來源＋“肉瘤”形態(tài)特點＋組織來源＋“肉瘤”⑶癌肉瘤(carcinosarcoma):⒉惡性腫瘤的命名㈡特殊命名原則⒈起源于幼稚組織的腫瘤稱母細胞瘤：良性者有肌母細胞瘤、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤等；惡性者有神經(jīng)母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、髓母細胞瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤等。這些腫瘤多見于兒童。⒉腫瘤成分復雜或組織來源不清的惡性腫瘤，則在腫瘤名稱前加惡性，如惡性畸胎瘤、惡性淋巴瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。⒊有些腫瘤則以人名命名：如霍奇金(Hodgkin)病、伯基特(Burkitt)淋巴瘤、尤文(Ewing)肉瘤、鮑溫(Bown)病、派杰(Paget)病、韋爾姆斯(Wilms)瘤、克魯根勃(Krukenberg)瘤。⒋有些惡性腫瘤以“病”來命名：如霍奇金?。馨徒M織惡性腫瘤）、白血?。ㄔ煅M織惡性腫瘤）、蕈樣霉菌?。ㄆつw的T細胞淋巴瘤）、派杰病等。⒌有些腫瘤，雖然以“瘤”命名，但實際上是惡性腫瘤，如黑色素瘤、精原細胞瘤、卵黃囊瘤、骨髓瘤等。⒍多發(fā)性良性腫瘤稱“瘤病”，如神經(jīng)纖維瘤病，或在局部呈廣泛彌漫生長的良性腫瘤，如脂肪瘤病和血管瘤病。

二、腫瘤的分類第五節(jié)

腫瘤的生長與擴散

一、腫瘤的生長㈠腫瘤的生長方式1．膨脹性生長

2．外生性生長

3．浸潤性生長

腫瘤的生長速度與生長方式

良、惡性乳頭狀、息肉狀、蕈傘狀、潰瘍狀體表，腔道腫瘤性質(zhì)大體觀察生長部位預后影響

膨脹性生長外生性生長浸潤性生長良性腫瘤結(jié)節(jié)狀、有完整包膜，分界清楚、可推動實質(zhì)器官與組織易摘除，不復發(fā)擠壓、阻塞無明顯破壞作用

惡性腫瘤潰瘍狀、蟹足狀、樹根狀，無包膜，分界不清，推不動。前兩者都有難切凈、易復發(fā)破壞作用大，惡病質(zhì)

㈡腫瘤生長的動力學

腫瘤遺傳學研究證實腫瘤是由一個細胞不斷增生繁衍形成的。即腫瘤性增生是一種單克隆性增生，而非多克隆性增生。腫瘤的生長速度與以下三個因素有關(guān)：

1．腫瘤細胞倍增時間；2．生長分數(shù)；

3．瘤細胞的生成與丟失。

腫瘤的生長動力學G2MG1S無增殖力細胞休眠細胞G0死亡與腫瘤生長有關(guān)的因素1.腫瘤細胞倍增的時間2.生長分數(shù)=復制階段的腫瘤細胞腫瘤細胞群體總數(shù)3.瘤細胞的生成與丟失㈢腫瘤血管形成

臨床與動物實驗都證明，如果沒有新生血管形成來供應營養(yǎng)，腫瘤在達到1~2mm的直徑或厚度后(約107個細胞)將不再增大。因此誘導血管的生成能力是惡性腫瘤能生長、浸潤與轉(zhuǎn)移的前提之一。

血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblasticgrowthfactor，b-FGF)。

血管是腫瘤生長和發(fā)展中極為重要的成分。

血管前期（休眠期）：瘤細胞的營養(yǎng)物攝取、廢物的排出是通過簡單的擴散作用而實現(xiàn)的，因此，腫瘤僅能生長至1-2mm直徑或厚度后（約107個細胞）。

血管期：一旦新生血管長入瘤體內(nèi)，并建立腫瘤本身的微循環(huán)時，腫瘤迅速增長，分裂增殖的瘤細胞圍繞毛細血管群集成圓柱狀。

血管生長因子通過其受體與相應靶細胞結(jié)合，增加化學內(nèi)皮細胞的趨化性，促進內(nèi)皮細胞分裂和毛細血管出芽生長，誘導蛋白溶解酶生成，有利于內(nèi)皮細胞芽穿透基質(zhì)等。腫瘤細胞巨噬細胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）堿性成纖維細胞生長因子（b-FGF）血管生長因子抗血管生長因子血栓胞素I—其水平下降可導致腫瘤血管生成增加胞漿素原膠原甲狀腺素運載蛋白纖溶分解血管靜止素內(nèi)皮靜止素脈管靜止素靜止素㈣腫瘤的演進與異質(zhì)化

惡性腫瘤會在生長過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進，包括生長加快、浸潤周圍組織和遠處轉(zhuǎn)移等。這些生物學現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤的異質(zhì)化有關(guān)。腫瘤的異質(zhì)化是指由一個克隆來源的腫瘤細胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對激素的反應、對抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程。原發(fā)灶局部浸潤遠處轉(zhuǎn)移二、腫瘤的擴散1．局部浸潤和直接蔓延

2．轉(zhuǎn)移(metastasis)

(1)淋巴道轉(zhuǎn)移

(2)血道轉(zhuǎn)移

(3)種植性轉(zhuǎn)移

腫瘤直接蔓延子宮頸癌直接蔓延示意圖淋巴道轉(zhuǎn)移

瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流首先到達局部淋巴結(jié)，先聚集于邊緣竇，以后生長繁殖累及整個淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地變硬，并可相互融合成團塊。局部轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一級淋巴結(jié)，最后，可經(jīng)胸導管進入血流再繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶局部淋巴結(jié)遠處淋巴結(jié)胸導管逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移1

多數(shù)通過靜脈入血，因為壁較薄且壓力較低。少數(shù)經(jīng)淋巴管入血。血道轉(zhuǎn)移的運行途徑與血栓栓塞過程相似。體循環(huán)—右心—肺門靜脈—肝—肺肺—心—全身器官胸、腰骨盆靜脈—脊椎靜脈叢—腦。血道轉(zhuǎn)移2

血道轉(zhuǎn)移可見于許多器官，但最常見的是肺，其次是肝。故臨床上判斷有無血道轉(zhuǎn)移，以確定患者的臨床分期和治療方案時，作肺和肝的影象學檢查是非常必要的。轉(zhuǎn)移瘤在形態(tài)上的特點是邊界清楚并常為多個散在分布，且多接近器官的表面。位于器官表面的轉(zhuǎn)移瘤，由于瘤結(jié)節(jié)中央出血、壞死而下陷，可形成所謂“癌臍”。腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移

體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各臟器的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。這種轉(zhuǎn)移方式為種植性轉(zhuǎn)移或播種。如胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，在卵巢可形成Krukenberg瘤。如肺癌轉(zhuǎn)移漿膜腔常伴有血性漿液性積液。醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移—腫瘤手術(shù)時，操作不規(guī)范導致腫瘤細胞污染切口，污染手術(shù)暴露區(qū)。腫瘤轉(zhuǎn)移的基本過程

TransformationAngiogenesisMotility/invasionArrestincapillarybedsAdeherenceEmbolismcirculationExtravasationResponsetoMicroenviromentTumorcellprolifrationAngiogensisMetastases(四)惡性腫瘤的浸潤

和轉(zhuǎn)移的機制惡性腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移機制局部浸潤出現(xiàn)侵襲力強的亞克隆腫瘤血管形成

同質(zhì)型粘附力下降—瘤細胞之間的粘附力減弱。

異質(zhì)性粘附力增加—瘤細胞與基質(zhì)的粘附力增加DetachmentAttachmentDegradationMigration浸潤和轉(zhuǎn)移的過程實際上是粘附與去粘附的交替過程腫瘤的血行播散1.形成轉(zhuǎn)移灶的機率<1‰2.形成轉(zhuǎn)移的條件癌栓形成+浸潤機制腫瘤異質(zhì)化+高侵襲力亞克隆3.轉(zhuǎn)移的部位傾向性對器官的特殊親和力對器官的排斥性腫瘤轉(zhuǎn)移的器官選擇性

腫瘤細胞的血行轉(zhuǎn)移或淋巴道轉(zhuǎn)移并不總是循著血流或淋巴液流動方向到達相應的臟器，即使通過滲透進入人體腔的腫瘤細胞也不循自然沉淀規(guī)律繼發(fā)生長。

原發(fā)腫瘤常見的繼發(fā)轉(zhuǎn)移器官

乳腺癌骨、腦、腎上腺前列腺癌骨肺小細胞癌骨、腦、肝

皮膚黑色素瘤肺（95%）、腦眼脈絡(luò)膜黑色素瘤肝（100%）甲狀腺癌骨腎透明細胞癌骨、肝、甲狀腺睪丸癌肝膀胱癌腦神經(jīng)母細胞瘤肝、腎上腺第六節(jié)腫瘤的分級與分期

惡性腫瘤的分級是根據(jù)其分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)的多少來確定惡性程度的級別。近年來較多的人傾向于用簡明較易掌握的三級分級法，即：Ⅰ級：分化良好，核分裂少見，屬低度惡性；Ⅱ級：分化中等，核分裂易見，屬中度惡性；Ⅲ級：分化低的，核分裂多見，屬高度惡性。腫瘤的分期目前有不同的方案，其主要原則是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，浸潤的深度、范圍以及是否累及鄰近器官，有無局部和遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血源性或其他遠處轉(zhuǎn)移等來確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。國際上廣泛采用TNM分期系統(tǒng)。T（Tumor)指腫瘤的原發(fā)灶，隨著腫瘤的增大依次用T1～T4來表示；N(Node)指局部淋巴結(jié)受累及，淋巴結(jié)未受累及時用N0表示，隨著淋巴結(jié)受累及的程度和范圍的加大，依次用N1～N3表示；M(Metastasis)指血行轉(zhuǎn)移，無血行轉(zhuǎn)移者用M0表示，有血行轉(zhuǎn)移者用M1或M2表示。第七節(jié)

腫瘤對機體的影響

良性腫瘤對機體的影響

內(nèi)分泌腺腫瘤—如胰島細胞瘤可引起陣發(fā)性血糖過低。

良性腫瘤—一般影響較小，主要取決于生長的部位和繼發(fā)改變。

腔道—可引起梗阻和阻塞。

顱內(nèi)—可壓迫腦組織，阻礙腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高。

繼發(fā)出血感染—如子宮粘膜下肌瘤，患者因此而貧血。

繼發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)—如子宮漿膜下肌瘤可引起劇烈疼痛和急腹癥。惡性腫瘤：局部壓迫和阻塞癥狀潰瘍、出血、穿孔，感染、發(fā)熱、疼痛惡病質(zhì)（Cachexia）副腫瘤綜合征異位內(nèi)分泌綜合征

惡性腫瘤除可引起與上述良性瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，發(fā)生于消化道者更易并發(fā)潰瘍、出血、甚至穿孔，導致腹膜炎，后果更為嚴重。有時腫瘤產(chǎn)物或合并感染可引起發(fā)熱。腫瘤壓迫、浸潤局部神經(jīng)還可引起頑固性疼痛等癥狀。惡性腫瘤的晚期患者，往往發(fā)生惡病質(zhì)，致患者死亡。惡病質(zhì)的特點和發(fā)生機理癌組織蛋白質(zhì)合成增加，氨基酸分解下降機械性壓迫、疼痛腫瘤細胞生長迅速，消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)腫瘤侵襲破壞血管血紅蛋白代謝障礙出血貧血腫瘤壞死及毒性產(chǎn)物引起機體的代謝紊亂缺乏食欲、進食減少、睡眠不足精神壓力感染發(fā)熱消耗惡病質(zhì)消瘦一些非內(nèi)分泌腺腫瘤能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁腺素、胰島素、抗利尿激素、人絨毛膜促性腺激素、促甲狀腺激素、生長激素、降鈣素等十余種，能引起內(nèi)分泌紊亂的臨床癥狀。此類腫瘤稱為異位內(nèi)分泌腫瘤，其所引起的臨床癥狀稱為異位內(nèi)分泌綜合征。此類腫瘤大多數(shù)為惡性腫瘤，其中以癌為多，也可見于肉瘤。許多分泌異位激素的惡性腫瘤都有產(chǎn)生兩種以上激素的特點。副腫瘤綜合征

副腫瘤綜合征(Paraneoplasticsyndrome)—由于腫瘤的產(chǎn)物（包括異位激素產(chǎn)生），機體的異常免疫反應（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物）引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤所在部位直接引起，而是通過上述途徑間接引起。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的，而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合征。有時這些綜合征可以表現(xiàn)得非常明顯而造成嚴重后果。此外，APUD系統(tǒng)或稱彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤，也可產(chǎn)生生物胺或多肽激素，如類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤等，有時也可引起內(nèi)分泌紊亂。

第八節(jié)

良性腫瘤與

惡性腫瘤的區(qū)別

良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度

核分裂像生長速度生長方式分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似無或稀少，不見病理性核分裂緩慢膨脹性或外生性，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?。分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。多見，可見病理性分裂像較快浸潤性或外生性生長，前者無包膜，一般與周圍組織分界不清，不能推動。后者常伴有浸潤。繼發(fā)改變轉(zhuǎn)移復發(fā)對機體影響很少發(fā)生壞死、出血不轉(zhuǎn)移手術(shù)切除后很少復發(fā)較小，主要是局部壓迫或阻塞。常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成常有轉(zhuǎn)移手術(shù)切除等治療后常有復發(fā)較大，壓迫、阻塞、破壞組織。惡病質(zhì)，副腫瘤綜合征良性腫瘤惡性腫瘤卵巢漿液性腫瘤（肉眼觀）第九節(jié)癌前病變、非典型性增生及原位癌癌前病變(precancerouslesions)癌前病變是指某些具有癌變的潛在可能性的病變，如長期存在即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘Ｒ虼?，早期發(fā)現(xiàn)與及時治愈癌前病變，對腫瘤的預防具有重要的實際意義。癌前病變可分為遺傳性和獲得性的。常見的癌前病變有以下幾種：(1)粘膜白斑：常發(fā)生在口腔、外陰和陰莖等處粘膜。主要病理改變是粘膜的鱗狀上皮過度增生和過度角化，并出現(xiàn)一定的異型性。肉眼上呈白色斑塊，故稱白斑。如長期不愈就有可能轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細胞癌。(2)慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛：是婦女常見的疾患。在慢性子宮頸炎的基礎(chǔ)上子宮頸陰道部的鱗狀上皮被來自子宮頸管內(nèi)膜的單層柱狀上皮所取代，使該處呈粉紅色或鮮紅色，好像發(fā)生了粘膜上皮的缺損，稱為子宮頸糜爛。隨后，局部又可被再生的鱗狀上皮所替代，稱為糜爛愈復。如果上述過程反復進行，則少數(shù)病例可變?yōu)樽訉m頸鱗狀細胞癌。(3)乳腺增生性纖維囊性變：本病由內(nèi)分泌失調(diào)引起，常見于40歲左右的婦女，主要表現(xiàn)為乳腺小葉導管和腺泡上皮細胞的增生、大汗腺化生及導管囊性擴張，間質(zhì)纖維組織也有增生。伴有導管內(nèi)乳頭狀增生者較易發(fā)生癌變。(4)結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤：較為常見，可以單發(fā)或多發(fā)，均可發(fā)生癌變(尤其是絨毛狀腺瘤)。多發(fā)性者常有家族史，更易發(fā)生癌變。(5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍：慢性萎縮性胃炎時，胃粘膜腺體可有腸上皮化生，這種腸上皮化生與胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系，如久治不愈可發(fā)生癌變。慢性胃潰瘍時潰瘍邊緣的粘膜因受刺激而不斷增生，可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，其癌變率大約為1％。另外，近年發(fā)現(xiàn)胃的慢性幽門螺桿菌性胃炎，可能引發(fā)胃的粘膜相關(guān)淋巴組織來源的B細胞性淋巴瘤。(6)慢性潰瘍性結(jié)腸炎：在反復潰瘍和粘膜增生的基礎(chǔ)上可發(fā)生結(jié)腸腺癌。(7)皮膚慢性潰瘍：經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍和瘺管，特別是小腿的慢性潰瘍，由于長期慢性刺激，表皮鱗狀上皮增生，有的可發(fā)生癌變。(8)肝硬化：由慢性病毒性肝炎所致的肝硬化病人，相當?shù)囊徊糠诌M展為肝細胞性肝癌。非典型性增生

(dysplasia，atypicalhyperplasia)

指增生上皮細胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。鏡下表現(xiàn)為增生的細胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像。細胞排列較亂，極向消失。非典型增生多發(fā)生于皮膚或粘膜表面被復的鱗狀上皮，也可發(fā)生于腺上皮。根據(jù)其異型性程度和(或)累及范圍可分為輕、中、重三級。輕度和中度的非典型性增生(分別累及上皮層下部的1／3和2／3處)，在病因消除后可恢復正常。而累及上皮2／3以上尚未達到全層的重度非典型性增生則很難逆轉(zhuǎn)，常轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。上述癌前病變多通過非典型增生而發(fā)生癌變。近年來提出的上皮內(nèi)瘤變(intraepithelialneoplasia)的概念，將輕度、中度和重度非典型增生分別稱為上皮內(nèi)瘤變的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級，并將原位癌也列入上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級內(nèi)。原位癌(carcinomainsitu)原位癌一般指癌變已累及上皮全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。例如子宮頸、食管及皮膚的原位癌。此外，當乳腺小葉腺泡發(fā)生癌變而尚未侵破基底膜者，亦可稱為小葉原位癌。小葉原位癌卵巢漿液性腫瘤（鏡下觀）第十節(jié)腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ)第十一節(jié)環(huán)境致瘤因素第十二節(jié)遺傳與腫瘤第十三節(jié)腫瘤免疫第十四節(jié)常見腫瘤舉例一、上皮性腫瘤

(一)良性上皮組織腫瘤1．乳頭狀瘤(papilloma)組織發(fā)生：覆蓋上皮，因起源部位的不同而異，可為鱗狀上皮、柱狀上皮或移行上皮。生長方式：外生性生長。形狀：菜花狀、絨毛狀。腫瘤的根部常變細成蒂與正常組織相連。鏡下：每一乳頭由具有血管的分支狀結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成其軸心，其表面覆蓋增生的上皮。在外耳道、陰莖及膀胱和結(jié)腸的乳頭狀瘤較易發(fā)生惡變而形成乳頭狀癌，值得注意。2．腺瘤(adenoma)組織發(fā)生：腺上皮。發(fā)生部位：甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺和腸等處。形狀：粘膜腺的腺瘤多呈息肉狀，腺器官內(nèi)的腺瘤則多呈結(jié)節(jié)狀，且常有包膜，與周圍正常組織分界清楚。

主要組織學特點：腺瘤的腺體與其起源腺體不僅在結(jié)構(gòu)上十分相似，而且常具有一定的分泌功能。不同之處僅在于腺瘤的腺體大小、形態(tài)較不規(guī)則，排列也比較密集。發(fā)生于有小葉和導管結(jié)構(gòu)的器官的腺瘤，其小葉結(jié)構(gòu)往往缺如或不明顯，亦無導管形成，故不能將其分泌物排出。根據(jù)腺瘤的組成成分或形態(tài)特點，又可將其分為囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤和息肉狀腺瘤等類型。(1)囊腺瘤(cystadenoma)：

卵巢多房性漿液性囊腺瘤卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤卵巢漿液性囊腺瘤卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌卵巢粘液性囊腺瘤(2)纖維腺瘤(fibroadenoma)(3)多形性腺瘤(pleomorphicadenoma)(4)息肉狀腺瘤

(polypousadenoma)(二)惡性上皮組織腫瘤

由上皮發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌，多見于40歲以上的人群，是人類最常見的一類惡性腫瘤。癌常以浸潤性生長為主，故與周圍組織分界不清。發(fā)生在皮膚、粘膜表面的癌外觀上常呈息肉狀、蕈傘狀或菜花狀，表面常有壞死及潰瘍形成；發(fā)生在器官內(nèi)的常為不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，呈樹根狀或蟹足狀向周圍組織浸潤，質(zhì)地較硬，切面常為灰白色，較干燥。鏡下，癌細胞可呈腺狀、巢狀或條索狀排列，與間質(zhì)分界清楚。亦可在間質(zhì)內(nèi)呈彌漫性浸潤生長，與間質(zhì)分界不清。網(wǎng)狀纖維染色時見網(wǎng)狀纖維不見于癌細胞之間，而只見于癌巢的周圍。癌在早期一般多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。癌的常見類型有以下幾種：⒈鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)好發(fā)部位：

⑴在身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。

⑵有些部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，正常時雖不是由鱗狀上皮覆蓋，但可以通過鱗狀上皮化生發(fā)生鱗狀細胞癌。肉眼形態(tài)：常呈菜花狀，也可壞死脫落而形成潰瘍。癌組織也同時向深層作浸潤性生長。鏡下特點：在分化好的鱗狀細胞癌的癌巢中，細胞間還可見到細胞間橋，在癌巢的中央可出現(xiàn)層狀的角化物，稱為角化珠或癌珠。分化較差的鱗狀細胞癌無角化珠形成，甚至也無細胞間橋，瘤細胞呈明顯的異型性并見較多的核分裂像。⒈鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)喉鱗狀細胞癌食管鱗狀細胞癌由基底細胞發(fā)生的惡性腫瘤。又叫基底細胞上皮瘤。好發(fā)部位：老年人面部如眼瞼、頰及鼻翼等處，由該處表皮原始上皮芽或基底細胞發(fā)生。肉眼特點：腫瘤常形成潰瘍，浸潤破壞周圍組織，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。鏡下特點：腫瘤細胞形成團塊、條索或腺樣結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞與基底細胞相似。⒉基底細胞癌（basalcellcarcimoma）⒊移行上皮癌(transitionalcellcarcinoma)好發(fā)部位膀胱、輸尿管、腎盂。肉眼特點腫瘤可呈乳頭狀、菜花狀或扁平狀。鏡下特點大部分癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，但不規(guī)則，并可見實性癌巢。癌細胞大小不一，核分裂多見。腫瘤細胞與移行細胞相近。根據(jù)癌細胞的分化，將移行細胞癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級移行細胞癌分化好，惡性度低；Ⅲ級移行細胞癌分化差，惡性度高；Ⅱ級移行細胞癌居中。⒋腺上皮癌是從腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。根據(jù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)和分化程度，可分為分化比較好的、具有腺體結(jié)構(gòu)的腺癌和低分化的、形成實體癌巢的實性癌。腺癌分泌粘液較多的則稱粘液癌。好發(fā)部位有腺體的部位均可發(fā)生腺癌。多見于胃腸道、子宮內(nèi)膜、乳腺、甲狀腺和胰腺等處。肉眼特點腫瘤可呈息肉狀、菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀。切面灰白、質(zhì)硬、邊界不清。鏡下特點癌細胞形成腺體，腺體排列密集，大小形態(tài)不一。腺上皮細胞異型性顯著，排列紊亂。⑴腺癌(adenocarcinoma)好發(fā)部位：較多見于胃腸、膽囊、子宮體等處。鏡下特點：癌細胞形成大小不等、形狀不一、排列不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，細胞常不規(guī)則地排列成多層，核大小不一，核分裂像多見。當腺癌伴有大量乳頭狀結(jié)構(gòu)時稱為乳頭狀腺癌；腺腔高度擴張呈囊狀的腺癌稱為囊腺癌；伴乳頭狀生長的囊腺癌稱為乳頭狀囊腺癌。⑵粘液癌(mucoidcarcinoma)又稱為膠樣癌(colloidcarcinoma)。好發(fā)部位：常見于胃和大腸。鏡下特點：初時粘液聚積在癌細胞內(nèi)，將核擠向一側(cè)，使該細胞呈印戒狀，故一般稱之為印戒細胞(signet-ringcell)。以后粘液堆積在腺腔內(nèi)，并可由于腺體的崩解而形成粘液池。此時，往往可見小堆或散在印戒狀癌細胞漂浮其中。肉眼特點：癌組織呈灰白色，濕潤，半透明如膠凍樣，膠樣癌因而得名。當印戒細胞為主要成分呈廣泛浸潤時則稱印戒細胞癌。⑶實性癌(solidcarcinoma)又稱單純癌(carcinomasimplex)，屬低分化的腺癌，惡性程度較高，多發(fā)生于乳腺，少數(shù)可發(fā)生于胃及甲狀腺。癌巢為實體性，無腺腔樣結(jié)構(gòu)，癌細胞異型性高，核分裂像多見。有的癌巢小而少，間質(zhì)結(jié)締組織多，質(zhì)地硬，稱為硬癌(scirrhouscarcinoma)。有的則癌巢較大較多，間質(zhì)結(jié)締組織相對較少，質(zhì)軟如腦髓，稱為髓樣癌(medullarycarcinoma)。二、間葉組織腫瘤(一)良性間葉組織腫瘤

⒈纖維瘤(fibroma)好發(fā)部位:皮下、筋膜、肌間。肉眼特點:呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界明顯，有包膜。切面灰白色，可見編織狀的條紋，質(zhì)地韌硬。鏡下特點:瘤組織內(nèi)的膠原纖維排成束狀，互相編織，纖維間含有細長的纖維細胞。⒉脂肪瘤(lipoma)好發(fā)部位：背、肩、頸及四肢近端的皮下組織。肉眼特點：扁圓形或分葉狀，有包膜；質(zhì)地柔軟，切面色淡黃，似正常的脂肪組織。腫瘤大小不一，直徑由幾厘米至兒頭大或更大，常為單發(fā)性，亦可為多發(fā)性。鏡下結(jié)構(gòu)：與正常脂肪組織的主要區(qū)別在于有包膜。瘤組織結(jié)構(gòu)呈大小不規(guī)則的分葉，并有不均等的纖維組織間隔存在。小腸漿膜下脂肪瘤⒊脈管瘤可分為血管瘤(hemangioma)及淋巴管瘤(lymphangioma)兩類，其中以血管瘤最為常見，多為先天性發(fā)生，故常見于兒童。血管瘤好發(fā)部位：可以發(fā)生在任何部位，但以皮膚為多見。類型：①毛細血管瘤(由增生的毛細血管構(gòu)成)；②海綿狀血管瘤(由擴張的血竇構(gòu)成)；③混合型血管瘤(即二種改變并存)病變特點：無包膜，呈浸潤性生長。在皮膚或粘膜可呈突起的鮮紅腫塊，或僅呈暗紅或紫紅色斑。內(nèi)臟血管瘤多呈結(jié)節(jié)狀。發(fā)生于肢體軟組織的彌漫性海綿狀血管瘤可引起肢體增大。血管瘤一般隨身體的發(fā)育而長大，成年后即停止發(fā)展，甚至可以自然消退。淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。淋巴管可呈囊性擴大并互相融合，內(nèi)含大量淋巴液，稱為囊狀水瘤，此瘤多見于小兒。⒋平滑肌瘤(leiomyoma)好發(fā)部位：最多見于子宮，其次為胃腸道。病變特點：瘤組織由形態(tài)比較一致的梭形平滑肌細胞構(gòu)成。細胞排列成束狀，互相編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，同一束內(nèi)的細胞核有時排列成柵狀，核分裂像少見。⒌骨瘤(osteoma)好發(fā)部位：頭面骨及頜骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。鏡下特點：腫瘤主要由成熟的骨質(zhì)組成，但失去正常骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和排列方向。臨床表現(xiàn)：骨瘤發(fā)生在顱骨內(nèi)板者，可凸向顱腔，引起顱神經(jīng)壓迫癥狀。發(fā)生于眼眶、鼻竇或頜骨者可引起相應部位壓迫癥狀。(二)惡性間葉組織腫瘤⒈纖維肉瘤(fibrosarcoma)好發(fā)部位：與纖維瘤相似，以四肢皮下組織為多見。病變特點：分化好的纖維肉瘤瘤細胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似；分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性。預后：纖維肉瘤分化好者生長慢，轉(zhuǎn)移及復發(fā)較少見；分化差者生長快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后易復發(fā)。⒉惡性纖維組織細胞瘤(malignantfibroushistiocytoma)好發(fā)部位四肢深部軟組織、腹膜后多見。亦可發(fā)生于內(nèi)臟器官，如子宮及胃腸道。肉眼特點腫瘤邊界不清，切面灰白及灰黃色，可見出血、壞死、粘液變性。鏡下特點主要由成纖維細胞及組織細胞構(gòu)成。成纖維細胞排列成車輻狀。還可見泡沫細胞和多核巨細胞。細胞異型性明顯，核分裂像多見。此瘤惡性度較高，切除后易復發(fā)和轉(zhuǎn)移。⒊脂肪肉瘤(liposarcoma)好發(fā)部位大腿、腹膜后的深部組織。肉眼特點分葉狀、膠凍狀或魚肉狀，可有假包膜。鏡下特點腫瘤由不同分化階段的脂肪母細胞構(gòu)成，脂肪母細胞呈小圓形、梭形，也可形成巨細胞，胞漿內(nèi)可見脂肪空泡。粘液、血管網(wǎng)是腫瘤的間質(zhì)。脂肪肉瘤分為分化良好型、粘液型、圓形細胞型和多形性四種組織學類型。⒋橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)⑴好發(fā)年齡：主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童，少見于青少年和成人。⑵好發(fā)部位：最好發(fā)于頭、頸、泌尿生殖道及腹膜后，偶可見于四肢。⑶病變特點：腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細胞組成。分化較高者紅染的胞漿內(nèi)可見縱紋和橫紋，用磷鎢酸蘇木素染色更顯而易見。根據(jù)瘤細胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和人體特點可分為細胞分化程度很低的胚胎性橫紋肌肉瘤(包括葡萄狀肉瘤)、瘤細胞排列成腺泡狀的腺泡狀橫紋肌肉瘤和瘤細胞呈形態(tài)多樣的多形性橫紋肌肉瘤三種類型。⑷預后：各型橫紋肌肉瘤均生長迅速，易早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，如不及時診斷治療，預后極差，約90％以上在五年內(nèi)死亡。⒌平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)好發(fā)部位子宮及胃腸道。肉眼特點結(jié)節(jié)狀，灰紅色，魚肉狀，界限尚清楚。鏡下特點腫瘤細胞有異型性，與平滑肌細胞相近，核分裂多見。惡性度高的平滑肌肉瘤，手術(shù)后易復發(fā)，可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝等器官。⒍其他腫瘤畸胎瘤(teratoma)是由多潛能的生殖細胞發(fā)生的腫瘤，由兩個或三個胚層的組織構(gòu)成。好發(fā)部位卵巢、睪丸和中線部位。肉眼特點腫瘤可為囊性或?qū)嵭裕覂?nèi)可見大量油脂毛發(fā)。骨和軟骨。鏡下特點

腫瘤實質(zhì)內(nèi)可見皮膚、皮脂腺、毛囊、汗腺(外胚層)，呼吸上皮、胃腸道上皮(內(nèi)胚層)、骨、軟骨、平滑肌(中胚層)、腦組織(神經(jīng)外胚層)。分為良性(成熟型)、惡性(未成熟型，常有未成熟的神經(jīng)組織)。黑痣和黑色素瘤黑痣(pigmentednevus)

是皮膚黑色素細胞的良性增生性病變。根據(jù)痣細胞的所在部位，分為皮內(nèi)痣（痣細胞團位于真皮內(nèi))、交界痣(痣細胞團位于真皮和表皮交界處)、和混合痣(即有皮內(nèi)痣；又有交界痣病變)、后兩者較易惡變?yōu)楹谏亓?。黑色素?melanoma)是黑色素細胞發(fā)生的惡性腫瘤。好發(fā)部位多發(fā)生于足底部、外陰及肛門周圍皮膚。肉眼特點可以開始即為惡性，也可以由黑痣惡變而來。黑痣色素加深、體積增大、生長加快、潰瘍、出血等常是惡變的征象。鏡下特點黑色素瘤瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列，可呈多邊形或梭形，核大，核仁紅染而清楚，胞漿內(nèi)可見黑色素顆粒。黑色素瘤惡性度高，可經(jīng)淋巴道和血道轉(zhuǎn)移。第八節(jié)

腫瘤的病因?qū)W一、物理致癌因素3.長期吸入石棉纖維粉塵，可引起肺癌、胸膜間皮瘤。1.電離輻射，包括x線、γ射線和亞原子微粒(α粒子、β粒子、質(zhì)子和中子)等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。2.紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長期過度照射與皮膚鱗癌、基底細胞癌、黑色素瘤有關(guān)。二、化學致癌因素

已知的致癌性化學物質(zhì)1000多種?？煞譃閮深悾褐苯又掳┪锖烷g接致癌物。間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物，通過親電子基團與DNA共價結(jié)合，引起基因突變?；瘜W致癌的多步驟過程部分間接致癌物需要不致癌的化學物質(zhì)協(xié)同作用。大體上分為激發(fā)和促進兩個階段。1.激發(fā)(Initiation)

即激發(fā)劑（致癌物）引起的不可逆的過程，細胞DNA受到損傷，成為潛在癌細胞。這些細胞在促進劑的進一步作用下，逐漸發(fā)展為癌細胞。2．促進（Promotion)

促進劑，如巴豆油、酚、激素、藥物，本身無致癌性，并不損傷DNA，可能在細胞增殖分化的調(diào)控水平上發(fā)揮作用，改變了基因的表達方式。促癌是一種緩慢的(10-20年)、非特異的、可逆的過程，因而減少環(huán)境中的促進劑，在癌的防預中很有意義。3.重要的化學致癌物(1)多環(huán)芳烴(Polycyclicaromatichydrocarbons)：這類物質(zhì)中以3,4-苯丙芘為代表，具有致癌性強、存在廣泛等特點，與肺癌及胃癌關(guān)系密切。這類物質(zhì)這類物質(zhì)具有較強的致癌作用，致癌譜廣，與肝癌、胃癌、食管癌有關(guān)。亞硝胺在胃內(nèi)由亞硝胺鹽和二級胺合成，可通過胎盤影響子代。(2)亞硝胺類：在數(shù)十種致癌的霉菌毒素中，黃曲霉毒素(aflatoxin)最具代表性，其致癌性最強，比亞硝胺大70余倍，主要與肝癌的發(fā)生關(guān)系密切。黃曲霉毒素廣泛存在于霉變的花生、玉米及谷物中，具有化學性穩(wěn)定的特點，煮熟后仍有活性。(3)真菌毒素(Fungaltoxins)三、生物致癌因素1.DNA腫瘤病毒多瘤病毒、乳頭瘤病毒、腺病毒、嗜肝病毒、皰疹病毒等可使動物發(fā)生腫瘤。目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有人類乳頭瘤病、EB病毒、乙型肝炎病毒。HPV子宮頸和外陰鱗癌E6滅活p53蛋白 E7滅活Rb蛋白EBVBurkitt淋巴瘤體內(nèi) B-cell淋巴瘤 體外 Hodgkin淋巴瘤t(8，14)移位激活 c-myc基因 鼻咽癌100%含EBVDNAHBV肝細胞癌引起肝細胞增生

X-protein激活原癌基因 滅活P53

DNA腫瘤病毒致癌的機制：DNA病毒感染細胞后出現(xiàn)兩種后果：(1)

溶解性感染：病毒DNA未能被整合到宿主的基因組中，大量的病毒復制,最終使細胞死亡(2)

病毒基因整合到宿主的DNA：DNA病毒帶有轉(zhuǎn)化基因，使正常細胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細胞。2.RNA腫瘤病毒人T細胞白血病病毒(HTLV-1):嗜CD4T細胞的逆轉(zhuǎn)錄病毒Tax基因產(chǎn)生Tax蛋白，激活I(lǐng)L-2,GM-CSFT細胞多克隆增生->單克隆性腫瘤轉(zhuǎn)化1%的感染者發(fā)生T細胞白血病和淋巴瘤3.寄生蟲埃及血吸蟲 膀胱癌日本血吸蟲 結(jié)腸癌華支睪吸蟲 膽管細胞癌四、遺傳因素遺傳因素在人類腫瘤的發(fā)生中所起的作用，有以下幾種情況：1.遺傳因素起決定作用：家族性腺瘤性息肉病、視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤病、腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等，以常染色體顯性的方式進行遺傳。這些遺傳性腫瘤多由腫瘤抑制基因的缺失引起。家族性腺瘤性息肉病APC突變5q21-22神經(jīng)纖維瘤病缺失視網(wǎng)膜母細胞瘤Rb13q14腎母細胞瘤WT11qNF117q11.2缺失缺失2.遺傳因素決定腫瘤的易感性單基因常染色體隱性遺傳綜合征就屬于這一類，患者常伴有某種免疫缺陷、染色體畸變或DNA修復功能缺陷。Bloom綜合征生長遲緩皮膚癌 陽光過敏性皮疹白血病 免疫功能紊亂著色性干皮病智力遲鈍 皮膚雀斑樣色素沉著皮膚鱗癌 毛細血管擴張基底細胞癌Fanconi綜合征發(fā)育障礙白血病全血細胞減少骨髓瘤毛細血管擴張進行性小腦共濟失調(diào)白血病性共濟失調(diào)皮膚毛細血管擴張淋巴瘤3.遺傳因素和環(huán)境因素協(xié)同作用，而環(huán)境因素又起主要作用大多數(shù)惡性腫瘤是散發(fā)的，無家族史，可能患者的體質(zhì)對致癌因子有易感性，因而發(fā)生了腫瘤。

Kundson二次突變說一個細胞要發(fā)生兩次突變才能變成腫瘤細胞。遺傳性腫瘤的第一次突變發(fā)生在生殖細胞，體細胞只要再有一次突變，即可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤細胞。這種腫瘤可遺傳，常有家族史，年輕發(fā)病，呈多發(fā)性或雙側(cè)性。散發(fā)性腫瘤，二次突變均需發(fā)生在同一個體細胞內(nèi)，因而發(fā)病率低，常單發(fā)，發(fā)病較晚。五、免疫因素1.腫瘤的發(fā)生與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)臨床觀察和動物實驗均說明，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動物和胸腺先天發(fā)育不良患者,由于細胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。機體免疫功能增強，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細胞瘤、惡性黑色素瘤、絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報告。癌組織內(nèi)及周圍有大量淋巴細胞浸潤的患者和引流淋巴結(jié)內(nèi)大量竇組織細胞增生患者，預后較好。2.機體抗腫瘤的免疫效應細胞免疫和體液免疫均參與抗腫瘤的免疫效應，但以細胞免疫為主。體液免疫在破壞、溶解腫瘤細胞方面也有一定作用。在腫瘤免疫中，主要有三種細胞起作用：①T淋巴細胞：在腫瘤免疫中起主要作用，腫瘤抗原致敏的淋巴細胞，通過抗體依賴細胞毒的作用，殺傷腫瘤細胞。②NK細胞：具有Fc受體的非T非B的一種特殊淋巴細胞系，此類淋巴細胞無需預先致敏即可殺傷腫瘤細胞。③巨噬細胞：通過致敏T淋巴細胞釋放的細胞因子作用，運動到腫瘤周圍殺傷腫瘤細胞。運用IL-2在體外激活NK細胞后，再輸回患者體內(nèi)，腫瘤可發(fā)生部分或全部消退。3.腫瘤的免疫機制和免疫逃避腫瘤細胞可破壞宿主的免疫功能，以保護腫瘤免受宿主的攻擊，使腫瘤繼續(xù)生長、擴散，并發(fā)生致死性轉(zhuǎn)移，這就是免疫“逃避”。腫瘤免疫“逃避”的機制有：①腫瘤釋放免疫抑制因子，使免疫活性細胞受到抑制。②血清中存在特異性封閉因子，以封閉腫瘤細胞和效應細胞。六、激素因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時，測定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。七、營養(yǎng)因素在西方國家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低。第九節(jié)腫瘤發(fā)病學一、腫瘤的發(fā)病過程腫瘤是一種基因病。發(fā)病過程有如下特點：長時間數(shù)年、十幾年、幾十年多因素多種致癌因素多基因原癌基因、腫瘤抑制基因、凋亡調(diào)控基因、DNA修復基因均可受累多階段：增生非典型增生原位癌早期浸潤癌中晚期癌二、腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ)1、促進細胞生長的原癌基因激活

Activationofgrowth-promotingProto-oncogenes2、腫瘤抑制基因的失活

Inactivationoftumorsuppressorgenes3、凋亡調(diào)節(jié)基因的改變：

Alterationofgenesthatregulateapoptosis4、DNA修復基因失活：

DNA修復基因本身不致癌，但其改變可導致其它基因易發(fā)生改變（一）原癌基因(Proto-oncogene)概念：廣泛存在于生物界各物種DNA內(nèi)，對正常細胞的生長起著正調(diào)控作用的基因。原癌基因被激活，轉(zhuǎn)化為癌基因，細胞過度增生，形成腫瘤。原癌基因種類1、生長因子（growthfactors)2、生長因子受體（growthfactorreceptors)3、信號傳導蛋白（proteinsinvolvedinsignaltransduction)4、核調(diào)節(jié)蛋白/轉(zhuǎn)錄因子(nuclearregulatoryproteins/transcriptionfactors)5、細胞周期調(diào)節(jié)因子（cellcycleregulators) cyclin,cyclin-dependentkinase(CDK)原癌基因的激活方式點突變(pointmutation)：點突變是指基因改變而導致單氨基酸的置換?；驍U增(geneamplification)：原癌基因擴增導致表達蛋白的過量產(chǎn)生。染色體重排(chromosomalrearrangement)：染色體易位（translocation)和倒轉(zhuǎn)（inversion)導致基因的重排，使原癌基因移到其它基因的啟動子或增強子附近，造成原癌基因異常表達。形成融合基因原癌基因的改變：兩類1、基因結(jié)構(gòu)的改變： 產(chǎn)生功能異常的蛋白產(chǎn)物2、基因調(diào)節(jié)的改變： 促進生長的原癌基因（正?；颍┻^表達或不恰當?shù)乇磉_（二）腫瘤抑制基因概念：又叫抗癌基因(antioncogene)，是一類對細胞生長起負調(diào)節(jié)作用的基因。主要作用是抑制細胞的過度增殖。丟失、滅活或突變時，往往會使細胞呈惡性生長。常見腫瘤抑制基因