急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎課程綱要

解剖、生理概要腹膜炎的定義和分類繼發(fā)性腹膜炎病生理臨床表現(xiàn)診斷非手術(shù)治療手術(shù)治療腹腔膿腫課程綱要解剖、生理概要

第1節(jié)

腹膜炎——定義、病生理、臨床表現(xiàn)與診斷

第1節(jié)

腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物機(jī)體免疫與修復(fù)腹膜炎——定義腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥腹膜炎——定義

圖1腹膜解剖模式（《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社），下同圖1腹膜解剖模式（《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)的很薄的漿膜.分臟層和壁層.皺襞多，面積1.7—2m2雙向半透性膜正常滲出：淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞。

解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)神經(jīng)支配特點(diǎn)：分臟層和壁層

臟腹膜—覆蓋內(nèi)臟表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁腹膜—覆蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周圍N)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.解剖生理概要（二）神經(jīng)支配特點(diǎn)：分臟層和壁層解剖生理概要（二）分泌—分泌液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.生理量150ml/日，受刺激增多.吸收—強(qiáng)大的吸收作用，

可吸收積液,血液,空氣.

上腹大于下腹.防御—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.修復(fù)—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.解剖生理概要（三）分泌—分泌液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.生理量150ml/日，受刺激增多.解

腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物機(jī)體免疫與修復(fù)腹膜炎——定義腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥腹膜炎——定義按病因分類細(xì)菌性(Bacterialperitonitis)非細(xì)菌性（Nonbacterialperitonitis）按臨床經(jīng)過(guò)分類：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亞急性腹膜炎（Subacuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）腹膜炎——分類按病因分類腹膜炎——分類按發(fā)病機(jī)制分類原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis)繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis)

按范圍分類局限性(Localizedperitonitis)彌漫性(Generalperitonitis)腹膜炎——分類按發(fā)病機(jī)制分類腹膜炎——分類原發(fā)/繼發(fā)腹膜炎比較原發(fā)/繼發(fā)腹膜炎比較

繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因腸系膜血管拴塞——腸壞死并不少見(jiàn)的“兇手”腸系膜血管拴塞——腸壞死并不少見(jiàn)的“兇手”繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)原因：腹腔內(nèi)器官穿孔（病變、損傷，常見(jiàn)順序、特點(diǎn)）腹腔臟器炎癥擴(kuò)散（包括腹膜后臟器、腹壁的嚴(yán)重感染）醫(yī)源性如手術(shù)污染等細(xì)菌：腸道常駐菌群,大腸桿菌最多見(jiàn),其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌特點(diǎn)：最常見(jiàn)多為混合感染,毒性劇烈繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)原因：

病理生理—主要事件病理生理—主要事件決定因素

抗病能力:全身、局部、醫(yī)療干預(yù)（適時(shí)、適當(dāng)）

病原微生物:種類/毒力，數(shù)量，作用時(shí)間

兩種預(yù)后局限：徹底消散/形成粘連/形成膿腫彌散：脫水/腸麻痹/呼吸，循環(huán)功能障礙預(yù)后決定因素預(yù)后繼發(fā)性腹膜炎預(yù)后相關(guān)高危因素年齡感染部位患者的反應(yīng)不佳并存臟器功能不全營(yíng)養(yǎng)不良病原微生物的耐藥性

手術(shù)/治療延誤

克氏外科學(xué)17版繼發(fā)性腹膜炎預(yù)后相關(guān)高危因素年齡臨床表現(xiàn)(急！重！混！)全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險(xiǎn)。全身感染中毒癥狀。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。腹膜刺激征:老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。臨床表現(xiàn)(急！重！混！)全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查有創(chuàng)檢查：腹腔穿刺腹腔鏡治療評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征建立靜脈通路、補(bǔ)液心肺支持（必要時(shí)）留置胃管、尿管抗感染治療診斷治療急性化膿性腹膜炎課件病史腹痛的細(xì)節(jié):部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、加重和緩解因素等既往史:類似的癥狀,用藥、慢性疾病、創(chuàng)傷\手術(shù)史病史腹痛的細(xì)節(jié):查體生命體征?。?/p>

一般情況精神狀態(tài)：躁動(dòng)、淡漠出汗、蒼白、發(fā)紺

查體生命體征??！視診：

腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志之一。聽(tīng)診：

腸鳴音的改變叩診：

肝濁音界，移動(dòng)性濁音觸診：

壓痛、反跳痛、腹肌緊張是標(biāo)志性體征也稱腹膜刺激征。不同象限體征的輕重差異對(duì)原發(fā)疾病的診斷具有重要提示意義。直腸指診腹部體征視診： 腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志之一輔助檢查—影像X線

立位腹部平片小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體B超

腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或腹腔灌洗CT

實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、肝脾腎損傷、腸梗阻部位、原因的診斷等，應(yīng)用漸廣，傳統(tǒng)方法診斷不清時(shí)常有幫助。輔助檢查—影像X線輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：WBC，N升高或有中毒顆粒尿常規(guī)：RBC?GLU?比重？血生化：肝功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)血?dú)夥治觯捍x紊亂血培養(yǎng)+藥敏輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：WBC，N升高或有中毒顆粒有創(chuàng)輔助檢查—腹腔穿刺有創(chuàng)輔助檢查—腹腔穿刺疾

病肉眼外觀、嗅味原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無(wú)臭味胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭腸壞死血性液，常有腥臭味闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無(wú)臭味膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無(wú)臭味出血壞死性胰腺炎血性液，一般無(wú)臭味（淀粉酶含量很）急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無(wú)臭味肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味腹腔穿刺液的病因鑒別疾

病肉眼外觀、嗅味原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可

第2節(jié)

腹膜炎——治療原則、腹腔膿腫第2節(jié)治療—原則與觀念治療外科醫(yī)生的治療對(duì)于腹膜炎的轉(zhuǎn)歸往往起決定性作用控制感染病灶

阻斷病生理惡性循環(huán)適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熢瓌t外科醫(yī)生的治療對(duì)于腹膜炎的轉(zhuǎn)歸往往起決定性作用原則非手術(shù)治療—指征原發(fā)性腹膜炎早期的繼發(fā)性腹膜炎，局限化趨向明顯

原發(fā)病因不明，局部和全身表現(xiàn)穩(wěn)定

作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者

非手術(shù)治療—指征原發(fā)性腹膜炎作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作伴有嚴(yán)重非手術(shù)治療—方法半臥位休克則取休克體位禁食、胃腸減壓輸液補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡抗生素

選擇種類：細(xì)菌敏感性+藥代特點(diǎn)+毒副作用選擇給藥途徑確定療程、劑量調(diào)整方案：適當(dāng)時(shí)機(jī)、EBM非手術(shù)治療—方法半臥位休克則取休克體位補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱能（EN&PN）鎮(zhèn)靜、止痛診斷不清或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑給氧引流管的管理記錄引流量、性狀防止醫(yī)源性感染非手術(shù)治療—方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱能（EN&PN）非手術(shù)治療—方法手術(shù)治療—指征原發(fā)病變嚴(yán)重如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重、積液多、腸麻痹或中毒癥狀嚴(yán)重、有休克者腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)非手術(shù)治療6-8h病情不緩解而加重者,觀察時(shí)間一般不超過(guò)12h手術(shù)治療—指征原發(fā)病變嚴(yán)重如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，復(fù)合麻醉切口

原發(fā)病變部位診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入根據(jù)腹腔鏡探查選取切口麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，復(fù)合麻醉手術(shù)原則去除原發(fā)病灶清理腹腔（4-10L溫生理鹽水）必要的引流非常規(guī)保持通暢閉式、負(fù)壓為優(yōu)手術(shù)原則去除原發(fā)病灶引流的指征壞死病灶未能切除或大量壞死組織不能完全清除預(yù)防漏、瘺手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫需要引流引流的指征壞死病灶未能切除或大量壞死組織不能完全清除常用腹腔引流物常用腹腔引流物膈下膿腫(subphrenicabscess)膈肌下肝下腸間膿腫(interloopabscess)結(jié)腸旁溝盆腔膿腫(pelvicabscess)腹腔膿腫

IntroabdominalAbscess膈下膿腫(subphrenicabscess)腹腔膿腫

I膈下膿腫解剖分區(qū)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域稱結(jié)腸上區(qū)亦稱膈下區(qū)，此區(qū)域被肝臟及其周圍韌帶分隔形成數(shù)個(gè)間隙：右肝上間隙（含腹膜外間隙）右肝下間隙（含肝腎隱窩）左膈下間隙（左肝上間隙+左肝下前間隙）左肝下后間隙又稱網(wǎng)膜囊膈下膿腫解剖分區(qū)病生理急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈或/和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下,30%的病人可能發(fā)生膿腫,發(fā)生的部位與原發(fā)病有關(guān)小膿腫非手術(shù)治療可吸收,大者可因長(zhǎng)期消耗、衰竭死亡,腐蝕穿破臨近器官可以引起相應(yīng)并發(fā)癥穿破膈肌引起膿胸穿破鄰近消化管腔自家引流或引起消化道出血、瘺病生理急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈或/和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下臨床表現(xiàn)全身癥狀（明顯）發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀（隱匿）持續(xù)性鈍痛，頸肩牽涉痛、呃逆，反應(yīng)性胸膜炎等特異

并發(fā)癥穿破膈肌引起膿胸,支氣管胸膜瘺,嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等輔助檢查血象、X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺臨床表現(xiàn)全身癥狀（明顯）發(fā)熱、中毒癥狀診斷腹膜炎或腹內(nèi)臟器感染經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)后體溫正常數(shù)日出現(xiàn)不明原因的腹痛、發(fā)熱時(shí)應(yīng)想到本癥WBC和N升高,中毒顆粒X線患側(cè)膈肌升高,運(yùn)動(dòng)受限或消失,膈下占位性陰影(10-25%有液氣平面),肋膈角模糊、積液B超、CT診斷腹膜炎或腹內(nèi)臟器感染經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)后體溫治療非手術(shù)治療抗生素、支持治療、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流手術(shù)引流

經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口,適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔經(jīng)后腰部切口切除十二肋,不污染腹腔引流徹底,只適用于肝右后及膈左下膿腫,應(yīng)避免誤入胸腔治療非手術(shù)治療抗生素、支持治療、急性化膿性腹膜炎課件盆腔膿腫腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥,主要癥狀是發(fā)熱、直腸刺激征或/和膀胱刺激征局部癥狀明顯而全身癥狀較輕是其特點(diǎn)

肛診穿刺、B超、CT檢查治療抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴,穿刺治療(直腸陰道后穹窿),非手術(shù)治療無(wú)效則手術(shù)引流盆腔膿腫腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥,主要癥狀是發(fā)熱、直腸刺激盆腔膿腫經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿插入止血鉗擴(kuò)大引流放置引流管盆腔膿腫經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿插入止血鉗擴(kuò)大引流放置引流腸間膿腫腹痛發(fā)熱及不全腸梗阻為主要癥狀實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷治療非手術(shù)治療為主,無(wú)效或完全梗阻時(shí)考慮手術(shù)腸間膿腫小結(jié)

解剖、生理概要腹膜炎的定義和分類繼發(fā)性腹膜炎病生理臨床表現(xiàn)診斷非手術(shù)治療手術(shù)治療腹腔膿腫小結(jié)解剖、生理概要急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎課程綱要

解剖、生理概要腹膜炎的定義和分類繼發(fā)性腹膜炎病生理臨床表現(xiàn)診斷非手術(shù)治療手術(shù)治療腹腔膿腫課程綱要解剖、生理概要

第1節(jié)

腹膜炎——定義、病生理、臨床表現(xiàn)與診斷

第1節(jié)

腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物機(jī)體免疫與修復(fù)腹膜炎——定義腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥腹膜炎——定義

圖1腹膜解剖模式（《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社），下同圖1腹膜解剖模式（《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)的很薄的漿膜.分臟層和壁層.皺襞多，面積1.7—2m2雙向半透性膜正常滲出：淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞。

解剖生理概要（一）腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)神經(jīng)支配特點(diǎn)：分臟層和壁層

臟腹膜—覆蓋內(nèi)臟表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁腹膜—覆蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周圍N)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.解剖生理概要（二）神經(jīng)支配特點(diǎn)：分臟層和壁層解剖生理概要（二）分泌—分泌液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.生理量150ml/日，受刺激增多.吸收—強(qiáng)大的吸收作用，

可吸收積液,血液,空氣.

上腹大于下腹.防御—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.修復(fù)—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.解剖生理概要（三）分泌—分泌液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.生理量150ml/日，受刺激增多.解

腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥 解剖 ILsTNFNO/WBCPLT致病微生物機(jī)體免疫與修復(fù)腹膜炎——定義腹膜腔內(nèi)的感染與炎癥腹膜炎——定義按病因分類細(xì)菌性(Bacterialperitonitis)非細(xì)菌性（Nonbacterialperitonitis）按臨床經(jīng)過(guò)分類：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亞急性腹膜炎（Subacuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）腹膜炎——分類按病因分類腹膜炎——分類按發(fā)病機(jī)制分類原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis)繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis)

按范圍分類局限性(Localizedperitonitis)彌漫性(Generalperitonitis)腹膜炎——分類按發(fā)病機(jī)制分類腹膜炎——分類原發(fā)/繼發(fā)腹膜炎比較原發(fā)/繼發(fā)腹膜炎比較

繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因腸系膜血管拴塞——腸壞死并不少見(jiàn)的“兇手”腸系膜血管拴塞——腸壞死并不少見(jiàn)的“兇手”繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)原因：腹腔內(nèi)器官穿孔（病變、損傷，常見(jiàn)順序、特點(diǎn)）腹腔臟器炎癥擴(kuò)散（包括腹膜后臟器、腹壁的嚴(yán)重感染）醫(yī)源性如手術(shù)污染等細(xì)菌：腸道常駐菌群,大腸桿菌最多見(jiàn),其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌特點(diǎn)：最常見(jiàn)多為混合感染,毒性劇烈繼發(fā)性腹膜炎特點(diǎn)原因：

病理生理—主要事件病理生理—主要事件決定因素

抗病能力:全身、局部、醫(yī)療干預(yù)（適時(shí)、適當(dāng)）

病原微生物:種類/毒力，數(shù)量，作用時(shí)間

兩種預(yù)后局限：徹底消散/形成粘連/形成膿腫彌散：脫水/腸麻痹/呼吸，循環(huán)功能障礙預(yù)后決定因素預(yù)后繼發(fā)性腹膜炎預(yù)后相關(guān)高危因素年齡感染部位患者的反應(yīng)不佳并存臟器功能不全營(yíng)養(yǎng)不良病原微生物的耐藥性

手術(shù)/治療延誤

克氏外科學(xué)17版繼發(fā)性腹膜炎預(yù)后相關(guān)高危因素年齡臨床表現(xiàn)(急！重！混！)全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險(xiǎn)。全身感染中毒癥狀。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。腹膜刺激征:老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。臨床表現(xiàn)(急！重！混！)全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查有創(chuàng)檢查：腹腔穿刺腹腔鏡治療評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征建立靜脈通路、補(bǔ)液心肺支持（必要時(shí)）留置胃管、尿管抗感染治療診斷治療急性化膿性腹膜炎課件病史腹痛的細(xì)節(jié):部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、加重和緩解因素等既往史:類似的癥狀,用藥、慢性疾病、創(chuàng)傷\手術(shù)史病史腹痛的細(xì)節(jié):查體生命體征??！

一般情況精神狀態(tài)：躁動(dòng)、淡漠出汗、蒼白、發(fā)紺

查體生命體征??！視診：

腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志之一。聽(tīng)診：

腸鳴音的改變叩診：

肝濁音界，移動(dòng)性濁音觸診：

壓痛、反跳痛、腹肌緊張是標(biāo)志性體征也稱腹膜刺激征。不同象限體征的輕重差異對(duì)原發(fā)疾病的診斷具有重要提示意義。直腸指診腹部體征視診： 腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志之一輔助檢查—影像X線

立位腹部平片小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體B超

腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或腹腔灌洗CT

實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、肝脾腎損傷、腸梗阻部位、原因的診斷等，應(yīng)用漸廣，傳統(tǒng)方法診斷不清時(shí)常有幫助。輔助檢查—影像X線輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：WBC，N升高或有中毒顆粒尿常規(guī)：RBC?GLU?比重？血生化：肝功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)血?dú)夥治觯捍x紊亂血培養(yǎng)+藥敏輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)：WBC，N升高或有中毒顆粒有創(chuàng)輔助檢查—腹腔穿刺有創(chuàng)輔助檢查—腹腔穿刺疾

病肉眼外觀、嗅味原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無(wú)臭味胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭腸壞死血性液，常有腥臭味闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無(wú)臭味膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無(wú)臭味出血壞死性胰腺炎血性液，一般無(wú)臭味（淀粉酶含量很）急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無(wú)臭味肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味腹腔穿刺液的病因鑒別疾

病肉眼外觀、嗅味原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可

第2節(jié)

腹膜炎——治療原則、腹腔膿腫第2節(jié)治療—原則與觀念治療外科醫(yī)生的治療對(duì)于腹膜炎的轉(zhuǎn)歸往往起決定性作用控制感染病灶

阻斷病生理惡性循環(huán)適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委熢瓌t外科醫(yī)生的治療對(duì)于腹膜炎的轉(zhuǎn)歸往往起決定性作用原則非手術(shù)治療—指征原發(fā)性腹膜炎早期的繼發(fā)性腹膜炎，局限化趨向明顯

原發(fā)病因不明，局部和全身表現(xiàn)穩(wěn)定

作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者

非手術(shù)治療—指征原發(fā)性腹膜炎作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作伴有嚴(yán)重非手術(shù)治療—方法半臥位休克則取休克體位禁食、胃腸減壓輸液補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡抗生素

選擇種類：細(xì)菌敏感性+藥代特點(diǎn)+毒副作用選擇給藥途徑確定療程、劑量調(diào)整方案：適當(dāng)時(shí)機(jī)、EBM非手術(shù)治療—方法半臥位休克則取休克體位補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱能（EN&PN）鎮(zhèn)靜、止痛診斷不清或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑給氧引流管的管理記錄引流量、性狀防止醫(yī)源性感染非手術(shù)治療—方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱能（EN&PN）非手術(shù)治療—方法手術(shù)治療—指征原發(fā)病變嚴(yán)重如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重、積液多、腸麻痹或中毒癥狀嚴(yán)重、有休克者腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)非手術(shù)治療6-8h病情不緩解而加重者,觀察時(shí)間一般不超過(guò)12h手術(shù)治療—指征原發(fā)病變嚴(yán)重如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，復(fù)合麻醉切口

原發(fā)病變部位診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入根據(jù)腹腔鏡探查選取切口麻醉及切口麻醉:全麻、硬膜外麻，復(fù)合麻醉手術(shù)原則去除原發(fā)病灶清理腹腔（4-10L溫生理鹽水）必要的引流非常規(guī)保持通暢閉式、負(fù)壓為優(yōu)手術(shù)原則去除原發(fā)病灶引流的指征壞死病灶未能切除或大量壞死組織不能完全清除預(yù)防漏、瘺手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫需要引流引流的指征壞死病灶未能切除或大量壞死組織不能完全清除常用腹腔引流物常用腹腔引流物膈下膿腫(subphrenicabscess)膈肌下肝下腸間膿腫(interloopabscess)結(jié)腸旁溝盆腔膿腫(pelvicabscess)腹腔膿腫

IntroabdominalAbscess膈下膿腫(subphrenicabscess)腹腔膿腫

I膈下膿腫解剖分區(qū)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域稱結(jié)腸上區(qū)亦稱膈下區(qū)，此區(qū)域被肝臟及其周圍韌帶分隔形成數(shù)個(gè)間隙：右肝上間隙（含腹膜外間隙）右肝下間隙（含肝腎隱窩）左膈下間隙（左肝上間隙+左肝下前間隙）左肝下后間隙又稱網(wǎng)膜囊