-抗菌藥物管理及合理應(yīng)用-12022/11/30抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1-抗菌藥物管理及合理應(yīng)用-12022/11/30抗菌藥物管理1抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命。1950’s大量抗生素用于臨床?？咕幬锕芾砑昂侠響?yīng)用1抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929AlexanderF2AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1AposterfromWorldWarII,dr3DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1DiscoveryofAntibacterialAge4“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1“Closethebookoninfectious5抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理及合理應(yīng)用16抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手”IIIIIIII抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手”IIIIIIII抗7新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病

emergingandre-emerginginfectiousdiseasesHIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。?大腸桿菌O157、霍亂O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis…肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱…免疫抑制患者機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…－ESBL、ampC、SSBL、金屬酶….－MDR結(jié)核菌…

美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)40億美元!!

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病

emerging8抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律

PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE

只要足夠時(shí)間和應(yīng)用足夠多都會(huì)出現(xiàn)耐藥耐藥呈進(jìn)行性-低水平、中水平到高水平耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對(duì)其它藥物耐藥一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢(LevySB.NEJM,1998)抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律

PRINCIPLESOFANTI9臨床關(guān)注的耐藥問(wèn)題

ResistancesofClinicalConcerns革蘭陽(yáng)性細(xì)菌金匍菌–MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差別)肺炎鏈球菌–青霉素和喹諾酮耐藥革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動(dòng)桿菌)喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類,碳青霉烯類抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1臨床關(guān)注的耐藥問(wèn)題

ResistancesofClini10ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1ResistantbacteriaMutation11ResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1ResistantStrains

RarexxResist12Co-selectionbycommonmechanism對(duì)X敏感

(MIC<8mcg/ml)

對(duì)X耐藥

(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML對(duì)Y耐藥

(MIC64mcg/ml)篩選出對(duì)X耐藥菌株同時(shí)篩選出對(duì)Y耐藥抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1Co-selectionbycommonmechani13選擇耐藥－X偶然選擇Y對(duì)X敏感

(MIC<8mcg/ml)對(duì)X耐藥

(MIC64mcg/ml)X20mcg/ML對(duì)Y耐藥

(MIC64mcg/ml)所有細(xì)菌中－20%對(duì)X耐藥,20%對(duì)Y耐藥對(duì)X耐藥菌中－50%對(duì)Y耐藥抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1選擇耐藥－X偶然選擇Y對(duì)X敏感對(duì)X耐藥X20m14－尋找新的抗感染藥物-新藥越來(lái)越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線－合理使用抗感染藥物-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化抗感染治療策略

-減少抗生素選擇性壓力－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策

-MeasurestoResistance抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策抗菌藥物管理及合理應(yīng)用115抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型類型構(gòu)成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病

12.692.用作退熱藥8.983.無(wú)預(yù)防用藥的適應(yīng)證9.384.選用的抗生素不恰當(dāng)5.875.術(shù)前用藥時(shí)間太長(zhǎng)22.046.術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng)29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長(zhǎng)3.359.伍用3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌1.2010.嚴(yán)重藥物反應(yīng)1.44合計(jì)100.00抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型類型構(gòu)成比16中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》編寫(xiě)專家組

組長(zhǎng)：汪復(fù)副組長(zhǎng)：吳永佩張嬰元李大魁技術(shù)部分：22位編者抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》編寫(xiě)專家組抗菌藥物管理17指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則對(duì)抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征和合理用藥方案的制定原則進(jìn)行闡述抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理強(qiáng)調(diào)實(shí)行分級(jí)管理的原則，病原微生物檢測(cè)對(duì)抗菌藥物的重要性，以及抗菌藥物的管理與督查各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1指導(dǎo)原則的主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則《抗菌藥物臨床應(yīng)18分級(jí)原則非限制使用：安全、有效，細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低限制使用：療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用；臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1分級(jí)原則非限制使用：安全、有效，細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格19分線原則處方權(quán)醫(yī)生－一線－療效肯定、毒副作用小、價(jià)格低、貨源充足主治醫(yī)師－二線－療效好、毒副反應(yīng)較大、價(jià)格比較昂貴、抗菌譜廣、影響人體微生態(tài)副主任醫(yī)師－三線－療效好、副作用大、價(jià)格昂貴、新藥嚴(yán)重感染、免疫低下感染者可以直接用二線或二線以上藥物抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1分線原則處方權(quán)醫(yī)生－一線－療效肯定、毒副作用小、價(jià)格抗菌藥20管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《21質(zhì)控辦法平時(shí)會(huì)診及醫(yī)院感染專職人員的調(diào)查每季度感染管理科隨機(jī)調(diào)查每半年終末病歷和門(mén)診處方調(diào)查上一級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)檢查結(jié)果三級(jí)醫(yī)師查房制度制定科內(nèi)用藥指征分線原則執(zhí)行細(xì)菌培養(yǎng)送檢率抗菌藥物/總費(fèi)用比科室質(zhì)控用藥指征分線原則用藥細(xì)菌培養(yǎng)送檢率培訓(xùn)情況處方規(guī)范性個(gè)人質(zhì)控抗菌藥物臨床管理的質(zhì)量控制抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1質(zhì)控辦法平時(shí)會(huì)診及醫(yī)院感染專職人員的調(diào)查三級(jí)醫(yī)師查房制度科22抗菌藥物臨床管理－管理成效使用率不合理使用率頭孢三代、四代臨床使用率預(yù)防用藥率聯(lián)合用藥率細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)率不良反應(yīng)發(fā)生率二重感染發(fā)生率抗菌藥物/總費(fèi)用比抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物臨床管理－管理成效使用率抗菌藥物管理及合理應(yīng)用123－尋找新的抗感染藥物-新藥越來(lái)越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線－合理使用抗感染藥物

-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化管理和治療策略

-減少抗生素選擇性壓力－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策

-MeasurestoResistance抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策抗菌藥物管理及合理應(yīng)用124InfectiousDiseasesExpertResourcesInfectiousDiseasesSpecialistsOptimalPatientCareInfectionControlProfessionalsHealthcareEpidemiologistsClinical

PharmacistsClinicalPharmacologistsSurgicalInfectionExpertsClinicalMicrobiologists抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1InfectiousDiseasesExpertRes25感染性疾病及抗感染治療感染病和傳染病infectiousdiseasescontagiousorcommunicablediseases感染病科－是否一門(mén)專業(yè)？IDspecialistIDdivision－額外的話感染病科－超越了傳統(tǒng)意義的學(xué)科抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1感染性疾病及抗感染治療感染病和傳染病－額外的話感染病科－超越26感染性疾病及抗感染治療感染病科

臨床工作－發(fā)熱病人的診治病原微生物感染性疾病

免疫缺陷人群感染

器官移植、AIDS等感染管理科－感染控制－減少醫(yī)院感染的發(fā)生－發(fā)生的醫(yī)院感染－診斷和治療

臨床微生物科－配合、整合？共同提高－額外的話抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1感染性疾病及抗感染治療感染病科－額外的話抗菌藥27抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療

：因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用：抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療：治療性應(yīng)用－目標(biāo)28抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥預(yù)防一或二種特定病原體一段時(shí)間內(nèi)，不能長(zhǎng)期原發(fā)疾病可治愈，不能治愈或緩解者不用不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥《抗菌藥物臨床29圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

清潔手術(shù)：無(wú)菌部位，一般不需要；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，范圍大，涉及重要臟器，異物植入，高齡及免疫缺陷人群者應(yīng)用清潔－污染手術(shù)：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌尿生殖道)預(yù)防應(yīng)用污染手術(shù)：術(shù)野感染，治療性應(yīng)用抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)：無(wú)菌部30圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

用藥方法：術(shù)前0.5－2小時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥如果手術(shù)超過(guò)3小時(shí)、術(shù)中失血大于1500毫升可在術(shù)中再應(yīng)用一劑清潔手術(shù)：一劑即可，一般小于24小時(shí)，特殊延至48小時(shí)清潔－污染手術(shù)：一般為24小時(shí)，必要時(shí)延至48小時(shí)污染手術(shù)：酌情延長(zhǎng)抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則用藥方法：術(shù)前0.5－231抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療

：因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用：抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療：治療性應(yīng)用－目標(biāo)32慢性咳嗽和黃痰--原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1慢性咳嗽和黃痰--原因哮喘抗菌藥物管理及合理應(yīng)用133經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

－抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissuepenetration)/耐藥性(resistancepattern)/安全性(safety)/費(fèi)用(cost)優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(optimizingPK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerations34培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物

choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原體的關(guān)系

associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？

Gramstain-inaccordancewithsuspectedpathogen?某些病原體易于造成某些部位的感染

Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy－不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體Possiblepathogensonsiteofinfection抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選35經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇－BacteriabySiteofInfection抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇－BacteriabySite36抗菌譜(coverage)－通讀藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料組織穿透性(tissuepenetration)

－抗菌藥物的特性（antibioticitself）－脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)－組織特性（血運(yùn)/炎癥）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)－急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)－細(xì)胞內(nèi)病原體(intravsextracellullarpathogen)－體內(nèi)特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤(pán)屏障等耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)

－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性(safetyprofile)

-藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)

－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選

－能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物（Abxrequirements）抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌譜(coverage)－通讀藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料經(jīng)驗(yàn)性抗37

血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低，脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低的藥物易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦；炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加。體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

血腦屏障：體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物管理及合理應(yīng)用138抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬(wàn)古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無(wú)炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時(shí)csf可達(dá)一定濃度

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍不能測(cè)到者

氟康唑

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬(wàn)古霉素鏈霉素兩性霉39

胎盤(pán)屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤(pán)屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物－氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

胎盤(pán)屏障：體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物管理及合理應(yīng)用140

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素，克林霉素等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度。前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達(dá)有效濃度。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，需腔內(nèi)局部注入藥物。體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素，體內(nèi)特殊生理41抗菌譜(coverage)－通讀藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料組織穿透性(tissuepenetration)

－抗菌藥物的特性（antibioticitself）－脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)－組織特性（血運(yùn)/炎癥）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)－急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)－細(xì)胞內(nèi)病原體(intravsextracellullarpathogen)－體內(nèi)特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤(pán)屏障等耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)

－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性(safetyprofile)

-藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)

－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選

－能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物（Abxrequirements）抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌譜(coverage)－通讀藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料經(jīng)驗(yàn)性抗42經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

－抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissuepenetration)/耐藥性(resistancepattern)/安全性(safety)/費(fèi)用(cost)優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(optimizingPK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerations43藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性

PharmacodynamicParameters（InVivoPotency)0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=Maximumplasmaconcentration抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性

Pharmacodyn44依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC濃度依賴性抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持45經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

－抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissuepenetration)/耐藥性(resistancepattern)/安全性(safety)/費(fèi)用(cost)優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(optimizingPK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerations46老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見(jiàn)菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染抗菌藥物管理及合理應(yīng)用147老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高抗菌藥物管理及合48老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1老人抗菌治療宜用殺菌劑抗菌藥物管理及合理應(yīng)用149小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高抗菌藥物管理及合理應(yīng)50小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避免肌注抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1小兒抗菌治療劑量宜低抗菌藥物管理及合理應(yīng)用151孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大抗菌藥物管理及52抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類53哺乳婦女抗菌治療授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1哺乳婦女抗菌治療授乳影響胎兒：抗菌藥物管理及合理應(yīng)用154哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度55腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴(yán)重不全：將肝排泄抗生素減量50％換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎功不全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，間隔不變

CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，雙倍間隔換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián)合不全：無(wú)合宜建議。平衡兩者病變的程度抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴(yán)重不全：將肝排56肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯霉素 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少 避免使用，或監(jiān)測(cè) 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用抗菌57肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥β-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬(wàn)古霉素類莫西沙星（childA/B） 抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥β-內(nèi)酰胺類 多粘菌類抗菌藥物管理及58腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量*59內(nèi)生肌酐清除率男＝140—年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72×抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1內(nèi)生肌酐清除率男＝140—年齡標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×抗菌藥物60腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90～120 >50～80 10～50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53～106 133～177 177～442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2～5.4 7.1～12.5 12.5～21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3～25 28.6～42.8 42.8～71.4 >71.4(mmol/l)腎功能減退注：新舊系數(shù)換算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值腎功能減退注：新61減量法輕度腎功能損傷 2/3～1/2中度 1/2～1/5重度 1/5～1/10抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1減量法輕度腎功能損傷 2/3～1/2抗菌藥物管理及合62經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

－抗菌譜coverage)/組織穿透性(tissuepenetration)/耐藥性(resistancepattern)/安全性(safety)/費(fèi)用(cost)優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(optimizingPK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

considerations63選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它因素OtherconsiderationsinchoosingAbx

－殺菌和抑菌(Cidalvsstatic)

嚴(yán)重/復(fù)雜感染選殺菌劑

cidalforseriousandcompicatedinfections

－單藥和聯(lián)合(monotherapyvscombination)：－靜脈和口服(IVvsoral)－療程(duration)抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它因素－殺菌和抑菌(Cidalvs64聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥抗菌藥物管理及合理65TheDurationofAntimicrobialTherapyBacterialoadClinicalcourseRecurrence急性感染Acuteinfection慢性感染，療程不足Chronicinfection,durationnotenough慢性感染，足療程Chronicinfection,durationenough抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1TheDurationofAntimicrobial66臨床決策臨床決策證據(jù)病人資料基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）系統(tǒng)綜述知識(shí)病人/醫(yī)生因素文化信仰個(gè)人價(jià)值經(jīng)驗(yàn)文化程度外部的規(guī)定和限制政策法律社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷指南倫理道德抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1臨床決策臨床決策證據(jù)知識(shí)病人/67－尋找新的抗感染藥物-新藥越來(lái)越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線－合理使用抗感染藥物-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化管理和治療策略-減少抗生素選擇性壓力－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策

-MeasurestoResistance抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策抗菌藥物管理及合理應(yīng)用168抗菌藥物管理AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）

抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理AntibioticManagementSt69指南(guideline)是優(yōu)化治療的有效手段

－改善抗菌藥物療效－避免不必要使用抗菌藥物－自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng)-應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺(tái)成功識(shí)別抗菌藥物不良反應(yīng)-使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1指南(guideline)是優(yōu)化治療的有效手段1、Class70限制處方（formularyrestriction）

－限制使用某種或某類抗菌藥物做為一種策略有助于減少細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)以及費(fèi)用[1]－尤其在耐藥菌感染爆發(fā)流行時(shí)有效，如同時(shí)加強(qiáng)感染控制措施和對(duì)醫(yī)生進(jìn)行教育則效果更為明顯－限制使用的抗菌藥物常為廣譜抗生素、快速出現(xiàn)耐藥和容易出現(xiàn)毒性者(如氨基糖苷類)

－方法學(xué)問(wèn)題-很難證明限制處方能從整體上控制細(xì)菌的耐藥，限制使用某種或某類抗菌藥物使其耐藥性減低，但非限制使用藥物則耐藥性可能增加KollefMH,FraserVJ:Antibioticresistanceintheintensivecareunit.AnnInternMed2001:134:298-314優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1限制處方（formularyrestriction）Kol71在某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)于某一用藥指征病人采用某一方案，之后的某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)于同一用藥指征病人換用另一種方案。出發(fā)點(diǎn)：輪換使用的藥物可能有助于降低微生物對(duì)以前所用藥物的耐藥性，使之在將來(lái)的治療中更有效，減少某一抗生素的選擇壓力抗生素輪換策略(AntibioticsRotationorCycling）1、LavinBS:Antibioticcyclingandmarketinginthe21stcentury:Aperspectivefromthepharmaceuticalindustry.InfectControlHospEpidemiol2000;21(Suppl):S32-S35

2、GrusonD,HilberG,VargasF,etal.Rotationandrestricteduseofantibioticsinamedicalintensivecareunit:impactontheincidenceofventilator-associatedpneumoniacausedbyantibiotic-resistantgram-negativebacteria.AmJRespirCritCareMed2000;162:837-8433、RaymondDP,Pelletieetie,CrabtreeTD,etal.Impactofarotatingempiricantibioticscheduleoninfectiousmortalityinanintensivecareunit.CritCareMed2001;29:1101-1108優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1在某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)于某一用藥指征病人采用某一方案，之后抗生素72抗生素干預(yù)策略(Antibioticsintervention)針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇抗感染用藥方案。針對(duì)ESBLS

的發(fā)生和VRE采取的措施主要包括減少三代頭孢菌素的使用兩個(gè)目的－治療感染/不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥用于進(jìn)行抗生素干預(yù)藥物選擇：對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效目的不同，選用藥物不同。如針對(duì)不同目的選擇對(duì)應(yīng)藥物。不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌優(yōu)化抗感染治療策略O(shè)ptimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗生素干預(yù)策略(Antibioticsinterventi73

輪換/替換(干預(yù))－有效！抗菌藥物使用與細(xì)菌對(duì)該抗菌藥物耐藥性相關(guān)抗菌藥物使用與其它耐藥細(xì)菌增加相關(guān)抗菌藥物輪換/替換導(dǎo)致耐藥性改變對(duì)于耐藥菌爆發(fā)流行采取干預(yù)策略有效抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

輪換/替換(干預(yù))－有效！抗菌藥物使用與細(xì)菌對(duì)該抗菌藥物耐74

抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？不使用抗菌藥物并非總能使耐藥性恢復(fù)!

－盡管少用，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)鏈霉素耐藥率約為20%數(shù)學(xué)模型不支持抗生素輪換使用!－在一組人群同時(shí)使用兩種抗生素的環(huán)境中，輪換效果不佳關(guān)注一種病原體而忽視對(duì)其它病原體的影響!

－擠氣球現(xiàn)象可能僅報(bào)道了陽(yáng)性結(jié)果，而未報(bào)告陰性結(jié)果!

-即使陽(yáng)性結(jié)果并非一定歸結(jié)于輪換使用本身!抗感染藥物輪換使用尚有諸多問(wèn)題承待回答!－？？？抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？不使用抗菌藥物并非總能使75

抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？多藥耐藥質(zhì)粒和共同耐藥使經(jīng)驗(yàn)性輪換藥物的選擇變成非常棘手

－單個(gè)質(zhì)粒可攜帶12種以上耐藥基因設(shè)計(jì)輪換方案的復(fù)雜性與日俱增

－選擇何種抗生素?－根據(jù)藥物的敏感性選擇適宜的抗生素－對(duì)院內(nèi)菌群變化及耐藥模式進(jìn)行同期細(xì)菌監(jiān)測(cè)，并且有效地調(diào)整!每次輪換的持續(xù)時(shí)間為多長(zhǎng)?!鼓勵(lì)所有的醫(yī)生對(duì)相同的指征采用相同治療？輪換是否導(dǎo)致多藥耐藥菌的蓄積？輪換是否會(huì)造成選擇性壓力擴(kuò)散？抗感染藥物輪換使用尚有諸多問(wèn)題承待回答!抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1

抗菌藥物輪換和替換（干預(yù)）策略？？多藥耐藥質(zhì)粒和共同耐藥使76………..TimecourseNosimplisticpolicy(homogenousprotocoles)HomogenousprotocolRotation/CyclingMixing抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1………..TimecourseNosimplistic77抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）

抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

優(yōu)化抗感染治療Optimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理策略(AntibioticManagement78Avoidingtheadverseoutcomesofresistance

－individualpatientperspective應(yīng)用耐藥可能性低的藥物－到位！治療決定個(gè)體化耐藥的可能性？病人的致病微生物？病人來(lái)源?選擇壓力用當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測(cè)資料－不越位！耐藥交叉耐藥資料確保治療成功，降低病史！抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1Avoidingtheadverseoutcomes79De-escalatingstrategy充分治療？vs

抗感染藥物濫用？

－開(kāi)始選用能夠覆蓋可能病原體藥物

聯(lián)合治療－細(xì)菌學(xué)結(jié)果陽(yáng)性后改用窄譜抗菌藥物抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1De-escalatingstrategy充分治療？v80重癥感染宿主因素－Hostfactor免疫缺陷高齡疾病治療臨床疾?。腥舅屡R床綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)－CNS醫(yī)院獲得性肺炎－HAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎－ventilatorassociatedpneumonnia菌血癥－Bacteremia肺炎－pneumonia原發(fā)性或不明原因－Primaryorunknown嚴(yán)重軟組織感染－Severesofttissue抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1重癥感染宿主因素－Hostfactor抗菌藥物管理及合理應(yīng)81重癥感染－病原體和背景高致病性病原體－Highvirulencepathogens金黃色葡萄球菌－S.aureus銅綠假單孢菌－P.aeruginosa化膿性鏈球菌－S.pyogenes醫(yī)院獲得性感染－Nosocomialinfections病人因素－Patientfactors免疫缺陷－Immunocompromized病情危重－Criticallyill病原體因素－Pathogenfactors高致病性和/或難治性微生物－Virulentand/ordifficulttotreatorganisms抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1重癥感染－病原體和背景高致病性病原體－Highvirule82SepsisSIRSplusDocumentedInfection重癥感染？SevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitationSIRSatleast2ofthefollowingT°>38°Cor<37°CPulse>90beats/minRR>20breaths/minWBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1Sepsis重癥感染？SevereSepsisSeptic83抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）

抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

優(yōu)化抗感染治療Optimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理策略(AntibioticManagement84抗菌治療的療程：8vs.15DaysofAntibioticTherapy

Ventilator-AssociatedPneumonia前瞻,隨機(jī),雙盲臨床研究51法國(guó)ICUs至少進(jìn)行機(jī)械通氣48hs藥物由治療醫(yī)生選擇方案遵從ATS指南主要觀察指標(biāo)病死率微生物學(xué)證實(shí)的感染復(fù)發(fā)VAP發(fā)生后28天不用抗菌藥物的時(shí)間ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌治療的療程：8vs.15Days858vs.15DaysofAntibioticTherapy

Ventilator-AssociatedPneumonia(cont’d)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.抗菌藥物管理及合理應(yīng)用18vs.15DaysofAntibioticTh86抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）

抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

優(yōu)化抗感染治療Optimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理策略(AntibioticManagement87聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足！防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1聯(lián)合用藥的理由協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥抗菌藥物管理及合理88抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）

抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy－短程治療策略(short-coursetherapy)－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

優(yōu)化抗感染治療Optimizingantimicrobialtherapy抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1抗菌藥物管理策略(AntibioticManagement89藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性

PharmacodynamicParameters（InVivoPotency)0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=Maximumplasmaconcentration抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性

Pharmacodyn90Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1Baquero&Negri.BioEssays19991-內(nèi)酰胺類－優(yōu)化暴露時(shí)間

-Lactam:OptimizingExposure-內(nèi)酰胺類中不同藥物的最優(yōu)水平不同

Theoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclass殺菌所需%T>MIC

Required%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.抑菌所需%T>MIC

Required%T>MICforstatic

－20%.－30%－40%

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1-內(nèi)酰胺類－優(yōu)化暴露時(shí)間

-Lactam:Optim92Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50MaximizingT>MIC提高劑量－安全性前體增加給藥頻率延長(zhǎng)輸注時(shí)間-內(nèi)酰胺類－優(yōu)化暴露時(shí)間

-Lactam:OptimizingExposure抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1Drusano.ClinInfectDis2003;93DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfusion(3h)抗菌藥物管理及合理應(yīng)用1DandekarPKetal.Pharmacothe