1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和共識(shí)發(fā)表情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí).中華心血管病雜志,2014,42(10):806-816TheTaskForceforthePrevention,DiagnosisandTreatmentofInfectiveEndocarditisinAdultsofChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,andoftheEditorialBoardofChineseJournalofCardiology.Guidelinesfortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfectiveendocarditisinadults.EurHeartJSuppl,2015.(Published,IF15.8)2共識(shí)發(fā)表情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委

4感染性心內(nèi)膜炎定義

感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用4感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括5流行病學(xué)歐洲每年3/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬(wàn)，男女比≥2：1最常見細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹?guó)則以葡萄球菌感染增長(zhǎng)率最高我國(guó)鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列5流行病學(xué)歐洲每年3/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，隨年齡升高，706誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素6誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者曾患過(guò)IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補(bǔ)或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補(bǔ)6個(gè)月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌??；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者8適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素8適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素9口腔預(yù)防抗生素推薦9口腔預(yù)防抗生素推薦10臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣千差萬(wàn)別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動(dòng)脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音10臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣11血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室考慮進(jìn)一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對(duì)性治療（如仍無(wú)法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)再次評(píng)估患者考慮其他診斷再次評(píng)估患者考慮其他診斷11血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)12血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測(cè)12血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測(cè)13超聲心電圖診斷選擇13超聲心電圖診斷選擇14診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性：①2次獨(dú)立血培養(yǎng)檢測(cè)出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性檢測(cè)出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽(yáng)性;首末次取樣時(shí)間間隔至少1h，至少4次獨(dú)立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽(yáng)性或全部3次均為陽(yáng)性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽(yáng)性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:80014診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：15診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜反返流15診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：16診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)16診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況17確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)17確診及疑診確診18臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血癥的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)18臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：19臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽(yáng)性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗(yàn)陽(yáng)性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤(rùn)證據(jù)12、不明原因的外周膿腫19臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：20

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長(zhǎng)療程一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長(zhǎng)抗生素治療原則20關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥21經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴(yán)重程度、受累心瓣膜類型、有無(wú)少見或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體21經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且22NVE，輕癥患者22NVE，輕癥患者23NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）23NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染24NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素）24NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌25PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性25PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性26金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）26金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）27NVE，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過(guò)敏27NVE，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L28NVE，甲氧西林、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬(wàn)古28NVE，甲氧西林、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏29PVE，甲氧西林、利福平敏感29PVE，甲氧西林、利福平敏感30PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過(guò)敏30PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L31PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）31PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、32鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對(duì)草鏈最低抑菌濃度敏感株：MIC≤0.125mg/相對(duì)耐藥株：MIC>0.125mg/L

而≤0.5mg/L耐藥株：MIC>0.5mg/L32鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對(duì)草鏈最低抑菌濃度33腸球菌心內(nèi)膜炎對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達(dá)到殺菌作用并減少?gòu)?fù)發(fā)糞腸球菌可對(duì)氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低33腸球菌心內(nèi)膜炎對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥34需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程6～8周或更長(zhǎng)HACEK組細(xì)菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。34需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或35念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長(zhǎng)。35念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸36曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測(cè)血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對(duì)于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要36曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測(cè)血藥濃度37外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)37外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)38外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)38外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)40IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無(wú)癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療40IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：41IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動(dòng)脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動(dòng)力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類影像學(xué)檢查時(shí)所用對(duì)比劑的腎毒性等41IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：42IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達(dá)90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術(shù)42IE并發(fā)癥脾膿腫：43IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲可評(píng)價(jià)心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)化膿性心包炎常需外科手術(shù)引流假性動(dòng)脈瘤破裂或瘺管形成后常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高43IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰44特殊類型感染性心內(nèi)膜炎44特殊類型感染性心內(nèi)膜炎45PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動(dòng)脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價(jià)值高住院死亡率國(guó)外20%~40%，我國(guó)13.5%，強(qiáng)預(yù)測(cè)因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染45PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌46心臟置入電子裝置IE置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶46心臟置入電子裝置IE置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染47電子裝置的移除應(yīng)盡可能移除整個(gè)心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖發(fā)射器和電極導(dǎo)管）推薦采用經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)管的方法如難以完成、三尖瓣存在嚴(yán)重破壞或贅生物>25mm，考慮外科手術(shù)47電子裝置的移除應(yīng)盡可能移除整個(gè)心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖48囊袋處理盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時(shí)全麻下進(jìn)行徹底止血，最好用電刀，局部滲血多者可傷口內(nèi)涂抹凝血酶囊袋沖洗，在徹底清創(chuàng)及止血后進(jìn)行，順序?yàn)椋弘p氧水→甲硝唑液→慶大霉素→生理鹽水，每一種液體至少?zèng)_洗2～3遍。一般不需放置引流條48囊袋處理盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時(shí)全麻49右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動(dòng)脈瓣病變:TEE預(yù)后不佳的因素為贅生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物>20mm致反復(fù)肺栓塞49右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見50先心IE常見動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣畸形、二閉、室缺、主動(dòng)脈縮窄、馬方并主閉和法四葡萄球菌及鏈球菌感染最常見預(yù)防50先心IE常見動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣畸形、二閉、室缺、主動(dòng)51妊娠合并IE發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5%

常見并發(fā)癥心功能不全及動(dòng)脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對(duì)胎兒的影響藥物治療無(wú)法控制病情后才建議對(duì)孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，孕26周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)51妊娠合并IE發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機(jī)械動(dòng)力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機(jī)先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進(jìn)

的電訊工具，有線電報(bào)、電話、無(wú)線電

報(bào)先后發(fā)明。(3)近代以來(lái)，交通、通訊工具的進(jìn)步，推

動(dòng)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)圖說(shuō)歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動(dòng)武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國(guó)，頒布了《中華民國(guó)臨時(shí)約法》；辛亥革命是中國(guó)近代化進(jìn)程的里程碑。(2)1924年國(guó)民黨“一大”召開，標(biāo)志著第

一次國(guó)共

合作正式實(shí)現(xiàn)，國(guó)民大革命興起。(3)1926年國(guó)民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個(gè)不徹

底的資產(chǎn)階級(jí)革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國(guó)共合作的政治基礎(chǔ)和國(guó)民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)圖說(shuō)85南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和共識(shí)發(fā)表情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí).中華心血管病雜志,2014,42(10):806-816TheTaskForceforthePrevention,DiagnosisandTreatmentofInfectiveEndocarditisinAdultsofChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,andoftheEditorialBoardofChineseJournalofCardiology.Guidelinesfortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfectiveendocarditisinadults.EurHeartJSuppl,2015.(Published,IF15.8)86共識(shí)發(fā)表情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委

88感染性心內(nèi)膜炎定義

感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用4感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括89流行病學(xué)歐洲每年3/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬(wàn)，男女比≥2：1最常見細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹?guó)則以葡萄球菌感染增長(zhǎng)率最高我國(guó)鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列5流行病學(xué)歐洲每年3/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，隨年齡升高，7090誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素6誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)91IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者曾患過(guò)IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補(bǔ)或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補(bǔ)6個(gè)月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌??；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者7IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者92適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素8適用的檢查和操作口腔科操作前30min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素93口腔預(yù)防抗生素推薦9口腔預(yù)防抗生素推薦94臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣千差萬(wàn)別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動(dòng)脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音10臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣95血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室考慮進(jìn)一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對(duì)性治療（如仍無(wú)法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)再次評(píng)估患者考慮其他診斷再次評(píng)估患者考慮其他診斷11血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)96血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測(cè)12血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測(cè)97超聲心電圖診斷選擇13超聲心電圖診斷選擇98診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性：①2次獨(dú)立血培養(yǎng)檢測(cè)出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性檢測(cè)出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽(yáng)性;首末次取樣時(shí)間間隔至少1h，至少4次獨(dú)立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽(yáng)性或全部3次均為陽(yáng)性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽(yáng)性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:80014診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：99診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜反返流15診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：100診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)16診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況101確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)17確診及疑診確診102臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高?；颊呓谠邮苤戮Y的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)18臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：103臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽(yáng)性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗(yàn)陽(yáng)性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤(rùn)證據(jù)12、不明原因的外周膿腫19臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：104

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長(zhǎng)療程一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長(zhǎng)抗生素治療原則20關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥105經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴(yán)重程度、受累心瓣膜類型、有無(wú)少見或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見的病原體21經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且106NVE，輕癥患者22NVE，輕癥患者107NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）23NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染108NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素）24NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌109PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性25PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性110金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）26金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）111NVE，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過(guò)敏27NVE，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L112NVE，甲氧西林、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬(wàn)古28NVE，甲氧西林、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏113PVE，甲氧西林、利福平敏感29PVE，甲氧西林、利福平敏感114PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過(guò)敏30PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（MIC≤2mg/L115PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）31PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（MIC>2mg/L）、116鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對(duì)草鏈最低抑菌濃度敏感株：MIC≤0.125mg/相對(duì)耐藥株：MIC>0.125mg/L

而≤0.5mg/L耐藥株：MIC>0.5mg/L32鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對(duì)草鏈最低抑菌濃度117腸球菌心內(nèi)膜炎對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達(dá)到殺菌作用并減少?gòu)?fù)發(fā)糞腸球菌可對(duì)氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低33腸球菌心內(nèi)膜炎對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥118需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程6～8周或更長(zhǎng)HACEK組細(xì)菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。34需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或119念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長(zhǎng)。35念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸120曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測(cè)血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對(duì)于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要36曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測(cè)血藥濃度121外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)37外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)122外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)38外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)123外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)124IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無(wú)癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療40IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：125IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動(dòng)脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動(dòng)力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類影像學(xué)檢查時(shí)所用對(duì)比劑的腎毒性等41IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：126IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達(dá)90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術(shù)42IE并發(fā)癥脾膿腫：127IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲可評(píng)價(jià)心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)化膿性心包炎常需外科手術(shù)引流假性動(dòng)脈瘤破裂或瘺管形成后常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高43IE并發(fā)癥心肌心包炎：可致心衰128特殊類型感染性心內(nèi)膜炎44特殊類型感染性心內(nèi)膜炎129PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動(dòng)脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價(jià)值高住院死亡率國(guó)外20%~40%，我國(guó)13.5%，強(qiáng)預(yù)測(cè)因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染45PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌130心臟置入電子裝置IE置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶46心臟置入電子裝置IE置入過(guò)程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染131電子裝置的移除應(yīng)盡可能移除整個(gè)心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖發(fā)射器和電極導(dǎo)管）推薦采用經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)管的方法如難以完成、三尖瓣存在嚴(yán)重破壞或贅生物>25mm，考慮外科手術(shù)47電子裝置的移除應(yīng)盡可能移除整個(gè)心臟置入電子裝置系統(tǒng)（脈沖132囊袋處理盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時(shí)全麻下進(jìn)行徹底止血，最好用電刀，局部滲血多者可傷口內(nèi)涂抹凝血酶囊袋沖洗，在徹底清創(chuàng)及止血后進(jìn)行，順序?yàn)椋弘p氧水→甲硝唑液→慶大霉素→生理鹽水，每一種液體至少?zèng)_洗2～3遍。一般不需放置引流條48囊袋處理盡可能徹底清除壞死組織及新生肉芽組織，必要時(shí)全麻133右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動(dòng)脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動(dòng)脈瓣病變:TEE預(yù)后不佳的因素為贅生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物>20mm致反復(fù)肺栓塞49右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見134先心IE常見動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣畸形、二閉、室缺、主動(dòng)脈縮窄、馬方并主閉和法四葡萄球菌及鏈球菌感染最常見預(yù)防50先心IE常見動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣畸形、二閉、室缺、主動(dòng)135妊娠合并IE發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5%

常見并發(fā)癥心功能不全及動(dòng)脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對(duì)胎兒的影響藥物治療無(wú)法控制病情后才建議對(duì)孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，孕26周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)51妊娠合并IE發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩2．電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)課件[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的