壓瘡病人的護(hù)理查房陳祝演1

2022/12/1壓瘡病人的護(hù)理查房陳祝演1壓瘡的定義

壓瘡是身體局部組織長

期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。2

2022/12/1壓瘡的定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時(shí)入院。患者緣于1年前因外傷致雙下肢活動(dòng)受限，感覺消失，在外院治療，未見好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時(shí)查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，對(duì)答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見一5cm×6cm大小褥瘡，深度約4cm,達(dá)骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見一3cm×1cm大小褥瘡，深達(dá)肌層，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍高，臍以下感覺消失。

輔助檢查胸片示：兩肺、心隔未見異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，凝血功能測(cè)定：凝血酶時(shí)間：13.8秒，受血免疫五項(xiàng)：乙肝核心抗體＞3.975PEIU/L,乙肝e抗體＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細(xì)胞壓積0.351L/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.0%；生化全套38項(xiàng)：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mmol/L.3

2022/12/1病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4

2022/12/1一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素4單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因5

2022/12/1單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素三

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力6

2022/12/11、力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。7

2022/12/1垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激8

2022/12/12、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、3、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因9

2022/12/13、全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的二、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)10

2022/12/1二、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施11

2022/12/1三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估患者無壓瘡發(fā)壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險(xiǎn)因素12

2022/12/1壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)13

2022/12/1昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估14

2022/12/11.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人易患人群的評(píng)估14壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識(shí)不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者15

2022/12/1壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人瘦弱及肥胖Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)16

2022/12/1Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期17

2022/12/1四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮18

2022/12/1一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下19

2022/12/1二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉20

2022/12/1三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。21

2022/12/1護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，

抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術(shù)等治療五、治療原則22

2022/12/1五、治療原則222022六、護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)2、便秘3、皮膚完整性受損4、軀體移動(dòng)障礙5、潛在并發(fā)癥23

2022/12/1六、護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)23㈠、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。24

2022/12/1㈠、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開塞露灌腸25

2022/12/1㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹㈢、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。26

2022/12/1㈢、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整㈣、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。27

2022/12/1㈣、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)㈤、潛在的并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時(shí)更換3、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。28

2022/12/1㈤、潛在的并發(fā)癥：感染28壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤29

2022/12/1壓瘡的預(yù)防措施要求做到六勤29六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換30

2022/12/1六勤勤觀察302022/現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療31

2022/12/1現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動(dòng)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)32

2022/12/1壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)33

2022/12/1Maklebust(1991),AHCPR(1994)：預(yù)防應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚預(yù)防剪切力的困惑34

2022/12/1應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)35

2022/12/1使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料36

2022/12/1現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等36謝謝37

2022/12/1謝謝372022/11壓瘡病人的護(hù)理查房陳祝演38

2022/12/1壓瘡病人的護(hù)理查房陳祝演1壓瘡的定義

壓瘡是身體局部組織長

期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。39

2022/12/1壓瘡的定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時(shí)入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動(dòng)受限，感覺消失，在外院治療，未見好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時(shí)查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，對(duì)答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見一5cm×6cm大小褥瘡，深度約4cm,達(dá)骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見一3cm×1cm大小褥瘡，深達(dá)肌層，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍高，臍以下感覺消失。

輔助檢查胸片示：兩肺、心隔未見異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，凝血功能測(cè)定：凝血酶時(shí)間：13.8秒，受血免疫五項(xiàng)：乙肝核心抗體＞3.975PEIU/L,乙肝e抗體＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細(xì)胞壓積0.351L/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.0%；生化全套38項(xiàng)：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mmol/L.40

2022/12/1病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙41

2022/12/1一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素4單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因42

2022/12/1單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素三

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力43

2022/12/11、力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。44

2022/12/1垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激45

2022/12/12、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、3、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因46

2022/12/13、全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的二、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)47

2022/12/1二、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施48

2022/12/1三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估患者無壓瘡發(fā)壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險(xiǎn)因素49

2022/12/1壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)50

2022/12/1昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估51

2022/12/11.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人易患人群的評(píng)估14壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識(shí)不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者52

2022/12/1壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人瘦弱及肥胖Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)53

2022/12/1Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期54

2022/12/1四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮55

2022/12/1一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下56

2022/12/1二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉57

2022/12/1三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。58

2022/12/1護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，

抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術(shù)等治療五、治療原則59

2022/12/1五、治療原則222022六、護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)2、便秘3、皮膚完整性受損4、軀體移動(dòng)障礙5、潛在并發(fā)癥60

2022/12/1六、護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)23㈠、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。61

2022/12/1㈠、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開塞露灌腸62

2022/12/1㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹㈢、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。63

2022/12/1㈢、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整㈣、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。64

2022/12/1㈣、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)㈤、潛在的并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時(shí)更換3、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。65

2022/12/1㈤、潛在的并發(fā)癥：感染28壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤66

2022/12/1壓瘡的預(yù)防措施要求做到六勤2