羊水栓塞診治中的細(xì)節(jié)問題豐城市人民醫(yī)院周海紅2013.09一、概況羊水栓塞是由于羊水中的物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的因素栓塞表現(xiàn)為：過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。羊水栓塞發(fā)生率：各家報道不一：1：8000-1：80000分娩過程中發(fā)生占70%，產(chǎn)后30%。死亡率：80%以上，一半死于發(fā)病后1小時，占孕產(chǎn)婦死亡的10-15%，城市為第二死因，農(nóng)村為第三死因。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主；產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。發(fā)病率的變化跨度大：1/8000-1/80000，最近1/1694、原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診為產(chǎn)后出血；漏診：一過性羊水栓塞。死亡率的變化：明顯下降：86%→26%；原因：認(rèn)識水平的提高。預(yù)防、診斷、救治。某市人民醫(yī)院歷年羊水栓塞發(fā)病數(shù)年份例數(shù)分娩數(shù)發(fā)病率（%）2012年6月324131.242011647671.252010544871.112009241420.482008342410.7120070335802006135480.282合計20269590.74二、發(fā)病機(jī)理1、羊水機(jī)理母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道2、發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。

三、羊水栓塞的易發(fā)因素宮腔壓力升高有病理性血竇高領(lǐng)產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦人為因素某些病理妊娠臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成的羊水栓塞預(yù)后較好），進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型，排除其他疾病可診斷

猝死性疾?。盒哪X疾病、肺栓塞等。呼吸困難的疾?。悍嗡[、心衰、氣胸等。各種休克：過敏、失血、感染、心源性等。栓塞性疾?。貉ㄋㄈ?、空氣、脂肪栓塞等。抽搐性疾病：子癇、癲癇、低血糖昏迷等。出血性疾?。簩m縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷等。五、診斷與鑒別診斷問題1.擬診：此時即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2.臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗室檢查（臨床表現(xiàn)+排除診斷）3.確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)

母血中有羊水成分而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。五、診斷與鑒別診斷問題1.診斷與治療同時進(jìn)行：2.頑固性宮縮乏力與陰道出血先有凝血塊，很快就變成不凝固血。

如：李某，經(jīng)產(chǎn)婦，有生殖器官結(jié)核史，入院2小時順產(chǎn)，僅出血300ml，面色蒼白，心肺未聞及異常，先500ml有血塊，后不凝固，心跳呼吸停止，尸檢右心房有胎糞、毳毛及上皮細(xì)胞。3.該病例教訓(xùn)：①.及時交代病情，千萬不要說放棄搶救；②.不要向家屬說搶救細(xì)節(jié)，更不能說搶救中存在的困難，如針打不進(jìn)去，血來不了等。籠統(tǒng)的說在積極搶救；③.千萬不要在這時與家屬發(fā)生沖突，成為日后家屬討價還價的籌碼。六、羊水栓塞的搶救羊水栓塞的治療分三方面：1.改善低氧血癥2.保持心輸出量及血壓3.防止血管內(nèi)凝血羊水栓塞的搶救程序1.正壓通氣2.抗過敏3.解除肺動脈痙攣4.解除支氣管痙攣5.抑制迷走神經(jīng)反射6.肝素抗凝7.抗休克8.強(qiáng)心9.利尿10.糾正酸中毒11.預(yù)防感染七、羊水栓塞的產(chǎn)科處理產(chǎn)前：即刻結(jié)束分娩。根據(jù)宮頸口開大的情況決定剖宮產(chǎn)還是陰道分娩。產(chǎn)時：陰道助產(chǎn)。產(chǎn)鉗。吸引器。產(chǎn)后：出血不凝固，內(nèi)科治療方法無效，行全子宮切除術(shù)。子宮切除的問題適應(yīng)癥的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹腔血腫的問題搶救時的化驗檢查實(shí)時試管法凝血時間測定凝血四項、和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P試驗頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽性率，液基細(xì)胞涂片血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛I功能電解質(zhì)等重視生命體征的監(jiān)測重視血氧飽和度監(jiān)測中心靜脈壓肺毛細(xì)血管契壓八、搶救時的管理向醫(yī)務(wù)科匯報，增加醫(yī)生和護(hù)士人手，做好分工。醫(yī)務(wù)科長及主管院長負(fù)責(zé)全院協(xié)調(diào)，產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)總指揮。操作實(shí)施組觀察組記錄組聯(lián)系組化驗檢查組十、總結(jié)注意事項1.要提高對羊水栓塞的警覺。2.對產(chǎn)程中突然出現(xiàn)的不能解釋的心肺功能障礙，可按羊水栓塞處理。3.不明原因的休克，出血與休克不成比例，產(chǎn)后陰道出血不凝固。4.爆發(fā)型及心肺功能障礙型羊水栓塞早期肝素化可改善預(yù)后，在補(bǔ)充凝血因子時加肝素保護(hù)。5.可邊抗休克邊切除子宮。6.可及早使用強(qiáng)心利尿藥。7.深靜脈置管很重要，監(jiān)護(hù)需完善，生化檢查要及時，反復(fù)多次。8.抗過敏、解除肺動脈高壓、肝素抗凝、全子宮切除是改善預(yù)后的關(guān)鍵。1.凝血障礙檢查1)試管法凝血實(shí)驗：靜脈血5ml置于15ml試管內(nèi)，正常情況下6分鐘內(nèi)凝固，穩(wěn)定在24小時內(nèi)溶解；若6分鐘不凝固或凝固后1小時內(nèi)有溶解，或凝血塊只占全血的1/2以下者，為凝血功能障礙。1.凝血障礙檢查凝血時間<6分鐘→纖維蛋白原含量正常凝血時間>6分鐘→纖維蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血時間>30分鐘以上→纖維蛋白原含量<1g/L1.凝血障礙檢查3)纖溶試驗：凝血酶時間：延長優(yōu)球蛋白溶解時間：縮短魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：陽性2.其他檢查1).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞。2).X線診斷：肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張。2.其他檢查3).死亡后診斷右心室血液沉淀試驗尸體解剖

鑒別診斷

AFE，aperfectexcuseformaternalmortality？

Anaphylaxis(Collapse)Pulmonaryembolus(Collapse)Aspiration(Hypoxaemia)Pre-eclampsiaoreclampsia(Fits,Coagulopathy)Haemorrhage(APH;PPH)SepticshockDrugtoxicity(MgSO4,totalspinal,LAtoxicity)Aorticdissection預(yù)防.人工破膜時不得剝膜.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征.合理使用催產(chǎn)素.中期妊娠鉗刮：.破膜→羊水流盡→鉗刮處理的目標(biāo)恢復(fù)心肺功能-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動脈pO2>60mmHg.恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩?fù)?，其余靜脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，所以在應(yīng)用肝素治療DIC的基礎(chǔ)上使用為妥。治療三.糾正肺動脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對冠狀動脈、腦血管有擴(kuò)張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補(bǔ)充血容量：2.升壓藥物應(yīng)用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。3.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100-200ml/IV治療六.防治DIC：1.肝素的應(yīng)用：“盡早使用，小劑量”或“不用”劑量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小時內(nèi)滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小時劑量不超過100mg。試管法凝血時間控制在15分鐘左右。2.抗纖溶：Pamba200-400mg/天。治療3.補(bǔ)充凝血因子1）先輸新鮮冷凍血漿，再輸少漿血。2）血小板：采集72小時內(nèi)用掉。3）新鮮冷凍血漿的定義：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鮮血漿中提取。5）纖維蛋白原：2-5克治療6）新鮮血的使用：YES/NO？7）大量輸血注意枸櫞酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml治療七.防治腎衰：1.補(bǔ)充血容量。2.應(yīng)用甘露醇，擴(kuò)張腎小球前動脈，防腎衰，腦水腫。3.觀察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）應(yīng)用速尿。治療八.治療原則：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：PapavarineC：Cediland H：Hydrocortisone HE：Heparin B：Blood S：Sodiumbicarbonate治療九.產(chǎn)科處理：1.分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。2.在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。治療3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時切除子宮。4.分娩以后宮縮劑的應(yīng)用：有爭論，有人認(rèn)為會促使更多的羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑?？偨Y(jié)AFEisasuddenandunexpectedrarebutlifethreatiningcomplicationofpregnancy.IthasacomplexpathogenesisandseriousimplicationsforbothmotherandinfantAssociatedwithhighratesofmortalityandmorbidity.Diagnosisofexclusion.SuspectAFEwhenconfrontedwith