壓瘡護理

周燦壓瘡的定義壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱為壓力性潰瘍。壓瘡是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴重并發(fā)癥，可能導致患者疾病恢復的延期、嚴重感染甚至死亡。壓瘡的預防與護理一直是臨床護理的難題，受到普遍關注。

壓瘡的分期

可疑深部組織損傷期

I期壓瘡

II期壓瘡

III期壓瘡

IV壓瘡難以分期的壓瘡可疑深部組織損傷期皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紫紅色，或導致血的水皰與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、局部硬結、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷I期壓瘡

在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，可能有疼痛、硬結、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)II期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺層潰瘍也可表皮完整或已破潰的含血清的水皰III期壓瘡全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道IV期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭或肌腱IV期壓瘡此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此這些部位的IV期壓瘡較為表淺壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高發(fā)部位，愈合后的瘢痕組織抗張力強度只有正常的40%難以分期的壓瘡全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期壓瘡發(fā)生的原因外源性因素

—壓力

—剪切力

—摩擦力

—潮濕內源性因素

—感覺

—營養(yǎng)

—組織灌注狀態(tài)

—體重

—體溫

—年齡

—吸煙

—精神心理因素壓瘡的預防易患人群的評估1.神經系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人；3.肥胖者：加大了承受部位的壓力；4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護；5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力；6.疼痛病人：處于壓迫體位，活動減少；7.石膏固定病人：翻身活動受限8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激9.發(fā)熱病人：排汗過多；10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少選擇舒適的體位提倡側臥30°與90°側臥位相比，使用枕頭支撐的患者側臥30°體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關閉壓，降低了壓瘡的風險減輕壓力

定時翻身：2小時/次長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應縮短至1小時長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無力，可先向一側傾斜上身，讓對側臀部離開椅面，再向另一側傾斜氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對預防壓瘡有積極作用抬高床頭不超過30°，以避免剪切力和骶尾部受壓減少摩擦力

水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力給予營養(yǎng)支持蛋白質攝取不足與壓瘡形成危險增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時通過腸內、外途徑相結合補充營養(yǎng)給予心理支持和健康指導給患者做耐心、細致的心理輔導，爭取家庭及社會的支持，可使患者應激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講解壓瘡的護理知識，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動為主動，積極參與自我護理壓瘡的預防水膠體：改善血運，減輕摩擦力和剪切力泡沫：減壓，防潮，可以在邊上開口，查看傷口，不建議打開翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減小對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！I期壓瘡整體減壓局部保護定時變換體位選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料II期壓瘡

保護皮膚，避免感染繼續(xù)加強I期措施，對未破的小水皰可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料大水皰可先劃開切口，充分引流后，覆蓋水膠體敷料，并開壓IIIIV期壓瘡壓瘡的預防措施傷口整體全面評估根據(jù)傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣